В зависимости от объема удаляемой легочной ткани распространенные хирургические процедуры можно разделить на клиновидную резекцию, сегментарную резекцию легкого, лобэктомию, комбинированную лобэктомию, лобэктомию бронхиального рукава и тотальную пневмонэктомию. В зависимости от хирургического подхода их можно разделить на традиционный заднебоковой разрез, небольшой разрез без рассечения мышцы и телевизионную торакоскопическую хирургию (VATS). Лобэктомия является стандартной процедурой лечения первичного немелкоклеточного рака легкого. Во время операции последовательно удаляются легочные вены, легочные артерии и, наконец, бронхи. Если опухоль проникает в межлобулярную щель или образование проникает в правый средний бронх, более подходящим вариантом является двойная лобэктомия или лобэктомия + клиновидная резекция инвазированного легкого. Тотальная пневмонэктомия может потребоваться для полной резекции опухоли при наличии следующих условий: (i) проксимальное вовлечение главной легочной артерии; (ii) большая центральная масса, охватывающая все ипсилатеральные доли; (iii) инвазия легочной артерии в пределах долевой щели опухолью и увеличенными лимфатическими узлами; (iv) вовлечение места слияния верхней и нижней легочных вен; (v) обширная инвазия бронхиального разделительного гребня, затрудняющая бронхопластику. Общая смертность при тотальной пневмонэктомии составляет приблизительно 6-8%. Влияние тотальной пневмонэктомии на функцию легких значительно. Бронхиальная рукавная лобэктомия, бронхопульмональная двойная рукавная лобэктомия и лобэктомия с легочной артериопластикой могут позволить некоторым пациентам избежать тотальной пневмонэктомии и обеспечить полную резекцию опухоли. Бронхиальная рукавная лобэктомия может быть рассмотрена при выполнении следующих условий: (1) опухоль расположена у отверстия доли; (2) расстояние опухоли от выпуклости удовлетворяет потребности в анастомозе; (3) можно одновременно удалить хиларные и медиастинальные метастатические лимфатические узлы; (4) требуется легочная артериопластика, если опухоль вовлекает легочный ствол. Смертность при лобэктомии бронхиального рукава составляет около 2,5-6%, что ниже, чем при тотальной пневмонэктомии. Лобэктомия бронхиального рукава воплощает принцип хирургического лечения рака легкого, который заключается в «удалении максимального количества больной легочной ткани и сохранении максимального количества здоровой легочной ткани». Предпочтение некоторых торакальных хирургов тотальной пневмонэктомии связано с сомнениями в способности бронхиальной рукавной лобэктомии вылечить опухоль. Многочисленные клинические исследования показали, что лобэктомия бронхиального рукава имеет превосходные или приблизительно равные результаты долгосрочного наблюдения и более высокое качество жизни, чем тотальная пневмонэктомия. Выбор лобэктомии бронхиальной манжеты или тотальной пневмонэктомии во многом зависит от хирургической техники и концепции операции. Для пациентов, которые с большей вероятностью перенесут тотальную пневмонэктомию, предоперационная неоадъювантная химиотерапия целесообразна и может позволить некоторым пациентам, которым в противном случае потребовалась бы тотальная пневмонэктомия, выполнить требования к радикальному лечению опухоли только с помощью лобэктомии бронхиальной манжеты. Бронхиальная рукавная лобэктомия чаще всего используется для резекции центрального рака легкого в верхней доле правого легкого. Интраоперационно культя бронха должна регулярно подвергаться криопатологическому исследованию для оценки соответствия критериям полной резекции. У пациентов, получающих предоперационную неоадъювантную химиорадиотерапию, следует предупредить риск возникновения анастомотической фистулы из-за плохого местного кровоснабжения. После наложения анастомоза следует регулярно проводить укрепление анастомоза. Самостоятельные ткани, которые могут быть использованы для укрепления анастомоза, включают экстраперикардиальную жировую ткань, муральную плевру и большую сальниковую ткань. Учитывая техническую сложность рукавной лобэктомии бронхов, рекомендуется, чтобы ее выполнял опытный хирург. У пациентов с плохой функцией легких или преклонным возрастом может быть рассмотрена возможность ограниченной резекции, такой как сегментарная резекция легкого или клиновидная резекция. Из-за высокой частоты местных рецидивов после клиновидной резекции, сегментарная резекция легкого рекомендуется в качестве первого выбора для ограниченной резекции, которая больше соответствует требованиям анатомической резекции. Анатомическими участками, на которых возможна сегментарная резекция легкого, являются язычный и внутренний сегменты левой верхней доли легкого и дорсальные сегменты обеих нижних долей. Сегментарная резекция легкого требует тщательного знания анатомии бронхов и артериовенозных сосудов. Поскольку четкой анатомической границы между сегментами легкого нет, после рассечения вен и артерий сегмента легкого необходимо перекрыть сегментарные бронхи сегмента легкого, подлежащего резекции, а оставшаяся нерасширенная ткань легкого является сегментом легкого, подлежащим резекции. Для ограниченной резекции торакоскопическая хирургия с телеассистированием (VATS) привлекает все большее внимание торакальных хирургов с точки зрения хирургического доступа. Исследования показали, что торакоскопическая хирургия с использованием телевизионного ассистирования имеет более низкую частоту острой и хронической боли в груди и более короткое пребывание в больнице по сравнению с традиционными заднебоковыми разрезами. Торакоскопическая лобэктомия с иссечением средостенных лимфатических узлов при немелкоклеточном раке легкого I стадии имеет 5-летнюю выживаемость и частоту местных рецидивов, аналогичную традиционной операции на открытом сердце. Учитывая более быстрое послеоперационное восстановление и меньшее количество осложнений, торакоскопическая лобэктомия может быть выбором при немелкоклеточном раке легкого I стадии без анатомических или хирургических противопоказаний.