1.Знаете ли вы о раке мочевого пузыря? Рак мочевого пузыря — это распространенная злокачественная опухоль мочевыделительной системы, по уровню заболеваемости занимающая первое место среди злокачественных опухолей мочевыделительной системы. В Китае по уровню заболеваемости раком мочевого пузыря мужчины занимают восьмое место среди системных опухолей, а женщины — двенадцатое. Рак мочевого пузыря может возникнуть в любом возрасте, в том числе и у детей, но основной возраст заболеваемости — после среднего, и с возрастом уровень заболеваемости увеличивается, причем пожилые люди чаще страдают от рака мочевого пузыря, чем молодые. Рак мочевого пузыря — это злокачественное перерождение клеток мочевого пузыря. Большинство случаев рака мочевого пузыря относится к типу мигрирующих эпителиальных клеток, на долю которых приходится 90-95% рака мочевого пузыря. Чаще всего он встречается в стенке и задней стенке мочевого пузыря, затем в дельтовидной области и шейке, причем развивается одновременно в нескольких местах. Поверхность большинства полостных органов тела состоит из эпителиальных клеток, например, желудка, кишечника, желчного и мочевого пузыря. Клетки на поверхности мочевого пузыря называются мигрирующими эпителиальными клетками. Рак мочевого пузыря может сопровождаться последовательно или одновременно опухолями почечной лоханки, мочеточника и уретры. 2.Природное течение рака мочевого пузыря Большинство больных раком мочевого пузыря на момент постановки диагноза имеют хорошо или умеренно дифференцированный немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, а около 10% из них со временем перерастают в мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря или метастатический рак мочевого пузыря. Размер, количество, стадия и градация рака мочевого пузыря тесно связаны с его прогрессированием, особенно стадия и градация, причем опухоли с низкой стадией и низкой градацией имеют более низкий риск прогрессирования заболевания, чем опухоли с высокой стадией и высокой градацией. В целом риск развития мышечной инфильтрации значительно выше при раке мочевого пузыря стадии Т1, чем при стадии Та. Исследования показали, что риск прогрессирования при раке мочевого пузыря G1 (6%) составляет лишь 1/5 от риска прогрессирования при раке мочевого пузыря G3 (30%). Группа, наблюдавшаяся до 20 лет, обнаружила, что риск прогрессирования заболевания выше при раке мочевого пузыря G3, на 14% при раке мочевого пузыря TaG1 и до 45% при T1G3, но риск рецидива одинаков — около 50%. 3. Какие пациенты подвержены риску развития рака мочевого пузыря? Двумя основными факторами риска развития рака мочевого пузыря являются курение и длительное воздействие промышленных химикатов. Среди них курение является самым большим фактором риска развития рака мочевого пузыря. На долю рака мочевого пузыря, вызванного курением, приходится 25-65% всех случаев рака мочевого пузыря, а вероятность развития рака мочевого пузыря у курящих пациентов в четыре раза выше, чем у некурящих. Риск развития рака мочевого пузыря возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет, продолжительности курения и степени затяжки как у мужчин, так и у женщин, однако отказ от курения снижает этот риск. Воздействие горючих веществ является наиболее распространенным промышленным фактором риска развития рака мочевого пузыря и обычно связано с окрашиванием древесины и химическими веществами. Таким образом, вероятность развития рака мочевого пузыря выше у курильщиков со стажем, а также у тех, кто занят в текстильной промышленности, производстве топлива, резиновых химикатов, фармацевтических препаратов и пестицидов, в производстве красок, кожи, алюминия и стали, а также у тех, кто регулярно окрашивает волосы. Кроме того, распространенными факторами предрасположенности к раку мочевого пузыря являются его собственные заболевания или хроническое раздражение, например, длительное использование катетера, заражение шистосомозом, хроническая инфекция, облучение органов малого таза, камни в мочевом пузыре и т.д. 4. Является ли рак мочевого пузыря наследственным или заразным? Не существует убедительных доказательств того, что рак мочевого пузыря может передаваться по наследству от родителей к детям. Члены семьи легко подвергаются воздействию сходных факторов риска. В некоторых случаях рак мочевого пузыря развивается одновременно у нескольких человек в одной семье, но могут быть и различные факторы риска среди членов семьи, например курение или влияние окружающей среды. Однако несомненно то, что у большинства людей, заболевших раком мочевого пузыря, нет четкого семейного анамнеза рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря не является заразным заболеванием, поэтому он не может передаваться вашим родственникам или друзьям. Однако, как уже отмечалось выше, члены семей больных раком мочевого пузыря подвержены воздействию сходных факторов риска, таких как курение, химические вещества окружающей среды и другие вредные вещества. Поэтому риск развития рака мочевого пузыря у них может быть выше обычного. 5. Каковы первые симптомы рака мочевого пузыря? Внезапная безболезненная гематурия, видимая невооруженным глазом на всем протяжении, является наиболее частым первым симптомом рака мочевого пузыря. Гематурия носит периодический характер и часто внезапно исчезает, что не воспринимается пациентами всерьез без дополнительного обследования, и это становится важной причиной того, что рак мочевого пузыря не диагностируется на ранних стадиях. Поэтому мужчины среднего и пожилого возраста, имеющие высокие факторы риска развития рака мочевого пузыря, при появлении безболезненной гематурии должны насторожиться и предположить рак мочевого пузыря. Пациенты с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей также должны быть исключены из вероятности наличия опухоли. 6. Каковы основные методы диагностики рака мочевого пузыря? Диагностика рака мочевого пузыря не представляет сложности. При любой неочевидной безболевой гематурии в возрасте старше 40 лет следует думать о возможности опухоли мочевых путей, среди которых рак мочевого пузыря является наиболее распространенным. Пациентам необходимо провести дополнительные исследования, включая эксфолиативную цитологию мочи, импактографию, цистоскопию, биопсию опухолевой ткани и т.д. Среди них цистоскопия является наиболее надежным методом диагностики рака мочевого пузыря. Цистоскопия и патологическая биопсия или диагностический трансуретральный электролиз должны проводиться всем пациентам с раком мочевого пузыря. В настоящее время в качестве основного метода диагностики чаще рекомендуется диагностический трансуретральный электролиз, который является безопасным, надежным и точным в патологическом стадировании и классификации опухоли. 7. я слышал, что цистоскопия очень сложна и болезненна, можно ли ее не делать? Если врач подозревает наличие оккупации мочевого пузыря, цистоскопия должна быть выполнена, поскольку это наиболее четкий и интуитивно понятный способ выявления патологии в мочевом пузыре, который не может быть заменен никакими другими методами обследования. По результатам цистоскопии врач должен судить о необходимости хирургического лечения пациента, о том, какая операция необходима и можно ли сохранить мочевой пузырь, что очень важно для пациента и влияет на качество его жизни после операции. Кроме того, после хирургического лечения с сохранением мочевого пузыря при раке мочевого пузыря ранних стадий необходимо регулярно проводить цистоскопию для уточнения наличия рецидива опухоли. Поэтому цистоскопия является обязательным исследованием в диагностике и наблюдении за больными раком мочевого пузыря. Цистоскопия вызывает легкий дискомфорт, особенно если пациент сильно нервничает. Врачи заранее используют анестетики перед операцией. Если пациент расслабляется и сотрудничает с врачом, то практически все пациенты могут успешно пройти обследование. 8.Какова стадия и прогноз рака мочевого пузыря? Рак мочевого пузыря можно разделить на немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря и мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря. Около 75% пациентов с раком мочевого пузыря на момент постановки диагноза находятся в хорошо или умеренно дифференцированном немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, а около 25% пациентов имеют мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря или метастатический рак мочевого пузыря. Размер, количество, стадия и класс рака мочевого пузыря тесно связаны с его патогенезом, особенно со стадией и классом. Риск прогрессирования заболевания при опухолях низкой стадии и высокой степени тяжести ниже, чем при опухолях высокой стадии и высокой степени тяжести. 9. Какова классификация риска развития немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря? НМИБК низкого риска: первичный, солитарный, TaGl (уроэпителиальная карцинома низкой степени), диаметр <3 см, без CIS. (Примечание: для признания немышечного инвазивного рака мочевого пузыря низким риском необходимо наличие обоих вышеперечисленных условий) НМИБК среднего риска: все НМИБК, не входящие в классификации низкого и высокого риска НМИБК высокого риска: любая из следующих опухолей: ① опухоль стадии T1 ② G3 (или уроэпителиальная карцинома высокой степени ) ③ CIS ④ Одновременное выполнение: множественная, рецидивирующая и TaGIG2 (или низкосортная уроэпителиальная карцинома) диаметром >3 см У пациентов из группы низкого риска частота рецидивов в 1 год составляет 15%, а в 5 лет — 30%; у пациентов из группы промежуточного риска частота рецидивов в 1 год составляет 38%, а в 5 лет — 62%; у пациентов из группы высокого риска частота рецидивов в 1 год составляет 61%, а в 5 лет — 78%. Кажется, что частота рецидивов опухоли мочевого пузыря после цистэктомии все еще очень высока, но не стоит беспокоиться, эти данные являются средним значением, в некоторых профессиональных диагностических и лечебных центрах благодаря суперхирургическому вмешательству и активному последующему лечению частота рецидивов значительно ниже этого среднего значения, а большинство пациентов с рецидивами могут быть вылечены с помощью малоинвазивных операций, если они соблюдают требования врача о своевременном обследовании. 10.Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря lТУР-БТ является основным методом лечения немышечно-инвазивного уроэпителиального рака мочевого пузыря. l При немышечно-инвазивном уроэпителиальном раке мочевого пузыря низкого риска после операции может быть проведена только одноагентная немедленная перфузионная химиотерапия мочевого пузыря. l При немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря средней и высокой степени риска послеоперационная одноагентная немедленная перфузионная химиотерапия мочевого пузыря должна сопровождаться последующими химиотерапевтическими препаратами или поддерживающей перфузионной терапией БЦЖ. l При немышечно-инвазивной уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря высокого риска предпочтительна перфузионная терапия мочевого пузыря БЦЖ (поддерживаемая в течение не менее 1 года). l При немышечно-инвазивном уроэпителиальном раке мочевого пузыря, неэффективном при перфузионном лечении (например, прогрессирование опухоли, множественные рецидивы опухоли, опухоли Tis и T1G3, неэффективные при ТУР-БТ и перфузионном лечении мочевого пузыря, и т.д.), рекомендуется радикальная цистэктомия. 11. Почему некоторым больным раком мочевого пузыря необходимо выполнять вторичную цистэктомию? Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРМП) преследует две цели: удаление всей опухоли, видимой невооруженным глазом, и забор ткани для патоморфологической оценки и стадирования. В последние 10 лет в стране и за рубежом постепенно выдвигается концепция вторичной цистэктомии, т.е. повторного выполнения цистэктомии в течение 2-6 недель после первичной цистэктомии. Основные причины: ① Остаточная положительная частота опухоли мочевого пузыря после первой электрохирургии очень высока, даже в крупных онкологических центрах, таких как США и Европа, эти данные достигают 30-52%, поэтому необходимо проводить повторную ТУР для удаления остаточной опухолевой ткани. (ii) Сравнительный анализ патологических образцов после вторичной ТУР и после первой операции показал, что у 10-20% пациентов патологическое стадирование после вторичной ТУР было выше, чем при первичной операции, особенно у тех пациентов, у которых при первичной ТУР не был иссечен миксоидный слой или в образцах не было видно миксоидного слоя. Неточное стадирование также влияет на выбор последующих вариантов лечения и прогностическую оценку состояния пациента. Почему так высока частота позитивности опухоли, выявляемой при повторном иссечении в короткие сроки (4-6 недель) после электрохирургического вмешательства? Это может быть связано с такими факторами: 1) биологическими особенностями рака мочевого пузыря, который является мультицентричным и мультифокальным: легко пропустить скрытые ранние опухоли; опухоли высокой степени злокачественности, легко имплантируемые и внутрисосудисто метастазирующие и т.д.; 2) конечно, решающее значение имеет и качество первичной процедуры электродиссекции: если при первичной электродиссекции не была рассечена muscularis propria или muscularis propria не видна в образце, то частота обнаружения позитивных опухолей при реэлектродезе значительно возрастает. Поэтому при 1) неадекватной первичной ТУРБТ; 2) отсутствии ткани мышечного слоя в образце для первичной электрорезекции, кроме опухолей TaGl (низкой степени) и простой карциномы in situ; 3) опухолях стадии T1; 4) опухолях G3 (высокой степени), кроме простой карциномы in situ. Вторичную электрохирургическую операцию рекомендуется выполнять в течение 2-6 недель после операции для точного стадирования, уменьшения послеоперационных рецидивов опухоли и лучшего контроля над опухолями мочевого пузыря. В настоящее время вторичная электрохирургическая резекция единодушно рекомендована в отечественных и международных руководствах по диагностике и лечению рака мочевого пузыря и стала стандартным методом лечения. 12.Как отразить степень злокачественности рака мочевого пузыря? В 1973 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала опухолевые клетки мочевого пузыря на папилломы в зависимости от степени дифференцировки; уроэпителиальная карцинома 1 класса — хорошо дифференцированная и менее злокачественная; уроэпителиальная карцинома 11 класса — умеренно дифференцированная и умеренно злокачественная; уроэпителиальная карцинома 111 класса — плохо дифференцированная и более злокачественная. Для более точного отражения склонности опухоли к риску в 2004 году ВОЗ классифицировала уроэпителиальные опухоли мочевого пузыря и другие уротелиальные опухоли на папиллярные опухоли, уроэпителиальные опухоли с низкой склонностью к озлокачествлению в сосочке, папиллярные уроэпителиальные карциномы низкой степени (с более низкой степенью озлокачествления) и папиллярные уроэпителиальные карциномы высокой степени (с более высокой степенью озлокачествления). 13. Как определить, является ли рак мочевого пузыря ранним или распространенным? В основном это зависит от глубины инфильтрации и метастазирования опухоли, а глубина инфильтрации является основой для клинического (Т) и патоморфологического (П) стадирования опухоли. В зависимости от глубины инфильтрации рака в мышечную стенку мочевого пузыря (за исключением папилломы) он подразделяется на: Tis карциному in situ; Ta папиллярную карциному без инфильтрации; T1 инфильтрацию слизистой оболочки; T2 инфильтрацию мышечного слоя, которая подразделяется на T2a инфильтрацию поверхностного мышечного слоя (1/2 внутри мышечного слоя), T2b инфильтрацию глубокого мышечного слоя (1/2 вне мышечного слоя); T3 инфильтрацию периферических жировых тканей мочевого пузыря, которая подразделяется на T3a микроскопическую T3a микроскопическая инфильтрация околопузырной ткани; T3b микроскопическая инфильтрация околопузырной ткани; T4 инфильтрация предстательной железы, матки, влагалища и стенок таза и других прилежащих органов. В клинической практике принято относить опухоли стадий Tis, Ta и T1 к поверхностному раку мочевого пузыря, как правило, относящемуся к опухолям ранних стадий. Распространение опухоли происходит преимущественно в стенку мочевого пузыря до вовлечения внепузырных тканей и соседних органов. Лимфатическое метастазирование является наиболее важным путем метастазирования, главным образом в тазовые лимфатические узлы, такие как закрытое отверстие, эндоскелетные, экзоскелетные и общие скелетные группы лимфатических узлов. Около 50% лимфатических сосудов, инфильтрирующих поверхностный мышечный слой, содержат раковые клетки, почти все лимфатические сосуды, инфильтрирующие глубокий мышечный слой, содержат раковые клетки, а большинство лимфатических сосудов, инфильтрирующих периферию мочевого пузыря, уже метастазировали в отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование происходит в основном на поздних стадиях, преимущественно в печень, легкие, кости и кожу. К инфильтрации и метастазированию склонны опухоли с плохо дифференцированными опухолевыми клетками. Послеоперационное адъювантное лечение Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря после ТУРБТ характеризуется высокой частотой послеоперационных рецидивов, а у небольшой части пациентов даже прогрессирует до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Только операция ТУРБТ по поводу карциномы in situ не решает проблему высокой частоты послеоперационных рецидивов и прогрессирования заболевания. Поэтому всем пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря рекомендуется послеоперационная адъювантная перфузионная терапия мочевого пузыря, включающая перфузионную химиотерапию и перфузионную иммунотерапию мочевого пузыря. l Для перфузии мочевого пузыря могут использоваться следующие препараты: пироксикам, эпирубицин, доксорубицин, гидроксикамптотецин, митомицин, гемцитабин, а также химиотерапия перфузии мочевого пузыря. l Обычно используемые препараты для иммунотерапии: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), также можно использовать интерферон, гемоцианин Keyhole Worm Chi и др. При наблюдении за немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря золотым стандартом остается цистоскопия, а биопсия и патологическое исследование должны проводиться при обнаружении каких-либо отклонений в ходе обследования. Ультрасонография, эксфолиативная цитология мочи, ИВЛ и другие исследования также имеют определенную ценность, но они не могут полностью заменить статус и роль цистоскопии. Всем пациентам с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря рекомендуется проводить первую цистоскопию через 3 месяца после операции, однако при неполной хирургической резекции и быстром развитии опухоли ее можно соответствующим образом расширить, а последующее наблюдение определяется в зависимости от степени риска рецидива и прогрессирования рака мочевого пузыря. Пациентам с высоким риском рекомендуется проходить цистоскопию каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 месяцев с третьего года и раз в год с пятого года и далее пожизненно; пациентам с низким риском рекомендуется проходить повторную цистоскопию через 1 год после операции, если первая цистоскопия отрицательная, и далее раз в год до пятого года; пациентам со средним риском программа наблюдения находится где-то посередине, что зависит от индивидуальных прогностических факторов и общего состояния пациентов. В случае рецидива во время наблюдения программа наблюдения после лечения возобновляется по вышеуказанной схеме. 16.9 Повседневная жизнь пациентов с раком мочевого пузыря ①. Отказаться от курения; ②. Избегать контакта с ароматическими аминами и не красить волосы; ③. Активно лечить хроническую инфекцию мочевыводящих путей Хроническая бактериальная инфекция и шистосома приводят к длительному воспалению мочевого пузыря, а повторное восстановление воспаления может вызвать развитие опухоли, поэтому больные раком мочевого пузыря должны активно лечить хронический цистит; ④. Пить меньше кофе; ⑤. Активно лечить мочевые камни; ⑥. Активно бороться с неспецифическим воспалением мочевого пузыря; ⑦. Не принимать анальгетики в течение длительного времени; ⑧. Не употреблять большое количество сахарина; ⑨. Пейте больше воды, не задерживайте мочу: «Пейте больше воды, не задерживайте мочу» — это классический совет урологов, да, «пейте больше воды, не задерживайте мочу» относится к профилактике практически всех урологических заболеваний. «Пить больше воды» позволяет увеличить объем мочи, разбавить вредные вещества в моче, «не задерживать мочу» вовремя опорожнить мочевой пузырь, уменьшить токсическое воздействие вредных веществ в моче на слизистую мочевого пузыря, снизить риск развития опухолей мочевого пузыря.