В мировом масштабе заболеваемость раком мочевого пузыря находится на девятом месте среди злокачественных опухолей: около 330 тыс. новых случаев и 130 тыс. ежегодных смертей. На долю мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря приходится около 30% случаев. В настоящее время золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная тотальная цистэктомия. С совершенствованием методов отведения мочи и нейропротекции радикальная цистотомия получила дальнейшее развитие, и в настоящее время общая 5-летняя выживаемость больных РМП, перенесших радикальную цистотомию, достигает 66%. 1.Что такое инвазивный рак мочевого пузыря Обычно под инвазивным раком мочевого пузыря понимают рак мочевого пузыря, глубина инфильтрации которого достигает мышечного слоя мочевого пузыря и выше. Согласно классификации AJCC 2002 г. по системе TNM, включающей опухоли мочевого пузыря стадии T2-T4, на него приходится около 20% всех опухолей мочевого пузыря, диагностированных впервые, и примерно 15%-20% первоначально диагностированных немышечных инвазивных раков мочевого пузыря прогрессируют до инвазивного рака мочевого пузыря. 2.Лечение инвазивного рака мочевого пузыря Прежде всего, перед операцией может быть проведена радикальная цистэктомия с иссечением лимфатических узлов и неоадъювантная системная химиотерапия, что позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить период выживания. Решение о необходимости выполнения тотальной уретротомии должно основываться на краевых характеристиках образца. Выбор способа отведения мочи должен быть полностью согласован с пациентами, они должны быть проинформированы о различных хирургических методах отведения мочи, их преимуществах и недостатках. Акцент должен быть сделан на сохранении функции почек и улучшении качества жизни пациента. Операция неопузыря in situ отличается более высоким качеством жизни и может быть рекомендована пациентам с показаниями в тех медицинских центрах, где она доступна. Подвздошная цистэктомия имеет относительно небольшое количество осложнений и является одним из предпочтительных методов отведения мочи. Кожная стома мочеточника показана пациентам пожилого возраста, при плохом общем состоянии, невозможности удаления опухолей и неспособности пользоваться кишечником. Операция по сохранению мочевого пузыря при особых обстоятельствах должна быть тщательно подобрана и дополнена лучевой и химиотерапией, а также тщательным наблюдением. 3.Почему при инвазивном раке мочевого пузыря следует полностью отрезать мочевой пузырь Инвазивный рак мочевого пузыря — смертельно опасное заболевание, и если лечение не будет своевременным или правильным, мало кто сможет выбраться из смертельной ловушки, подстроенной этим дьяволом. Если рак мочевого пузыря не вышел за пределы мочевого пузыря (т.е. ограничен мочевым пузырем), радикальная цистэктомия и операция по отведению мочи позволяют излечить большинство (70%-80%) пациентов. Если радикальное лечение не было проведено вовремя, а опухоль вышла за пределы мочевого пузыря или метастазировала в отдаленные места до радикальной цистэктомии, эффект операции будет очень слабым, и большинство пациентов после операции все равно умрут от рецидива или метастазов рака мочевого пузыря, особенно при раке мочевого пузыря с отдаленными метастазами, независимо от способа лечения, средняя продолжительность выживания составляет всего около 12 лет, и только менее 10% пациентов хорошо реагируют на лечение, и им может повезти прожить более 5 лет. 4. объем иссечения лимфатических узлов Около 25% пациентов к моменту выполнения цистэктомии уже имеют патологические метастазы в лимфатических узлах. В нескольких крупномасштабных исследованиях, посвященных радикальной цистэктомии, регулярно удалялось 7-14 лимфатических узлов, а 5-летняя выживаемость составила 57%-69% у пациентов с отрицательными лимфатическими узлами в органах и 25%-35% у пациентов с положительными лимфатическими узлами, инфильтрирующими экстравезикальную клетчатку. 5. Пациенты, перенесшие цистэктомию, как выбрать хорошего уролога ① Профессионал: выбирайте уролога, специализирующегося на онкологии, он обладает высоким профессионализмом, опыт диагностики и лечения также богаче. ② способности: выбирайте знающего и умелого врача, который сможет умело применить эти знания в процессе диагностики и лечения. Мастерство: радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря сложна и требует много времени, поэтому выбирайте врача, который часто выполняет эту операцию, ведь, как говорится, «практика делает совершенным». Сочувствие: Когда речь идет о раке, многие люди испытывают страх и боятся говорить о нем. Вам нужен врач, который поймет ваши страхи и опасения, который поможет принять решение о лечении и облегчит ваши переживания. Но то, как этот выбор будет сделан, иногда требует интуитивного суждения. 6. Для пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря — зачем сохранять мочевой пузырь Поскольку стандартным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является полное удаление мочевого пузыря и отведение мочи, почему мы все же должны рассматривать возможность сохранения мочевого пузыря? Мочевой пузырь — это орган, отвечающий за хранение и опорожнение мочи, и никакая другая ткань или орган человека не могут заменить его функцию. Независимо от способа отведения мочи (илеальный мочевой пузырь, мочевой пузырь in situ), оно будет сопровождаться определенными осложнениями (инфекция, задержка жидкости, задержка мочи, электролитные нарушения, нарушение кислотно-основного равновесия и т.д.). Независимо от того, какой метод отведения мочи используется, он будет сопровождаться снижением качества жизни (уход за стомой, регулярное мочеиспускание, анализы крови и т.д.), будет затронуто достоинство человека, так что, только потеряв способность к мочеиспусканию, он будет скучать по тем дням, когда мог нормально мочиться. ④ Независимо от применяемой методики, у подавляющего большинства пациентов после радикальной цистэктомии страдает половая функция. ⑤ Радикальная цистэктомия — это серьезная операция с более сложной техникой и большим количеством послеоперационных осложнений, которую могут перенести не все пациенты. Именно исходя из вышеизложенных неблагоприятных соображений, в последнее время на международном уровне появился метод сохранения мочевого пузыря при прогрессирующем раке мочевого пузыря. Пока не доказано, что какой-либо один подход позволяет достичь такой же эффективности в борьбе с опухолью, как радикальная тотальная цистэктомия. «Сэндвич» из системной химиотерапии, лучевой терапии тазовых органов с ТУРБТ до плазматической мембраны или частичной цистэктомии может быть лучшим вариантом лечения для достижения оптимального контроля над опухолью, однако конкретные планы лечения все еще изучаются. В настоящее время сохраняющая терапия больных инвазивным раком мочевого пузыря применима только к пациентам, которые физически не могут перенести радикальную операцию или добровольно участвуют в хорошо обоснованном клиническом исследовании, а также к тем, кто не желает подвергаться радикальной цистэктомии после получения полной информации о своем состоянии. 7. Неоадъювантная химиотерапия Неоадъювантная химиотерапия применяется в основном при хирургически излечимых опухолях T2-4a и направлена на лечение микрометастатических поражений, уже имеющихся на момент постановки диагноза. Это особенно важно для пациентов с мышечно-инвазивными опухолями мочевого пузыря, поскольку половина всех пациентов с мышечно-инвазивными опухолями мочевого пузыря имеют уже существующие оккультные микрометастазы. Преимуществами являются лучшая оценка реакции опухоли на химиотерапию, хорошая переносимость и снижение предоперационной опухолевой нагрузки. Недостатки: неоадъювантная химиотерапия может отсрочить сроки хирургического лечения, существует токсичность, связанная с химиотерапией, а также неоадъювантная химиотерапия основана на клиническом стадировании, которое может быть ошибочным. Улучшение выживаемости при использовании неоадъювантной химиотерапии остается спорным. Послеоперационная адъювантная химиотерапия Что касается послеоперационной адъювантной химиотерапии при раке мочевого пузыря, то из-за отсутствия крупномасштабных рандомизированных проспективных контролируемых клинических исследований и противоречивых выводов некоторых соответствующих клинических исследований нельзя утверждать, что адъювантная химиотерапия может отсрочить рецидив или продлить выживаемость на этом этапе. Обычно считается, что у больных раком мочевого пузыря с патологической стадией T2 и ниже и без метастазов в лимфатических узлах риск рецидива невелик и послеоперационная адъювантная химиотерапия не рекомендуется. Что касается пациентов с патологической стадией T3 и выше или метастазами в лимфатических узлах, то в связи с высоким риском рецидива подтверждено, что послеоперационная адъювантная химиотерапия для этой группы пациентов высокого риска может снизить смертность на 30%, поэтому если эта группа пациентов не получает неоадъювантную химиотерапию до операции, то обычно рекомендуется послеоперационная адъювантная химиотерапия, а уровень доказательности составляет 2B. 9. Системная химиотерапия при раке мочевого пузыря Опухоль мочевого пузыря является системным заболеванием, а операция — только местным методом лечения, поэтому системная химиотерапия необходима при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, а также у некоторых пациентов с высокой степенью тяжести. Системная химиотерапия является важным методом адъювантного лечения после операции по поводу рака мочевого пузыря, и даже некоторым пациентам приходится проводить системную химиотерапию перед радикальной операцией. Наиболее часто используемые клинические схемы включают: рак мочевого пузыря более чувствителен к цисплатинсодержащим схемам химиотерапии, общая эффективность которых составляет 40%-75%; метотрексат, винкристин, эпирубицин в сочетании с цисплатинсодержащими схемами. Побочные эффекты системной химиотерапии (1) Миелосупрессия Миелосупрессия — основной побочный эффект системной химиотерапии, который может включать анемию, снижение уровня лейкоцитов в крови и тромбоцитопению. (2) Желудочно-кишечные реакции Умеренные нарушения печеночных трансаминаз наблюдаются примерно у 2/3 пациентов, а тошнота и рвота — примерно у 1/3 пациентов. (3) Аллергические реакции Сыпь примерно у 25% пациентов и зуд у 10%. (4) Легкая протеинурия и гематурия 11. Как уменьшить побочные эффекты, вызванные системной химиотерапией (1) Во время химиотерапии необходимо тщательно контролировать показатели крови, функции печени и почек (2) При снижении уровня лейкоцитов и тромбоцитов можно назначить препараты, повышающие уровень лейкоцитов, и препараты, повышающие уровень тромбоцитов. (3) Во время химиотерапии необходимо проводить лечение, направленное на защиту печени и почек (4) Во время химиотерапии необходимо проводить лечение, направленное на защиту желудка и противорвотное лечение (5) Во время химиотерапии необходимо пить воду (6) Во время химиотерапии необходимо уделять внимание питанию. Одним словом, побочные эффекты химиотерапии неизбежны, но при активном сотрудничестве с врачом их можно эффективно уменьшить и сохранить лучшее качество жизни. Радиотерапия Радиотерапия рака мочевого пузыря в основном включает радикальную радиотерапию, предоперационную радиотерапию и послеоперационную радиотерапию. Пациенты, получающие радикальную радиотерапию, должны иметь достаточную емкость мочевого пузыря без стриктуры уретры и недержания мочи. Рандомизированных контролируемых клинических исследований, сравнивающих эффективность радикальной лучевой терапии и радикальной резекции, не существует. Самое крупное на сегодняшний день клиническое исследование предоперационной лучевой терапии показало, что патологическое низведение было выявлено у 40%-65% пациентов, контроль опухоли составил 10%-42%, 5-летняя общая выживаемость — 44%, а частота тазовых и отдаленных рецидивов — 16% и 43% соответственно. Основным недостатком послеоперационной лучевой терапии является позднее развитие тяжелых желудочно-кишечных осложнений у 20-40% больных. Послеоперационная лучевая терапия целесообразна для пациентов с высоким риском рецидива и может предотвратить развитие местных и отдаленных рецидивов. Иммунотерапия Прогресс в лечении рака мочевого пузыря в основном сосредоточен на иммунотерапии моноклональными антителами PD-1/PD-L1. Моноклональное антитело PD-L1 одобрено для второй линии лечения рака мочевого пузыря лучшей стадии, а моноклональное антитело PD-1, «засветившееся» при других видах опухолей, получило предварительные данные в клинических исследованиях уроэпителиального рака мочевого пузыря. Атезолизумаб, как первое моноклональное антитело PD-L1, одобренное для второй линии лечения распространенного рака мочевого пузыря, был назван прорывом в лечении распространенного рака мочевого пузыря за последние 30 лет, и, добившись прорыва в лечении второй линии, мы все возлагаем надежды на успех моноклональных антител PD-L1 в первой линии лечения. В исследовании, опубликованном в журнале Nature, ученые Лондонского университета королевы Марии добились значительного прорыва в лечении распространенного рака мочевого пузыря. 68 пациентов с распространенным раком мочевого пузыря получали в течение 12 недель иммунотерапевтический препарат MPDL3280A, разработанный компанией Roche, и опухоли уменьшились у 52% PD-L1-положительных пациентов. Последующее лечение выявило отсутствие признаков рака на рентгенологических снимках у 2 из них. 14.Каков порядок послеоперационного лечения рака мочевого пузыря (1) Пациенты с сохраненным мочевым пузырем должны проходить цистоскопию каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции, а для пациентов без рецидива в течение 2 лет этот срок должен быть изменен на каждые 6 месяцев. К другим дополнительным обследованиям относятся: эксфолиативная цитология мочи, внутривенная урография, обычный анализ мочи, УЗИ и КТ. (2) Повседневный уход и медицинское обслуживание пациентов, перенесших операцию илеального доступа: поскольку моча пациента вытекает из илеостомы в брюшной стенке, необходимо постоянно устанавливать мочеприемник. Мочеприемник состоит из двух частей: кармана и мешка для сбора мочи. Обычно карман заменяется раз в несколько дней, а мешок для сбора мочи — раз в 1-2 дня. Сестринский уход должен быть следующим: ① постоянный кожный свищ должен защищать кожу вокруг свища, ежедневная очистка и дезинфекция, наружная мазь с оксидом цинка и т.д.; ② обнаружив, что в моче есть слизь, можно пить больше воды и принимать перорально таблетки пищевой соды, чтобы ощелачивать мочу, разжижать слизь, чтобы облегчить плавное мочеиспускание; ③ через 2 года после операции, каждые 3 месяца комплексный обзор двух лет, через два года после обзора шести месяцев обзор четырех внимания к ретроградной инфекции мочевыделительной системы (iv) Обратить внимание на возникновение ретроградной инфекции мочевыводящих путей, при внезапном повышении температуры также необходимо своевременно обратиться в больницу; (v) При появлении кровянистых выделений из уретры следует обратить внимание на возможность остаточной или возникшей опухоли уретры и своевременно обратиться в больницу для оказания медицинской помощи. (3) Ежедневный уход и медицинское обслуживание пациентов с илеоцекальным заместительным мочевым пузырем in situ: поскольку моча по-прежнему выделяется из исходной пенильной уретры, для профилактики недержания мочи следует выполнять тренировки анальных мышц, направленные на тренировку мышц промежности и тазового дна, по 30 раз в группе и завершать 30 групп в день. Первоначально мочиться следует 1 раз в 2 часа, при мочеиспускании сидя, расслабить мышцы тазового дна, добавить давление на живот, при каждом мочеиспускании следить за тем, чтобы моча выходила, ночью будить будильником каждые 2 часа, вовремя мочиться. Через 3-6 месяцев постепенно увеличить интервал между мочеиспусканиями до 3-4 часов, перейти на мочеиспускание стоя, пить 2-3 литра воды в день, употреблять больше соли по мере необходимости. В течение 6 месяцев после операции необходимо каждые 1~2 недели проверять функцию печени и почек, а также уровень электролитов для предотвращения нарушения электролитного баланса. В течение 2 лет после операции необходимо проводить комплексное обследование каждые 3 месяца.