Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС), также известная как врожденный вывих бедра, является наиболее распространенным ортопедическим заболеванием тазобедренного сустава у детей, распространенность которого составляет около 1 случая на 1000, примерно в шесть раз больше, чем у девочек, в два раза больше, чем у мальчиков, с левой стороны, и примерно в 35% случаев двусторонняя. Название «врожденный вывих бедра» более показательно для всего спектра деформаций при этом заболевании.
I. Этиология.
Вызвано множеством факторов. Факторами риска развития заболевания являются: девочки, первородящие, многоплодные; роды в семье; неправильное положение, например, ягодичное предлежание, малое количество околоплодных вод; наличие подошвенной инверсии стопы или миотонической плагиоцефалии; неправильное пеленание — заворачивание свечей.
II. Клиническая картина.
В зависимости от возраста ребенка, степени вывиха, одностороннего или двустороннего начала, клинические проявления могут быть различными, в основном следующими.
1. у детей с односторонним вывихом на ранней стадии могут быть асимметричные линии бедра и ляжки, но специфичность невелика. Одна сторона тазобедренного сустава втянута внутрь. Промежность становится шире у детей с двусторонним вывихом.
Дети с односторонним вывихом имеют неравные нижние конечности. Дети с двусторонним вывихом бедра в фазе ходьбы имеют хромающую походку и утиную походку.
Двусторонняя асимметрия рисунка бедра; положительный тест на левую абдукцию; положительный знак Allis.
III. Экзамен.
1. физическое обследование.
Признак Ортолани — это абдукция тазобедренного сустава, поднятие большого трохантера и вправление головки бедренной кости обратно в вертлужную впадину, что вызывает звук хлопка и ощущение вправления. Положительный знак Ортолани подтверждает диагноз вывиха бедра, в то время как положительный знак Барлоу указывает только на нестабильность бедра. На поздних стадиях наблюдается ограничение абдукции бедра и неравная длина конечности.
2. Ультрасонография.
Существуют различные методы ультрасонографии, наиболее широко используемым является метод Графа. Метод Графа осуществляется путем измерения углов альфа и бета, которые представляют собой угол костной вертлужной впадины и угол хрящевой части соответственно. В зависимости от показателей, бедро делится на четыре типа и несколько подтипов. Ультрасонография в основном используется у младенцев в возрасте до 6 месяцев.
(1) Преимущества
(1) Высокая специфичность и чувствительность, обе более 90%, с небольшим количеством ложноотрицательных результатов.
(ii) Возможна диагностика вывиха, подвывиха и дисплазии вертлужной впадины.
(iii) Возможно динамическое наблюдение за лечением DDH.
(iv) Отсутствие радиологического ущерба.
(2) Недостатки Большой разброс результатов и высокие требования к эксперту.
Ультрасонография.
3. рентгеновское исследование.
Больше подходит для детей старше 6 месяцев, рентгеновское исследование не рекомендуется для детей младше 3 месяцев. Рентгенографические данные у детей с DDH включают увеличенный вертлужный индекс, прерывание линии Шентона и нормальный центр окостенения головки бедренной кости, который не расположен во внутреннем нижнем квадранте квадрата, образованного линиями Хильгенрейнера и Перкинса. Ацетабулярный индекс уменьшается с возрастом и должен быть в пределах 24° в возрасте 2 лет. У детей младше 8 лет вертлужный индекс является надежным показателем развития вертлужной впадины. Когда ребенок старше 5 лет, измерение угла СЕ имеет большое значение, а у взрослых пациентов это один из самых полезных показателей. Острый вертлужный угол также является полезным показателем дисплазии вертлужной впадины, когда Y-образный хрящ закрыт.
4. магнитно-резонансная томография (МРТ).
Используется для демонстрации соответствия между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной после закрытого или чрезкожного вправления, как для хряща, так и для гленоидной лабрумы, недостатком является высокая стоимость и необходимость седации ребенка.
5. электронная компьютерная томография (КТ).
3D-реконструкция КТ более ценна для детей старшего возраста, а поперечное сканирование КТ полезно для наблюдения за вправлением тазобедренного сустава.
IV. Диагностика.
1, Ранняя диагностика.
На основании физического обследования и ультразвукового исследования при положительном знаке Ортолани можно диагностировать вывих бедра, а для подтверждения диагноза дисплазии вертлужной впадины требуется ультразвуковое исследование.
2. Поздняя диагностика.
Для пациентов с ограниченной абдукцией бедра, неравномерным положением нижних конечностей, хромотой и утиной походкой, ортопантомограмма тазобедренного сустава может подтвердить диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Его необходимо дифференцировать от множественных контрактур суставов, церебрального паралича, вывиха бедра в сочетании с множественными синдромами и вывиха бедра в сочетании с септическим остеоартритом тазобедренного сустава.
Множественные контрактуры суставов, церебральный паралич и множественные синдромы в сочетании с вывихом бедра легче дифференцировать, поскольку они имеют некоторые характеристики своих основных причин. В случае вывиха бедра в сочетании с септическим остеоартритом тазобедренного сустава необходимо собрать анамнез высокой температуры и нарушения подвижности бедра, а на рентгеновских снимках могут быть признаки разрушения головки бедренной кости и вертлужной впадины.
В. Лечение.
Цель лечения DDH — добиться концентрической репозиции тазобедренного сустава, что является единственным способом обеспечить хорошие условия для развития головки бедра и вертлужной впадины, а также предотвратить ишемический некроз головки бедра. Лечение зависит от возраста ребенка и тяжести поражения. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. И наоборот, по мере увеличения возраста и сложности лечения возрастает риск осложнений, таких как ишемический некроз головки бедренной кости, и в будущем у ребенка могут развиться дегенеративные изменения тазобедренного сустава и остеоартрит.
Варианты лечения, в зависимости от возраста, следующие.
1. новорожденные и дети в возрасте до 6 месяцев.
Диагноз лучше всего ставить в неонатальном периоде, а лечение назначается сразу же после обнаружения заболевания. Наиболее часто используется повязка Павлика, которая имеет 95% процент восстановления для бедер с положительным знаком Ортолани, она подходит для детей с DDH в возрасте до 6 месяцев и имеет процент неудач >50% для детей старше 6 месяцев. Повязку Павлика следует рассматривать еженедельно в течение первых 3 недель лечения и проводить УЗИ, а если бедро вправлено и стабильно, то период рассмотрения следует продлить до нормального УЗИ. Осложнения повязки Павлика включают вывих тазобедренного сустава вниз, паралич бедренного нерва и нервов плечевого сплетения, ишемический некроз головки бедренной кости и др.
2. дети в возрасте от 6 месяцев до 18 месяцев.
У детей этой возрастной группы подвывих или вывих бедра следует лечить путем закрытого вправления или чрезкожного вправления, что является предпочтительным методом лечения, а при дисплазии вертлужной впадины можно использовать брейсовое лечение. Закрытое эндопротезирование должно проводиться под базовой анестезией. Если интраоперационная артрография показывает, что эндопротезирование удовлетворительное и стабильное, необходимо обеспечить гипсовую фиксацию, требующую сгибания бедра на 100-110° и отведения не более чем на 60°. Репозиция с гипсовой фиксацией человека; рентгеноскопия в операционной после гипсовой фиксации для понимания репозиции тазобедренного сустава. Перед выпиской просмотрите ортопантомограмму бедра, а при необходимости КТ или МРТ, чтобы понять ситуацию с репозицией. Часть обследования после выписки может быть проведена с помощью ультразвука, чтобы сократить количество рентгеновских снимков. Обычно бедро фиксируется гипсом примерно на 3 месяца, а затем на 3 месяца заменяется скобой. Потенциал развития вертлужной впадины после закрытой или чрезкожной шлифовки велик и может сохраняться в течение 4-8 лет после шлифовки. Большинству детей с DDH не требуется повторная операция на вертлужной впадине или бедренной кости.
3. дети в возрасте от 18 месяцев до 8 лет.
Дети с DDH старше 18 месяцев имеют низкий потенциал развития вертлужной впадины, и большинству из них необходимо провести остеотомию таза одновременно с эндопротезированием тазобедренного сустава. Дети с DDH в возрасте до 4 лет могут выбрать остеотомию таза Salter, Pemberton, Dega и другие, а для детей с высоким вывихом, высоким давлением в суставе после эндопротезирования, большим углом переднего наклона и углом наклона ножки шейки необходимо провести одновременное укорочение, де-ротацию и внутреннюю ротацию проксимального отдела бедренной кости. Остеотомия. Для детей старше 4 лет в сложных случаях, таких как повторное смещение после операции, может быть проведена тройная остеотомия таза. Выбор операции зависит от патологических изменений тазобедренного сустава и возраста ребенка.
4. дети старше 8 лет.
Для детей старше 8 лет, если вывих двусторонний, лечение не проводится. Односторонняя остеотомия таза по Пембертону, Дега и тройная остеотомия таза может быть выполнена до закрытия Y-хондрального канала, а остеотомия таза по Ганцу — при закрытии Y-хондрального канала. Остеотомия таза по Киари как вид паллиативной операции также может дать очень хорошие результаты лечения для некоторых детей.
VI. Прогноз.
Одной из наиболее распространенных проблем при лечении DDH является ишемический некроз головки бедренной кости, который может самостоятельно восстановиться в легких случаях, но в тяжелых случаях приводит к различной степени деформации головки бедренной кости. Это может повлиять на прогноз лечения DDH. Поэтому за детьми с DDH следует наблюдать в течение длительного времени, пока развитие скелета не остановится в подростковом возрасте, а любые проблемы, обнаруженные в процессе наблюдения, должны быть своевременно устранены, чтобы улучшить прогноз лечения DDH.
VII. Профилактика.
Метод пеленания детей в неонатальном периоде «свечной оберткой» является неправильным и может увеличить частоту возникновения DDH более чем в десять раз.
Универсальное пеленание и пеленание со свободными ножками может значительно снизить частоту возникновения DDH. Для тех, у кого есть другие факторы риска DDH, проведение физического осмотра и ультразвукового исследования в неонатальном периоде и раннее вмешательство при наличии каких-либо отклонений может максимально увеличить процент излечения и минимизировать процент инвалидности при DDH.
4 шага для правильного пеленания.
1. отогните верхний угол одеяла и положите ребенка поверх одеяла так, чтобы голова находилась над отогнутым углом.
2. Поднимите одну сторону одеяла к одному плечу ребенка и заверните тело под другую сторону.
3: Загните конец одеяла под ножки ребенка и сложите его по направлению к груди, оставив немного места под ножками, чтобы ножки и ступни ребенка могли двигаться.
4: Поднимите другую сторону одеяла и оберните его вокруг тела ребенка, прижимая конец под телом ребенка.