I. Стандартизированное лечение опоясывающего герпеса
1. определение черепицы
Опоясывающий герпес — это острая вирусная инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы, который находится в организме в латентном состоянии и характеризуется скоплениями опоясывающего герпеса вдоль одностороннего периферического нерва, часто сопровождающимися значительной невралгией.
2. основные места и пропорции опоясывающего герпеса
Основными местами локализации опоясывающего герпеса являются, в порядке распространенности, грудь (межреберный нерв): более 50%; шея (шейный нерв): 10-20%; череп (тройничный нерв): 10-20%; пояснично-крестцовая область (область пояснично-крестцового нерва): 2-8%; другие: <2%.
3. Эпидемиологические особенности опоясывающего герпеса
(1) Распространенность: Исследования, проведенные в Великобритании, Италии и Германии, показали, что распространенность опоясывающего герпеса у людей старше 50 лет превышает 14,2 на 1000 человек. В группах населения с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированные, онкологические пациенты и пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию) ежегодная заболеваемость опоясывающим герпесом составляет от 14,5 на 1000 до 53,6 на 1000.
(2) Частота рецидивов заболевания: Когда организм стимулируется каким-либо образом, что приводит к снижению сопротивляемости организма, латентный вирус активируется и путешествует по аксону сенсорного нерва, достигая кожи в области, иннервируемой этим нервом, для репликации и образования волдырей, в то время как воспаление и некроз происходят в пораженном нерве, вызывая невралгию, и более длительный иммунитет достигается после излечения заболевания, с очень низкой частотой рецидивов, обычно без рецидивов.
(3) Возраст и пол: возраст является наиболее важным фактором, влияющим на заболеваемость опоясывающим герпесом. Результаты исследований, проведенных в США, Великобритании и Франции, показали, что женщины более склонны к развитию опоясывающего лишая, механизм которого пока не ясен.
(4) Стресс: Стресс влияет на ряд нейроэндокринных функций в организме, что может нарушать клеточную иммунную функцию и может способствовать повышению риска развития опоясывающего лишая у людей.
(5) Семейная агрегация: тенденция семейной агрегации опоясывающего герпеса в США значительно выше, чем у других кожных заболеваний, но несколько ученых выступают против этого, и для доказательства этого необходимы дальнейшие исследования.
4. Клинические проявления опоясывающего герпеса до появления сыпи
Клинические проявления опоясывающего герпеса до появления сыпи, т.е. в продромальной фазе, включают.
(1) Легкое недомогание, низкая температура, отсутствие озноба и снижение аппетита.
(2) Ощущение жжения или невралгии в пораженных участках кожи в течение 1-3 дней.
5. Клинические проявления сыпи при опоясывающем герпесе
Клиническими проявлениями сыпи при опоясывающем герпесе являются гиперемия кожи и появление папул размером от кукурузы до сои в скоплениях, которые не сливаются. Поражения часто возникают на одной стороне тела, вдоль одной из зон периферических нервов, обычно не выходя за среднюю линию, но иногда немного превышая ее, вероятно, потому что некоторые волокна периферических нервов переходят на противоположную сторону. Невралгия является одной из особенностей заболевания и может предшествовать или сопровождать начало поражения, часто более интенсивное у пожилых пациентов, за которым следует быстрая трансформация в волдыри с осветленной жидкостью, окруженные красным ореолом, прозрачный герпес, превращающийся в пустулы примерно через 3 дня, частично лопающиеся, постепенно высыхающие и покрывающиеся корочкой, пока они не отпадут через 7-10 дней, оставляя после себя временное бледное покраснение или пигментацию.
6. Клинические проявления диссеминированного опоясывающего герпеса
Клиническими проявлениями диссеминированного опоясывающего герпеса является распространенная сыпь, похожая на ветряную оспу, которая распространяется по кровотоку и поражает такие органы, как легкие и мозг. Он может сочетаться с такими серьезными осложнениями, как пневмония и менингоэнцефалит, и имеет высокий уровень смертности, так что это опасное состояние при опоясывающем герпесе.
7. противовирусные препараты для лечения опоясывающего герпеса
Ацикловир, фамцикловир и фамцикловир в настоящее время являются противовирусными препаратами выбора для лечения опоясывающего герпеса.
8.Лекарства от невралгии опоясывающего герпеса
(1) Анальгетические препараты
(2) Нейротрофические препараты
(3) Глюкокортикоиды
(4) При наличии умеренной или тяжелой невралгии при опоясывающем герпесе можно рассмотреть возможность сочетания противоэпилептических препаратов и опиоидных анальгетиков. Если медикаментозное лечение неэффективно, необходимо как можно скорее провести терапию нервных блокад.
9. нервная блокада при невралгии опоясывающего герпеса
Блокады нервов могут уменьшить эктопическую электрическую активность первичных афферентных рецепторов, блокировать порочный круг боли, блокировать симпатические нервы, улучшить местную микроциркуляцию, улучшить питание поврежденных нервов, уменьшить воспалительную реакцию, облегчить повреждение ганглиев и нервных волокон и достичь цели уменьшения и устранения невралгии. В зависимости от локализации невралгии могут быть использованы блокады межреберных нервов, паравертебральные блокады спинномозговых нервов, блокады звездчатого ганглия или эпидуральные блокады. Преимущество этого метода заключается в быстром снятии боли у пациента, сокращении продолжительности заболевания и снижении частоты возникновения постгерпетической невралгии у пациентов с опоясывающим лишаем.
10. Местное лечение опоясывающего лишая
При заболевании опоясывающим герпесом необходимо позаботиться о предотвращении или лечении вторичных бактериальных инфекций на ранней стадии. Прежде всего, необходимо следить за чистотой кожи и регулярно менять нижнее белье. Препараты местного применения: подсушивающие и противовоспалительные средства. Ранняя физиотерапия, такая как линейный поляризованный свет ближнего инфракрасного диапазона, ультрафиолетовый свет и местное облучение гелий-неоновым лазером, может облегчить боль и способствовать высыханию и образованию корочки на волдырях.
Стандартизированное лечение постгерпетической невралгии
1. определение постгерпетической невралгии
Постгерпетическая невралгия означает сохранение невралгии после стихания высыпаний опоясывающего герпеса, часто продолжающееся более одного месяца. Важно своевременно лечить постгерпетическую невралгию, так как чем длительнее течение болезни, тем сложнее ее лечить, особенно если заболевание длится более 3 лет и более.
2. Клинические проявления постгерпетической невралгии
Клинические проявления постгерпетической невралгии включают постоянную или эпизодическую сильную боль в пораженной области через 1 месяц после клинического излечения острого опоясывающего герпеса, выраженные изменения пигментации в пораженной области, четкий анамнез опоясывающего герпеса в соответствующей иннервируемой области, выраженные сенсорные и тактильные нарушения в пораженной области, боль, усиливающуюся при прикосновении к одежде или постельному белью, спонтанную боль, похожую на порез или электрический удар, ощущение покалывания или постоянную жгучую боль. У некоторых пациентов с постгерпетической невралгией наблюдается нестерпимый зуд.
3. основные факторы риска возникновения постгерпетической невралгии
(1) Возраст: чем вы старше, тем выше вероятность развития постгерпетической невралгии.
(2) Пол: женщины более склонны к развитию постгерпетической невралгии.
(3) Наличие предшествующей боли до появления герпеса.
(4) интенсивность боли при остром опоясывающем герпесе: чем интенсивнее боль, тем выше вероятность развития постгерпетической невралгии
(5) Тяжесть поражения: чем больше волдырей и чем обширнее поражение, тем выше вероятность развития постгерпетической невралгии.
(6) Непринятие своевременной, адекватной и эффективной противовирусной терапии.
(7) Уровень гуморального и клеточного иммунитета.
4. фармакологическое лечение постгерпетической невралгии
Лекарственная терапия остается основным методом лечения постгерпетической невралгии. Выбор лекарств должен основываться на индивидуальных особенностях, мониторинге побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, а также корректировке препаратов и их доз в зависимости от реакции пациента.
(1) Антидепрессанты
(2) Противосудорожные препараты
(3) Препараты, способствующие восстановлению поврежденных нервов
(4) Опиоиды
(5) Антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата
(6) Местные лекарства
5. Минимально инвазивное лечение постгерпетической невралгии
(1) Техника самостоятельного обезболивания эпидуральной полости: эта техника имеет эффект снижения степени стрессовой реакции, уменьшения масштаба и степени нейрогенного воспаления и способствует восстановлению повреждения нерва. Он более эффективен у пациентов с продолжительностью заболевания менее шести месяцев.
(2) Импульсная радиочастотная (РЧ) технология: использование прерывистой импульсной электростимуляции нервной системы для лечения боли оказывает модулирующее или модулируемое воздействие на нервы, а не разрушающее. Боль лечится без дальнейшего повреждения нервной ткани.
(3) Стимуляция спинного мозга: это метод обезболивания, при котором электроды имплантируются в эпидуральное пространство соответствующего сегмента спинного мозга для соответствующей стимуляции и блокирования передачи болевых сигналов. Нейростимуляция может облегчить боль, повысить активность и уменьшить использование обезболивающих препаратов. Однако нейростимуляция эффективна не у всех пациентов.
(4) Чрескожная стимуляция периферических нервов: предполагает чрескожное размещение электродов в болезненной области для стимуляции пораженных участков периферических нервов и конвергенцию стимулов обратно в спинной мозг через эти периферические нервы. Чрескожная стимуляция периферических нервов использовалась для лечения определенных областей боли поврежденного нерва, включая невралгию затылочного, подвздошного, надглазничного и тройничного нервов, и имеет то преимущество, что она проста, минимально инвазивна, с низким риском и без побочных эффектов лекарств. Он особенно полезен для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и ограниченным доступом к другим методам лечения.
(5) Интратекальная система инфузии лекарств: Интратекальная система инфузии лекарств позволяет непрерывно закачивать опиоиды в субарахноидальное пространство, где препарат диффундирует и связывается с опиоидными рецепторами в задних рогах спинного мозга и тканях головного мозга, производя хорошую анальгезию без влияния на сенсорные и моторные функции и симпатические рефлексы.
Приложение: Клинический путь лечения опоясывающего герпеса
Опоясывающий герпес клинический путь стандартная процедура в стационаре
(i) Целевая группа: первый диагноз опоясывающего герпеса (без осложнений) (МКБ-10: B02.9)
(ii) Диагностическая основа: в соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению - подтом "Дерматологические и венерические заболевания" (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, Народное издательство здравоохранения), Руководством по клинической технической практике - подтом "Дерматологические и венерические заболевания" (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, Народное военно-медицинское издательство).
1. Сыпь односторонняя.
2. располагается в виде полос и скоплений волдырей вдоль распространения периферических нервов.
3. Может сопровождаться невралгией.
(iii) Выбор плана лечения: в соответствии с клиническим руководством по лечению - дерматология и венерические заболевания (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, Народное издательство здравоохранения) и спецификацией клинической технической практики - дерматология и венерические заболевания (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, Народное военно-медицинское издательство).
1. противовирусные средства.
2. Обезболивание: медикаменты.
3.Физиотерапия.
4. Нейротрофические средства.
5.Глюкокортикоиды.
6. иммуноукрепляющие средства.
(iv) Стандартное пребывание в больнице составляет 7-14 дней.
(v) Критерии поступления.
1. первый диагноз должен соответствовать коду заболевания по МКБ-10: B02.9 Опоясывающий герпес (неосложненный).
2. пациенты могут вступить на путь, если у них также имеются диагнозы других заболеваний, но они не нуждаются в специальном лечении во время госпитализации, что не влияет на реализацию процесса клинического пути для первого диагноза.
(vi) Первый день поступления в больницу.
1. Необходимые экзаменационные предметы.
(1) Обычная кровь, обычная моча и обычный кал.
(2) Функция печени и почек, электролиты, глюкоза в крови, липиды, иммуноглобулины, скрининг на инфекционные заболевания (гепатит В, гепатит С, СПИД, сифилис и т.д.).
(3) Рентгенограмма грудной клетки и электрокардиограмма.
2. предметы, выбранные в соответствии с состоянием пациента.
(1) Обследование на предмет опухолей: опухолевые антигены и маркеры, по желанию УЗИ, КТ, МРТ, прием бария или эндоскопия пищеварительного тракта.
(2) Культура патогенных микроорганизмов в травматических выделениях и тестирование на чувствительность к лекарственным препаратам.
(vii) Выбор препаратов и сроки лечения.
1. Противовирусные средства: ацикловир и т.д. Продолжительность приема лекарств составляет около 1 недели.
2.Анальгетические препараты: нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, карбамазепин, трамадол, габапентин и т.д. Продолжительность приема препаратов зависит от состояния.
3. Нейротрофические препараты: метилкобаламин, аденозинкобаламин, витамин В1 и т.д. Продолжительность приема препаратов зависит от состояния.
4.Глюкокортикоиды: Преднизон и т.д., продолжительность приема зависит от состояния, обычно 3-10 дней.
5.Иммуномодуляторы: тимидин, гаммаглобулин и т.д. Продолжительность приема препаратов зависит от состояния.
6.Топические препараты: фурамиловый лосьон, противовирусные и антибактериальные средства, местные обезболивающие и т.д. Продолжительность приема препаратов зависит от состояния.
7.Антибиотики: использовать при необходимости, в соответствии с Руководством по клиническому применению антибактериальных препаратов (Здоровье и медицинская помощь [2004] № 285), и своевременно корректировать прием препаратов в зависимости от культуры патогенных микроорганизмов на поверхности травмы и результатов определения чувствительности к препаратам.
8.Физическая терапия: может использоваться гелий-неоновый или полупроводниковый лазер, ультрафиолетовый свет и т.д., продолжительность лечения зависит от состояния.
9. поддерживающее лечение и лечение осложнений.
(viii) Объекты обследования, подлежащие пересмотру после поступления: обычные анализы крови, функции печени и почек, электролиты, глюкоза в крови и т.д. будут пересмотрены в соответствии с состоянием пациента.
(ix) Критерии сброса
1. заживление сыпи: отсутствие волдырей, сыпи или ранок, покрытых коркой.
2. отсутствие осложнений, требующих госпитализации.
(x) Отклонения и анализ причин.
1. если невралгия тяжелая и обычное лечение неэффективно, следует обратиться в отделение неврологии или анальгезии для оказания помощи в лечении.
2. при наличии других основных заболеваний или осложнений требуется дальнейшая диагностика и лечение или направление в другие соответствующие отделения, что продлевает пребывание в больнице и увеличивает расходы на госпитализацию.