I. Диагностика ПНН
(i) Определение РНН
Определение постгерпетической невралгии является спорным в литературе. Дворкин и Портеной предложили разделить боль при опоясывающем герпесе на три периода, а именно острый, подострый и хронический периоды, которые были приняты многими учеными. Острая фаза: острая боль при опоясывающем герпесе, определяемая как боль, возникающая в течение первых 30 дней после появления сыпи; подострая боль: боль, сохраняющаяся менее 3 месяцев после острой фазы; и хроническая фаза (т.е. PHN): боль, сохраняющаяся более 3 месяцев после острой фазы (т.е. 4 месяца после начала сыпи). Такой подход к стадированию, как правило, согласуется с разделением временного интервала между острой и хронической болью, принятым Международной ассоциацией по классификации боли при хронических болевых синдромах, и с определением РНН как хронического болевого синдрома [2,3]. Международные руководства рекомендуют добавить к этому подходу стадирования оценку по шкале NRS ≥3 [3].
(ii) Патофизиологические изменения при ПНН
У пациентов с ПГН наблюдается целый ряд патофизиологических изменений от периферических нервных окончаний до центральной нервной системы [4].
1. Периферические изменения.
При оптической микроскопии в дорсальном корешковом ганглии пациентов с ПГН на стадии поражения наблюдаются воспалительные реакции, цитопения, отложение коллагена и образование рубцов. Воспалительная реакция в периферических нервах может сохраняться в течение нескольких недель или даже месяцев, что приводит к демиелинизации, дегенеративным изменениям и даже склерозу.
2., Центральные изменения.
У пациентов с PHN также наблюдаются значительные дегенеративные изменения в дорсальном роге спинного мозга. Визуализация и аутопсия показывают, что дорсальный рог спинного мозга атрофируется у пациентов с PHN, и неясно, является ли это явление прямым результатом воспалительной реакции спинного мозга или дегенеративным изменением из-за синаптических связей.
(iii) Возможные механизмы возникновения боли
Возможные механизмы развития постгерпетической невралгии можно разделить на периферические, центральные и иммунные.
Периферические механизмы.
1. эктопический разряд поврежденных периферических афферентных волокон. Исследования подтвердили, что острая фаза вируса герпеса, а именно повреждение первичных афферентных рецепторов и нарушение целостности нервов, приводит к изменению состава, распределения и функциональных свойств их трансмембранных ионных каналов, тем самым генерируя аномальные электрические импульсы, которые поступают в спинной мозг и становятся спонтанной болью.
2, явление перекрестной передачи импульсных сигналов нейронов. Поврежденные нейроны или нервные волокна ослаблены демиелинизацией, и возбуждение нейронов или волокон часто может распространяться на соседние нейроны или волокна, образуя петлю повторяющихся импульсов, а количество и частота разряжающихся нейронов постоянно усиливаются, вызывая таким образом ноцицептивную гиперчувствительность[5].
3. Возбуждение поврежденных нейронов симпатическими нервами.
Центральные механизмы.
1, Сенсибилизация нейронов дорсального рога спинного мозга.
2, Снижение функции тормозных нейронов спинного мозга.
3. «Бутонизация» нейронов дорсального рога [5].
4. Центральная сенсибилизация. Уменьшение количества периферических афферентов приводит к увеличению электрической активности соответствующих центральных нейронов, что является адаптивным механизмом и функциональной компенсацией уменьшения количества первичных сенсорных нейронов. После установления центральной сенситизации даже слабые не травмирующие стимулы могут возбуждать низкопороговые механорецептивные нейроны через Aδ и Aβ волокна, вызывая болевые сигналы в дорсальном роге спинного мозга.
Иммунные механизмы: Исследования показали, что уровень CD3 и CD4 в периферической крови значительно снижен, а уровень CD8 повышен у пациентов с ПГН. Значительное снижение CD3 и CD4 вызывает тяжелую аутоиммунную дисфункцию, а повышение уровня CD8 оказывает интенсивное иммуносупрессивное действие. Поэтому предполагается, что возникновение ПГН тесно связано со снижением функции субпопуляции Т-лимфоцитов в организме пациента [6,7].
(iv) Клинические проявления ПНН
После заживления острой фазы сыпи кожа пораженного участка часто выглядит красной, темно-красной или коричневой. После исчезновения этих теней часто остается серовато-белый рубец. Иногда сильная боль может возникать без образования рубца. В области рубца обычно наблюдается как минимум гипералгезия, а часто и потеря чувствительности, но стимулы прикосновения часто вызывают выраженную боль в поверхностных тканях (боль, вызванная прикосновением), а травмирующие стимулы могут вызывать усиление боли (ноцицептивная гиперчувствительность) или повышение чувствительности к прикосновению (сенсорная гиперчувствительность).
Существует два типа боли в области рубца: постоянная жгучая или ноющая боль и пароксизмальная боль, похожая на электрический разряд [8]. Оба вида боли могут возникать спонтанно и часто усиливаются при раздражении пораженной кожи, например, при трении очень легкой одежды или даже при дуновении ветра. Сильное давление на кожу может вместо этого уменьшить боль пациента. Некоторые пациенты описывают невыносимый зуд, мурашки или ощущение онемения. Эти симптомы могут усугубляться при физической активности, перепадах температуры и изменениях настроения, в дополнение к раздражению от контакта с одеждой. Часто хроническая боль в течение длительного периода времени снова и снова лечится с неудовлетворительными результатами, и у пациентов значительно снижается качество жизни.
(v) Диагностическая основа РНН
При постановке клинического диагноза РНН в основном опирается на данные анамнеза и характеристики боли. Диагноз ПГН может быть установлен при наличии в анамнезе опоясывающего герпеса, при значительной хронической невропатической боли, сохраняющейся в области поражения после заживления герпеса, и длительности заболевания более 3 месяцев [2,3]. Диагноз постгерпетической невралгии должен ставиться с большой осторожностью и требует тщательного обследования для исключения других возможных причин боли.
II. Лечение ПНН
(i) Цели лечения РНН
Поскольку не существует специфических лекарств и особых методов лечения ПГН, эффективность любого метода лечения или комплексного плана лечения ПГН ограничена, и полностью устранить боль не представляется возможным. Поэтому клиническими целями лечения ПГН являются контроль дневной боли для улучшения функциональной активности и облегчение ночной боли для улучшения сна [2].
(ii) Фармакологическое лечение ПНН
Лечение постгерпетической невралгии включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические методы лечения. Варианты фармакологического лечения стали более совершенными, и в руководстве Объединенной группы коллаборации Европейского общества неврологии 2010 года [9] в качестве препаратов первой линии рекомендованы: трициклические антидепрессанты, противоэпилептические средства и препараты лидокаина для местного применения; сильные опиоидные анальгетики и трамадол в качестве препаратов второй линии; и капсаицин для местного применения и вальпроат натрия для перорального применения в качестве препаратов третьей линии.
1. трициклические антидепрессанты могут быть использованы для уменьшения боли путем блокирования обратного захвата норадреналина и 5-гидрокситриптамина, тем самым подавляя нейроны спинного мозга. Обычно используются такие препараты, как амитриптилин, нортриптилин, венлафаксин, дезипрамин и мапротилин. Амитриптилин и нортриптилин клинически эффективны для облегчения боли. Основными побочными эффектами являются антихолинергические реакции, такие как сонливость, сухость во рту, запоры, повышенный аппетит, иногда нечеткость зрения, задержка мочи, глаукома и изменения настроения.
2. эффективность противоэпилептических препаратов связана со стабильностью мембран нейронов, которые могут уменьшать боль за счет снижения аномальной стрельбы нейронов [5]. К таким препаратам относятся карбамазепин, ламотриджин, топирамат, габапентин и прегабалин. Габапентин и прегабалин широко используются и являются более эффективными, в то время как карбамазепин менее эффективен и применяется только у пациентов, жалующихся на сильные раздирающие боли. Основными побочными эффектами являются головокружение, тошнота, рвота, сонливость и сонливость.
3.Топические препараты лидокаина доступны в виде пластырей и мазей, которые обычно используются в клинической практике для небольших участков кожи, чувствительных к боли, из-за их высокой стоимости.
4, широко используемые сильные опиоидные анальгетики включают таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, таблетки оксикодона с пролонгированным высвобождением и трансдермальные пластыри с фентанилом, которые могут оказывать обезболивающее действие, агонизируя опиоидные рецепторы центральной нервной системы. Эти препараты значительно менее эффективны при ПГН, чем при лечении травматической боли. При длительном применении следует внимательно следить за побочными реакциями, такими как запор и затрудненное мочеиспускание, и своевременно проводить симптоматическое лечение.
5.Трамадол является слабым агонистом опиоидных рецепторов, распространенные побочные реакции включают головокружение, тошноту, сонливость и т.д.
6.Топические препараты капсаицина включают мази и пластыри, которые могут играть обезболивающую роль, активируя рецепторы капсаицина в волокнах С и А периферических нервов, вызывая высвобождение вещества Р и блокируя его синтез, в конечном итоге истощая вещество Р и другие нейротрансмиттеры в нервных окончаниях и уменьшая или устраняя передачу болевых стимулов от периферических нервов к центральному нерву. Распространенными побочными реакциями являются местное ощущение жжения при использовании препарата.
7. Механизм действия вальпроата натрия до конца не выяснен. Исследования на животных показали, что он может увеличить синтез ГАМК и уменьшить деградацию ГАМК, тем самым увеличивая концентрацию тормозного нейротрансмиттера γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) и снижая возбудимость нейронов. Распространенными побочными эффектами являются диарея, диспепсия, тошнота, рвота, желудочно-кишечные спазмы и изменение менструального цикла [10-12]. Рекомендуются комбинированные схемы приема трициклических антидепрессантов + габапентин, а также габапентин + опиоиды [9].