Аутоиммунные заболевания печени (АЗП) — это группа иммуноопосредованных повреждений печени, которые на основании клинических проявлений, биохимических, иммунологических, визуализационных и гистопатологических особенностей можно кратко разделить на тип с преобладанием гепатита — аутоиммунный гепатит (АИГ), и тип с преобладанием повреждения билиарной системы и холестаза — первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Существуют также синдромы перекрытия между любыми двумя из этих трех заболеваний, в основном это синдром перекрытия АИГ-ПБК. Поскольку гепатит и цирроз печени в Китае в основном вызываются вирусами гепатита, особенно вирусом гепатита В, в прошлом считалось, что АЛД встречается реже. Однако в последние годы накопление клинического опыта и развитие лабораторных методов диагностики привели к увеличению частоты выявления ALD. Поскольку этиология и патогенез этой группы заболеваний до конца не изучены, а лечебных препаратов не существует, она является важной причиной печеночной недостаточности. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы ALD не очевидны, и диагноз основывается на сочетании биохимических, иммунологических, визуализационных и гистопатологических признаков. Сывороточные аутоантитела необходимы для диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунных заболеваний печени. I. Аутоиммунный гепатит АИГ — это хроническое заболевание, при котором происходит иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов в течение длительного периода времени вследствие потери иммунной толерантности к гепатоцитам. Клинически он характеризуется флуктуирующей ксантогранулемой, гипергаммаглобулинемией, наличием циркулирующих аутоантител и женской предрасположенностью. Стойкое паренхимальное поражение печени склонно к прогрессированию до цирроза и имеет высокий уровень смертности. Однако иммуносупрессивная терапия при АИЗ эффективна, поэтому ранняя диагностика очень важна. АИЗ классифицируется на три серологических подтипа на основе профиля аутоантител в сыворотке крови. АИЗ I типа, классический тип, является наиболее распространенным и составляет от 60% до 80% всех случаев АИЗ. Тип II АИЗ встречается в основном у детей и характеризуется положительными антителами к микросомам печени и почек I типа (LKM-1) или антителами к цитоплазме гепатоцитов I типа (LC-1). Тип III АИЗ является наиболее неопределенным типом и характеризуется положительными антирастворимыми антителами к микросомам печени и почек (LKM-1) или антителами к цитоплазме гепатоцитов I типа (LC-1). АИЗ III типа является наиболее неопределенным типом и характеризуется положительными антителами к растворимому антигену печени/гепатопанкреатическому антигену (SLA/LP). (i) Антинуклеарные антитела (ANA) ANA были первыми аутоантителами, выявленными в сыворотке крови пациентов с АИЗ, и остаются наиболее чувствительными базовыми антителами для диагностики АИЗ. Это зонтичный термин для аутоантител ко всем компонентам ядерного антигена в клетках, а его антигены-мишени включают ядро, цитоплазму, цитоскелет и белки цикла цитокинеза. Хотя ANA является серологическим маркером АИЗ I типа (приблизительно 75% пациентов с АИЗ I типа имеют положительный результат), он не является специфическим для данного заболевания. Он также может встречаться при хроническом вирусном гепатите, других аутоиммунных заболеваниях и даже у здоровых пожилых людей. (Однако потенция ANA при АИГ обычно высока, превышая 1:160 при непрямой иммунофлюоресценции). Характер флуоресценции ANA методом непрямой иммунофлуоресценции не имеет прямого отношения к типированию AIH и не является достаточным для указания развития и прогноза заболевания. Некоторые антигены-мишени ANA извлекаются с помощью молекулярной биологии, т.е. антиэкстрагируемые ядерные антигены (ENA). Обычный профиль ENA включает: антитела против двуцепочечной ДНК (dsDNA), антитела против антигена сухого синдрома А (SSA), антитела против антигена сухого синдрома В (SSB), антитела против ядерного рибонуклеопротеина (nRNP), антитела против гистонов (Histones), антитела против Jo-1, антитела против Sm и антитела против склеродермии 70 (Scl-70). Эти антитела полезны при диагностике и дифференциальной диагностике ALD, а также при определении того, сочетается ли он с другими аутоиммунными заболеваниями. （ Антигены-мишени — это цитоскелетные белки, включая микрофиламенты (F-актин и G-актин), промежуточные филаменты (волновые белки, цитокератины и функциональные белки) и микротрубочки. Наиболее диагностичным антигеном-мишенью является F-актин, который тесно связан с плазматической мембраной гепатоцитов и более специфичен для АИЗ I типа, чем ANA, но, как и ANA, SMA не является органо- или родоспецифичным и может быть положительным в сыворотках пациентов с хроническим гепатитом С и инфекционным мононуклеозом. Однако титры SMA при АИЗ I типа обычно превышают 1:80 (метод непрямой иммунофлюоресценции). После иммуносупрессивного лечения у большинства пациентов с АИЗ I типа сывороточные ANA и SMA отрицательны, но уровень антител не является показателем прогноза заболевания. С помощью непрямой иммунофлуоресценции SMA можно разделить на три флуоресцентных паттерна: окрашивание на шнуры (SMAv), луковичные шнуры (SMAvg) и трубчатые луковичные шнуры (SMAvgt). Из них SMAvgt в сочетании с анти-микрофиламентной (MF)-реактивной положительной СМА или анти-F актинового типа СМА является высокочувствительным и специфичным антителом для диагностики АИЗ I типа.8o0o У пациентов с АИЗ I типа может наблюдаться как SMAvgt, так и анти-MF-тип СМА, которые высоко коррелируют между собой. По сравнению с обычной непрямой иммунофлюоресценцией, ИФА с очищенным антигеном для F-актина может повысить чувствительность диагностики АИЗ I типа при сходной специфичности обоих. Было установлено, что пациенты с АИЗ I типа, у которых выявлены анти-F-актин, как правило, имеют более молодой возраст начала заболевания и худшие результаты лечения. (iii) Антитела к микросомам печени и почек (LKM) были впервые выявлены в 1973 году методом непрямой иммунофлюоресценции, и LKM могут быть обнаружены при некоторых иммуноопосредованных заболеваниях печени, таких как АИЗ II типа, гепатиты С и D, а также у пациентов с лекарственным гепатитом. CYP2D6), который представляет собой детерминантный кластер для распознавания линейных антигенов у пациентов с АИЗ. Недавно было обнаружено, что антиген лейкоцитов человека класса I (HLA-A2)-ограниченные CYP2D6-специфические CD8+ Т-клетки обладают иммунной реактивностью, которая варьирует в зависимости от тяжести АИЗ и связана с повреждением гепатоцитов. Основной антигенный эпитоп CYP2D6, распознаваемый CD8+ Т-клетками, расположен на аминокислотных остатках 245-254, и исследования показывают, что эта последовательность, как ожидается, является Ожидается, что эта последовательность станет новой горячей точкой для иммунного вмешательства при АИЗ II типа. В заключение следует отметить, что LKM-1 является основным серологическим признаком АИЗ II типа, при этом частота позитивности антител достигает 90%, в основном у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, которые обычно нуждаются в дальнейшей иммуносупрессивной терапии. (iv) Антигепатоцитарное цитоплазматическое антитело типа I (LC-1) LC-1 также является характерным аутоантителом для АИЗ II типа и обнаруживается положительным у 50% пациентов с АИЗ II типа, но гораздо реже у пациентов с АИЗ I типа или хроническим гепатитом С. Антигеном-мишенью, распознаваемым LC-1, является иминометилтрансфераза — циклическая деаминаза, осуществляющая иминометилтрансферазу между глутаматом и тетрагидрофолатом и дезаминирование. LC-1 является единственным аутоантителом, обнаруживаемым у 10% пациентов с АИЗ II типа, и ассоциируется с активностью заболевания и прогрессированием АИЗ. (v) Антитела к растворимому антигену печени/гепатопанкреатическому антигену (SLA/LP) были открыты в 1987 и 1983 годах соответственно, и первоначально считалось, что они отличаются друг от друга, пока Виз успешно не клонировал полноразмерную последовательность ДНК SLA из ткани печени человека и не протестировал 2000 пациентов с различными хроническими заболеваниями печени и не обнаружил, что SLA — это неизвестный растворимый белок в плазме гепатоцитов, который идентичен ИТ. Сегодня эти два показателя объединяют под названием антитела SLA/LP, которые являются сывороточным маркером АИЗ III типа. Хотя он встречается реже, он высокоспецифичен и наблюдается почти исключительно при АИГ, что делает его диагностически значимым. Кроме того, существует корреляция между позитивностью SLA/LP и тяжестью АИЗ. (vi) Антитела к мембране гепатоцитов (LMA) и антитела к специфическому белку печени (LSP) являются аутоантителами, специфичными для печени, но не специфичными для заболевания; LMA положительны в активной фазе АИЗ типа I, тогда как LSP наиболее часто встречаются при АИЗ. (vii) Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — это группа гетерологичных аутоантител, реагирующих с нейтрофилами. С момента своего первого открытия в 1985 году ANCA является чрезвычайно ценным серологическим маркером для диагностики и наблюдения за системными васкулитами (например, гранулематоз Вегнера, полиартериит и т.д.). На основании иммунофлюоресценции их можно разделить на цитоплазматические ANCA (cANCA) и перинуклеарные ANCA (pANCA). В последние годы при АЛД были обнаружены АНЦА, похожие на pANCA, но с цитоплазматической флуоресценцией, которые называются атипичными pANCA. o При АИГ I типа частота положительных результатов составляет от 40 до 96%, а при АИГ II типа — почти отрицательная. Антитело также обнаруживается у 60-92% пациентов с ПБЦ, по сравнению с 0-39% пациентов с ПБЦ. Кроме того, pANCA встречается в 60%-87% случаев язвенного колита, 5%-25% случаев болезни Крона и других заболеваний. (viii) Антитело против рецептора гликопротеина слюны (ASGPR) ASGPR — это специфический для печени эндоцитарный рецептор, расположенный на мембране гепатоцита и являющийся одним из компонентов специфических для печени мембранных липопротеинов, которые тесно связаны с AIH. Он специфичен для конкретного заболевания и встречается при всех типах АИЗ и редко при других заболеваниях печени или внепеченочных аутоиммунных заболеваниях. Потенция антитела зависит от активности АИЗ, и положительный или высокопотентный ASGPR указывает на активное заболевание, но уровень антител может снижаться или даже становиться отрицательным при улучшении лечения, что делает его ценным для мониторинга эффективности и оценки заболевания. (ix) Антитело к антиглутатионсульфотрансферазе (GSTA1-1) Kato et al. обнаружили, что антитело анти-GSTA1-I также является аутоантителом при АИЗ, при этом частота позитивности при АИЗ составляет 16%. Несмотря на низкий процент позитивности, пациенты с положительным результатом, как правило, имеют более тяжелую клиническую картину. (j) Антитело против гетерогенного рибонуклеопротеина A2/B1 (hnRNPA2/B1) Hugnet и др. применили технологию протеомики для открытия нового антигена для АИЗ I типа, т.е. hnRNPA2/B1. Положительные антитела к нему могут дать дополнительные основания для диагностики АИЗ I типа. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) ПБЦ — это хроническое прогрессирующее холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии. Чаще всего он встречается у женщин среднего возраста и клинически проявляется зудящей сыпью с ксантогранулемой или без нее. Рутинное применение серологического скрининга может выявить его до появления симптомов. Диагноз подтверждается в большинстве случаев повышением щелочной фосфатазы (ALP) и положительным результатом сывороточного антимитохондриального антитела (AMA). Естественная история ПБЦ — это медленно прогрессирующий процесс холестаза с повреждением печени, фиброзом печени, циррозом и его осложнениями. (i) Антимитохондриальные антитела (АМА) и антимитохондриальные антитела 2-го типа (АМА-М2) Высокая распространенность АМА, особенно АМА-М2, является важным основанием для диагностики ПБЦ, с чувствительностью >90% и специфичностью 98%. На митохондриях имеются различные антигенные компоненты, которые классифицируются на 9 типов (M1-M9) в зависимости от расположения целевого антигена на внутренней или внешней митохондриальной мембране и его чувствительности к трипсину и электрофоретических характеристик. В отличие от этого, AMA у пациентов с ПБЦ распознает в первую очередь антигенный компонент М2 митохондрий. Детерминантный кластер антигена М2 представляет собой ряд компонентов 2-оксоглутаратдегидрогеназного комплекса митохондрий, включая субъединицу E2 пируватдегидрогеназного комплекса (PDC-E2), субъединицу E2 дикетонатдегидрогеназного комплекса с разветвленной цепью (BCOADC-E2), субъединицу E2 2-кетоглутаратдегидрогеназного комплекса (OGDC-… E2), и дигидротиоинофталамид дегидрогеназа связывающий белок (E3BP), из которых PDC-E2 является преобладающим аутоантигеном. Хотя АМА обнаруживается у большинства пациентов с ПБК до появления клинической картины, аномалий функции печени и печеночных гистологических изменений, его потенция и типирование не коррелируют с тяжестью и прогрессированием ПБК. Потенция АМА может различаться в 200 раз у разных пациентов с ПБЦ, но у одного и того же пациента потенция АМА должна быть стабильной. их потенция АМА должна быть стабильной. Специфическое типирование AMA можно определить с помощью Вестерн-блоттинга, но нет прямой связи между типированием и стадией заболевания печени, клинической картиной, биохимическими параметрами, гистологией, иммунологическими особенностями или оценкой риска по шкале Майо. Хотя это не доказано, было высказано предположение, что антитела IgA против BCOADC-E2 могут быть предиктором гистологического ухудшения состояния печени. Напротив, уровень антител IgA против пируватдегидрогеназы в сыворотке крови снизился после лечения урсодезоксихолевой кислотой. Недавние исследования показали, что пациенты с ПБЦ с AMA 1gG3 могут быть более восприимчивы к циррозу, чем другие пациенты, и что потенция AMAIgG3 сильно связана с оценкой риска по шкале Майо. Хотя типирование и позитивность АМА при ПБК не связаны с полом пациента, у пациентов мужского пола он обычно обнаруживается позже, а заболевание при постановке диагноза обычно находится в прогрессирующей стадии. (ii) В дополнение к АМА, ANA также является важным антителом, частота положительных результатов которого составляет 50% у пациентов с ПБЦ, особенно если АМА отрицательный. Распространенными формами флуоресценции ANA при ПБЦ являются многоядерный точечный тип, перинуклеарный тип и антимитохондриальный тип. Антигены-мишени включают SP100, антиген промиелоцитарной лейкемии (PMI) и модификатор, связанный с микроубиквитином (SUMO). Это специфическое антитело для ПБК, поскольку оно встречается только у 3% пациентов с другими аутоиммунными или ревматическими заболеваниями. Однако многие недавние исследования выявили более высокую частоту положительных антител анти-SP100 у пациентов, не страдающих ПБЦ, чем сообщалось ранее, особенно у пациентов с СКВ, что ставит под сомнение его высокую специфичность в диагностике ПБЦ. Однако эти исследования также показали, что у людей с положительным результатом на антитела анти-SP100 чаще развивались цирроз и гипербилирубинемия, чем у людей с отрицательным результатом, и что их болезнь быстро прогрессировала. Белки PML являются ингибирующими белками трансформации и роста клеток и аберрантно экспрессируются в клетках промиелоцитарного лейкоза. Анти-PMI антитела были впервые выявлены у пациентов с ПБЦ, но встречаются и при других аутоиммунных заболеваниях, однако вероятность положительного результата значительно ниже, чем при ПБЦ, и отрицательна в нормальной популяции. SUMO — это новый антигенный компонент, недавно выявленный в ПБК, который ковалентно связывает SP100 и PMI. Антитела к SUMO-1 и SUMO-2 могут быть обнаружены у пациентов с ПБЦ, положительных на антиядерный пунктат ANA, с частотой обнаружения 15% и 42% соответственно, но не у пациентов с негативным ПБЦ. 2. Перинуклеарный ANA: Перинуклеарный ANA также является специфическим серологическим маркером ПБЦ, при этом антигенами-мишенями являются комплекс ядерной поры и ядерная мембрана. Комплекс ядерной поры состоит в основном из gp210 и p62. Гликопротеин мембраны ядерной поры (gp210) участвует в адгезии компонентов комплекса ядра. Анти-gp210 антитела высокоспецифичны для диагностики ПБЦ, хотя чувствительность составляет всего 10-53%, они тесно связаны с активностью заболевания, и частота печеночной недостаточности значительно выше у положительных, чем у отрицательных пациентов с ПБЦ. p62 — гликопротеин, обнаруженный в комплексе ядерной поры и являющийся аутоантигеном ПБЦ. Распространенность анти-р62 антител колеблется от 140% до 32% у пациентов с ПБЦ и 13% у пациентов с сухим синдромом, в дополнение к небольшому числу пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани. Исследования показывают, что анти-p62 антитела более чувствительны и специфичны у пациентов с ПБЦ, чем при других аутоиммунных заболеваниях, и могут быть связаны с прогрессирующим или прогрессирующим ПБЦ. Анти-LBR антитела могут быть обнаружены у небольшого числа пациентов (около 1%) с ПБК. Анти-LBR антитела также специфичны для ПБК. 3. Антисинуклеиновый ANA: целевым антигеном у пациентов с ПБЦ является синуклеин B (CENP-B), белок с относительной молекулярной массой 80 000, который связан с хромосомным синуклеиновым гетерохроматином человека. Исследования показали, что помимо того, что анти-gp210 антитела являются значительным фактором риска развития печеночной недостаточности у японских пациентов с ПБЦ, позитивность анти-синуклеиновых ANA также свидетельствует о плохом прогнозе и тесно связана с развитием портальной гипертензии. 4. Другие антигены-мишени: SOX13 (ICA12) является фактором транскрипции, и недавно было установлено, что анти-SOX13 антитела являются положительными у 18% пациентов с ПБЦ, 13% при АИГ и 14% при аутоиммунном холангите, а также обнаруживаются у 18% пациентов с диабетом 1 типа. Однако диагностическое и клиническое значение анти-SOX13 антител при ПБЦ требует дальнейшего изучения. Первичный склерозирующий холангит PSC — это хроническое холестатическое заболевание печени неизвестного происхождения, обычно встречающееся у мужчин молодого и среднего возраста. У пациентов часто наблюдается прогрессирующий стеноз внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, что в конечном итоге приводит к циррозу и портальной гипертензии. Примерно у 75% пациентов с РПК имеется сопутствующее воспалительное заболевание кишечника, чаще всего язвенный колит и реже болезнь Крона. Диагноз заболевания подтверждается положительным результатом атипичных перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA), которые распознают антигены-мишени, такие как лактоферрин и гистон G. Однако, поскольку атипичный pANCA может быть обнаружен и у пациентов с другими хроническими заболеваниями печени, такими как ПБЦ и АИГ, он является лишь неспецифическим показателем и пока не диагностируется для ПСК. Атипичные pANCA, встречающиеся при РСК, АИЗ и язвенном колите, специфически распознают белки ядерной мембраны с относительной молекулярной массой 50 000, с коэффициентом позитивности 92%, и присутствуют только на ядерной мембране нейтрофилов и их предшественников миелоидных клеток, отсюда термин перинуклеарные антинейтрофильные ядерные антитела (pANNA). Однако не существует тесной связи между уровнем его потенции и клинической картиной, биохимическими параметрами, прогрессированием заболевания и эффективностью PSC. Напротив, гистологическое исследование печени и ретроградная холангиография были более полезны для подтверждения диагноза ПСЦ, при этом типичная холангиография показывала неравномерную гиперплазию стенки желчных протоков и диффузный многолокусный стеноз. pANNA была обнаружена у 84% из 73 пациентов с нелеченной ПСЦ по данным AnguloP et al., а антикардиолипиновые антитела — у 66% по сравнению с 53% для ANA, при этом потенция антикардиолипиновых антител, по-видимому, составляла Также было установлено, что сила антикардиолипиновых антител связана с гистологическими изменениями в PSC и тяжестью заболевания. Недавно было установлено, что аутоантитела против эпителиальных клеток желчных протоков, которые опосредуют экспрессию и продукцию CD44 и IL-6, молекулы адгезии, широко вовлеченной в патофизиологические процессы, присутствуют у 63% пациентов с РПЖ, и ингибирование экспрессии и функции CD44 может стать новым терапевтическим подходом к лечению РПЖ. Таким образом, анализ сыворотки на аутоантитела играет важную роль в диагностике аутоиммунных заболеваний печени, особенно АИГ и ПБЦ. Однако большинство аутоантител не являются ни органоспецифичными, ни специфичными для конкретного заболевания, и хотя уровни аутоантител колеблются во время естественного развития болезни и в процессе лечения, большинство ученых не считают, что абсолютные уровни аутоантител и их изменения следует использовать в качестве показателя тяжести заболевания или эффективности лечения. Можно надеяться, что с постоянным развитием методов лабораторного тестирования будет выявлено больше новых аутоантител, обладающих специфичностью для заболевания и органа и позволяющих судить о прогнозе, что позволит улучшить клиническую диагностику и лечение аутоиммунных заболеваний печени.