Синдром Бадда-Киари (СБК) — это клинический синдром портальной и/или IVC гипертензии, вызванный обструкцией печеночной вены (ПВ) и/или нижней полой вены (НПВ) выше ее просвета. В зависимости от причины, первичная БЦС может быть классифицирована как результат эндоваскулярной окклюзии IVC и/или HV, сегментарной обструкции и первичного тромбоза, и вторичная БЦС вследствие экстралюминальной компрессии, такой как паразиты, кисты и опухоли; различные причины БЦС имеют различные клинические особенности.
Заболеваемость первичной БЦС в мире составляет приблизительно 1 на миллион человек в год [4]. В азиатских странах, таких как Китай и Япония, первичное КШ вследствие мембранозной окклюзии IVC выше открытия ВН (мембранозная окклюзия IVC) является наиболее распространенным, составляя около 55% всех пациентов с КШ, в то время как первичное КШ вследствие тромбоза внутри ВН (тромботическое КШ) встречается реже всего, составляя лишь около 0,9% всех пациентов с КШ.
Поскольку тромботическая БЦС ГВ встречается так редко, о ее клинических особенностях сообщается в немногочисленных исследованиях. Чтобы улучшить понимание этого типа БЦС, мы провели комплексный ретроспективный анализ клинических данных 16 последовательных пациентов с тромботической БЦС, поступивших в нашу больницу с июня 2010 по декабрь 2012 года и в период наблюдения, и сравнили их с 132 пациентами с другими типами первичной БЦС, поступившими за тот же период.
Материалы и методы
I. Объекты исследования
1. группа с тромбозом ВН: в качестве объектов исследования были выбраны пациенты с недавно начавшимся тромбозом ВН БЦС, поступившие в нашу больницу с июня 2010 по декабрь 2012 года. Пациентам этой группы был поставлен диагноз первичного ИБС с помощью трех методов визуализации: магнитно-резонансной томографии, допплеровского ультразвука, визуализации ВЖ и ИВС и подтвержденного тромбоза в ВЖ. Пациенты с тромбозом ВЖ, вторичным по отношению к обструктивным поражениям ИВС и ВЖ, также были исключены на основании результатов визуализации после тромболитической терапии с установкой канюли. Пациенты с синдромом окклюзии печеночных синусоидов (также известным как синдром окклюзии малой печеночной вены) были исключены в соответствии с их историей болезни. В этой группе было 16 пациентов, ни один из которых не был потерян для последующего наблюдения, и все они были использованы в качестве конечных объектов исследования.
2. группа «Другие типы»: в эту группу были отобраны последовательные пациенты с новым началом других типов БКС, поступившие в нашу больницу в тот же период, что и исследуемые. У всех пациентов этой группы была диагностирована первичная БЦС с помощью трех методов визуализации: магнитно-резонансной томографии, допплеровского ультразвука, визуализации ВН и IVC, тромботическая БЦС ВН была исключена. 156 пациентов были включены в эту группу, и 24 пациента были исключены из исследования, оставив 132 пациента в качестве окончательных субъектов исследования.
II. Методы и критерии
1. методы исследования История болезни, клинические признаки, результаты лабораторных исследований и визуализации, ход лечения и результаты последующего наблюдения всех включенных в исследование пациентов были ретроспективно проанализированы, а прогностическая градация каждого пациента на момент поступления оценивалась с помощью метода прогностического индекса Rotterdam BCS [7] в сочетании с клиническими данными. Все пациенты с БЦС, поступившие в нашу больницу, регулярно наблюдались один раз в месяц в течение первых 3 месяцев после выписки и один раз в 3 месяца в дальнейшем; время окончания наблюдения для данного исследования — июнь 2013 года, медиана времени наблюдения составила 24 месяца (диапазон: 6 месяцев-36 месяцев). Статистический анализ межгрупповой изменчивости показателей между двумя группами пациентов.
2. Критерии диагностики 1) Стадия БЦС: пациенты с симптомами, связанными с БЦС, длительностью менее или равной 6 месяцам, считались больными острым БЦС, а более 6 месяцев — хроническим БЦС [4]. 2) Количество воды в брюшной полости: на небольшое количество асцита указывало абдоминальное ультразвуковое исследование поддиафрагмы, печени, почек, селезенки, почек или мочевого пузыря и ректального пространства в виде более ограниченной жидкой темной области; диффузно распределенные анэхогенные области в брюшной полости наблюдались в средней и нижней части живота и боковых отделах брюшной полости, между кишечными трубками и вокруг паренхимы. Умеренное количество асцита было обнаружено в средней и нижней части живота и в боковых отделах брюшной полости, между кишечным каналом и вокруг паренхимы, и вытекало при изменении положения; большое количество асцита было обнаружено во всей брюшной полости, где кишечный канал был плавающим или фиксированным.
В обеих группах пациентам сначала проводилась интервенционная открывающая терапия; для пациентов, которым не удалось провести интервенционную открывающую терапию и которые находились в тяжелом состоянии, проводилось трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (T
Для снятия симптомов портальной гипертензии пациентам было проведено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) TIPS. Ни в одном из случаев не применялось хирургическое шунтирование или трансплантация печени. Конкретные вмешательства были следующими: 1) Тромболизис [7]: тромболитический катетер 5F сначала устанавливался в ВЧД через яремную вену для локальной тромболитической терапии. Урокиназа (100 000 ЕД/доза, 4-6 раз в день) вводилась через катетер для тромболизиса, а подкожное введение низкомолекулярного гепарина натрия (5 000 ЕД/доза, два раза в день) назначалось для антикоагуляции. Положение катетера регулировалось в зависимости от растворения тромба таким образом, чтобы сегмент бокового отверстия катетера находился внутри тромба. При полном рассасывании тромба и отсутствии изменений в тромбе при втором последовательном обзоре ВН открывается интервенционным способом, который включает баллонную дилатацию и установку стента.
Если первичное ГВ невозможно визуализировать, печеночное ГВ можно визуализировать с помощью вторичного ГВ или чрескожного печеночного ГВ под контролем УЗИ. Точка пункции ГВ или IVC и точка входа для пункции воротной вены выбираются в соответствии с результатами визуализации. 3)
Послеоперационная антикоагуляция: Все пациенты получали пероральную антикоагуляционную терапию варфарином (начальная доза 5 мг) в течение 12 месяцев после вмешательства, с регулярным анализом функции коагуляции и корректировкой дозы варфарина в соответствии с результатами. Протромбиновое время поддерживалось на уровне 20 сек-25 сек (нормальное значение: 11,0
сек-15 сек), а международное нормализованное отношение протромбина поддерживалось на уровне 2,0-3,0 (нормальное значение: 0,8-1,5).
III. Статистическая обработка
Качественные данные выражались в процентах, а количественные данные выражались как среднее±стандартное отклонение (±s). Для сравнения двух групп количественных данных сначала использовался метод Колмогорова-Смимова для проверки нормальности количественных данных, и независимый выборочный t-тест использовался, если данные соответствовали нормальному распределению, и тест ранговой суммы Вилкоксона W использовался, если данные не соответствовали нормальному распределению. U-тест Манна-Уитни; сравнение двух выборочных показателей с помощью теста χ2 или точного вероятностного метода Фишера; P<0,05 считалось статистически значимым различием. Для расчета межгрупповой вариабельности выживаемости пациентов при лечении использовался метод Каплана-Мейера. Все статистические анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения PASW Statistics 18.0. Результаты I. Общая информация В группе с тромбозом ГВ было 9 мужчин и 7 женщин в возрасте (24,3±4,7) лет, все с симптомами, связанными с БЦС, длительностью менее 3 месяцев на момент постановки диагноза, все с острым БЦС. 16 пациентов (16/16,100%) в группе с тромбозом ГВ имели дистензию живота, включая 3 пациентов с отеком нижних конечностей. Пациенты с тромбозом ВН БЦС при поступлении в Роттердам Результаты оценки прогноза БЦС были следующими: II класс у 9 пациентов (9/16,56.3%) и III класс у 7 пациентов (7/16,43.8%). продолжительность пребывания для первого вмешательства в группе тромбоза ВН составила (31.2±9.9) дней. возраст и продолжительность симптомов, связанных с БЦС, были меньше у пациентов с тромбозом ВН, чем у пациентов с другими типами БЦС. доля пациентов с абдоминальной дистензией, продолжительность пребывания для вмешательства и Доля пациентов с абдоминальной дистензией, продолжительность интервенционного пребывания в стационаре и прогностическая оценка при Роттердамской БКС были выше, чем у пациентов с другими видами БКС, и различия между указанными показателями были статистически значимыми (P<0,05), что подробно представлено в таблице 1. Результаты лабораторных исследований В группе тромбоза ВН уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) в сыворотке крови составил (386,3±165,3) Ед/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) - (396,3±167,5) Ед/л и общего билирубина (ТБИЛ) - (396,3±167,5) Ед/л. билирубин (TBIL) составил (75,3±25,5) мкмоль/л, а углеводный антиген-125 (CA-125) - (893,1±354,9) кмоль/л. Сывороточный альбумин (ALB) составил (30,0±4,2) г/л. Сывороточный альбумин (ALB) составлял (30,0±4,2) г/л. Уровень АЛТ, АСТ и СА-125 в сыворотке крови у пациентов с тромботической БЦС ГВ был выше, чем в других группах, и различия между группами были статистически значимыми (P<0,05). III. Особенности визуализации У всех пациентов (16/16, 100%) с тромбозом ВН был обнаружен тромбоз ВН, и у всех пациентов был компрессионный стеноз просвета IVC; тромбоз ВН был гипоэхогенным с отсутствием сигнала потока на допплеровском УЗИ; на Т2ВИ изображениях на МРТ был высокий или смешанный сигнал, и дефекты заполнения в венах были видны на динамических сканах с усилением. У всех пациентов (16/16, 100%) периферическая зона печени (область дренирования ГВ с тромбозом) была гипосигнальной на Т1ВИ, а хвостатая доля была относительно нормальной с повышенным сигналом. На Т2ВИ периферическая зона печени (область низкого сигнала на Т1ВИ) имела слегка повышенный сигнал, а хвостатая доля - относительно низкий сигнал с нормальной однородностью. Динамическое усиление на МРТ показало снижение усиления в периферической зоне печени (область аномального сигнала на обычном сканировании) и относительно нормальное усиление в хвостатой доле у всех пациентов острой группы как на артериальных, так и на венозных изображениях. Частота асцита была выше в группе тромбоза ВН, чем в других группах; средний максимальный диаметр селезенки был меньше, чем в других группах; доля сформированных внутри- и внепеченочных ветвей трафика была ниже, чем в других группах, и различия между группами были статистически значимыми. Различия между группами были статистически значимыми, подробности см. в таблице 3. IV. Лечение и прогноз Всем 16 пациентам (16/16, 100%) с тромботической БЦС с ВН была проведена интервенционная реканализация путем баллонной дилатации плюс тромболизис с размещением ВН, продолжительность тромболизиса с размещением ВН составила (14,2±8,5) дней. Трансъюгулярная внутрипеченочная У двух пациентов не было облегчения после интервенционной реканализации, после чего им был проведен трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) для лечения шунта. Три пациента с тромботической БЦС ГВ умерли из-за неэффективности лечения, соответственно через 12, 50 и 64 дня после вмешательства, и все умерли от печеночной недостаточности. Из них восемь пациентов успешно прошли интервенционную реканализацию, а двое потерпели неудачу (один из них лечился консервативно с помощью пероральных диуретиков, а один умер от кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта). В конце наблюдения частота рецидивов была выше в группе тромбоза ВН, чем в других типах (86,0% против 9,0%, χ2=36,1, P<0,001), а выживаемость ниже, чем в других типах (72,7% против 98,2%, χ2=22,8, P<0,001), как показано на рис. 11-12. Таблица 1 Общая информация о пациентах с синдромом Бу-га в обеих группах (случаи) Группа Количество случаев Секс Вздутие живота Отек нижних конечностей варикозное расширение вен на поверхности тела Гиперпигментация нижних конечностей Инсценировка Мужчина Женщина Острый Хронический Группа тромбоза печеночных вен 16 9 7 16 3 2 1 16 0 Другие типовые группы 132 69 63 35 73 64 61 8 124 значения χ2 P-value 0.91 0.763 34.12 0.000 7.63 0.006 7.47 0.006 9.22 0.002 -0.000 0.000 Группа Количество случаев Возраст (годы) Роттердамская классификация прогноза BCS Продолжительность симптомов (месяцы) Количество дней в больнице (дни) I II III Группа тромбоза печеночных вен 16 24.3±4.7 0 9 7 1.8±0.7 31.2±9.9 Другие типы групп 132 44.6±13.5 65 51 16 84.7±87.4 11.0±5.1 Z-значение P-value 5.16 0.000 4.58 0.000 6.37 0.000 6.18 0.000 Примечание: -: нет значения Таблица 2 Общая информация о пациентах с синдромом Бу-га в обеих группах (случаи) Группа Количество случаев Глутатион аминотрансфераза (U/L) Глутатион аминотрансфераза (U/L) Общий билирубин (ммоль/л) Прямой билирубин (ммоль/л) Альбумин (г/л) Группа тромбоза печеночных вен 16 386.3±165.3 396.3±167.5 75.3±25.5 39.8±17.9 30.0±4.2 Другие типы групп 132 30.7±25.0 41.6±33.7 48.1±78.9 20.5±41.5 36.7±7.6 Z-значение P-value 6.51 0.000 6.51 0.000 4.68 .000 4.88 0.000 3.72 0.000 Группа Количество случаев Количество лейкоцитов (×109/л) Количество тромбоцитов (×1012/L) Гемоглобин (г/л) Альфа-фетопротеин (мкг/л) Гликопротеиновый антиген-125 (кмоль/л) Группа тромбоза печеночных вен 16 5.85±1.3 147.1±37.9 128.4±23.8 3.0±2.5 893.1±354.9 Другие типы групп 132 4.6±3.3 133.9±94.8 117.4±25.5 21.0±81.1 294.2±25.6 Z/ t-значение P-value 3.24 .001 2.35 .019 1.65* 0.101 3.42 .001 6.06 0.000 Примечание: * - t-значение, остальные - Z-значения Таблица 3 Сравнение особенностей МРТ между двумя группами пациентов с синдромом Бу-га (случаи) Группа Количество случаев Внутрисосудистая Т2ВИ с высоким уровнем сигнала Асцит Увеличенный объем печени увеличение хвостатой доли Внутрипеченочные узелки Массивный Умеренный Небольшой Группа тромбоза печеночных вен 16 16 13 3 0 16 3 0 Другие типовые группы 132 11 12 11 44 22 103 19 Z-значения P-value P-value 0.000 6.08*.000 - 0.000 - 0.000 0.001 -0.001 0..226 Группа Количество случаев Диаметр селезенки (см) Место поражения Формирование внутрипеченочной сообщающейся ветви Формирование внепеченочной сообщающейся ветви Парапеченочная вена A B C Группа тромбоза печеночных вен 16 11.9±2.2 16 0 0 3 3 2 Другие типовые группы 132 15.3 ± 2.9 25 8 99 117 112 95 значения χ2/Z P-value 4.28* 0.000 46.54& 0.000 -0.000 0.000 -0.000 0.000 22.35& 0.000 Примечание: A: только вовлечение печеночных вен, B: только вовлечение нижней полой вены, C: комбинированное вовлечение, *: значение Z, &: значение χ2, -: нет значения. Рисунки 1 - 4 МР-изображения 23-летней пациентки с острым синдромом Бу-га На рисунке 1 показано изображение T1WI,... На всех изображениях видны участки ишемического отека в периферической зоне печени, отмеченные белыми стрелками для тромбоза печеночных вен и черными стрелками для сжатой и суженной нижней полой вены. Тромболитическая терапия у 22-летней женщины с тромбозом печеночной вены с синдромом Бу-плюс Рисунок 5-6 27 июня на снимке был обнаружен обширный тромбоз в главной печеночной вене, ветви печеночных вен не визуализировались, и тромболитический катетер был установлен в правую печеночную вену для проведения тромболитической терапии. 15 июля в правой печеночной вене все еще оставалось большое количество тромба, а ветви печеночных вен не визуализировались. 25 июля повторная визуализация показала, что в правой печеночной вене все еще оставалось большое количество тромба, и начало визуализироваться небольшое количество ответвлений печеночных вен, поэтому катетер был оставлен на месте для продолжения тромболитической терапии. Рисунок 10 29 августа правая печеночная вена и прилегающие к ней ветви были четко визуализированы, кровоток был чистым, поэтому тромболитический катетер был извлечен, и лечение было завершено. Сравнение выживаемости и частоты рецидивов во время наблюдения между двумя группами пациентов с синдромом Буга : группа тромбоза печеночных вен, : группа других типов, : группа тромбоза печеночных вен цензурированные значения, : группа других типов цензурированные значения. Обсуждение Мембранозная окклюзия ВН и/или IVC, сегментарная обструкция и первичный тромбоз - три основные формы патологии, приводящие к первичной БЦС. Тромботическая БЦС ВН - это БЦС, вызванная первичным внутрисосудистым тромбозом и связанная в основном с гиперкоагуляцией вследствие нарушений механизмов коагуляции, таких как миелодиспластический синдром, мутации в гене фактора коагуляции V, синдром антифосфолипидных антител и истинный дефицит протеина С и протеина S. Причина эндоваскулярной окклюзии неизвестна, но нет четкой корреляции с гиперкоагуляционным состоянием крови в организме; Внутрисосудистая сегментарная обструкция может быть результатом механизации старых внутрисосудистых тромбов, но трудно определить, происходит ли это от первичных внутрисосудистых тромбов или от тромбов, образовавшихся вторично после мембранозной окклюзии. Мы сравнили наименее распространенный тип тромботической БЦС HV с другими типами БЦС, чтобы изучить уникальные клинические особенности тромботической БЦС HV по сравнению с другими типами БЦС путем сравнения и анализа различных клинических данных пациентов с различными типами БЦС. Результаты данного исследования показали, что все пациенты с тромботической БЦС HV имели острую форму, возраст начала и продолжительность симптомов были значительно ниже, чем при других типах БЦС, а доля пациентов с симптомами, связанными с портальной гипертензией, такими как абдоминальная дистензия, асцит и гепатомегалия, была значительно выше, чем при других типах БЦС. Различия в клинической картине пациентов с разными типами БЦС были обусловлены различиями в характеристиках поражения БЦС. Тромботическая БЦС - это острая БЦС, вызванная обширным тромбозом мелких печеночных вен, идущих к главной печеночной вене. Из-за небольшой продолжительности заболевания вокруг вовлеченных сосудов еще не сформировалось компенсаторное коллатеральное кровообращение, что приводит к тяжелому поражению печени и преобладанию в клинической картине симптомов, связанных с портальной гипертензией. В отличие от этого, при других типах БЦС процесс заболевания в основном хронический, и вокруг окклюзированных сосудов сформировалось большое количество коллатеральных кровообращений, поэтому кровь HV может оттекать через эти коллатеральные сосуды для компенсации, поэтому симптомы, связанные с портальной гипертензией, относительно мягкие. Уровни АСТ, АЛТ и СА-125 в сыворотке крови у пациентов с тромботической БЦС ГВ выше, чем у пациентов с другими типами БЦС, в то время как уровни АЛБ относительно низкие, в основном потому, что пациенты с тромботической БЦС ГВ имеют тяжелые повреждения печени, что увеличивает выброс АСТ и АЛТ в кровь после гепатоцеллюлярного повреждения и снижает их способность синтезировать АЛБ. СА-125[12-13] уже давно используется как CA-125 давно используется в качестве индикатора мониторинга опухолей органов малого таза, таких как рак яичников, но последние исследования показали чрезвычайно высокую корреляцию между CA-125 и поражением печени, а также образованием асцита. Более высокие уровни СА-125 в сыворотке крови у пациентов с тромботической БЦС HV позволяют предположить, что пациенты с тромботической БЦС HV имеют относительно большее повреждение печени. Мурад SD и др.[7] обнаружили, что выживаемость пациентов с БЦЖ высоко коррелирует с четырьмя независимыми факторами, включая печеночную энцефалопатию, асцит, протромбиновое время и TBIL, и установили прогностический рейтинг Роттердамской БЦЖ на основе этих четырех независимых факторов, причем более высокие оценки предсказывают худший прогноз для пациентов. Результаты данного исследования показали, что у пациентов с тромботической БЦС HV прогноз по Rotterdam BCS был значительно выше, чем при других видах БЦС; результаты последующего наблюдения также показали, что у пациентов с тромботической БЦС HV были более низкие показатели выживаемости и бессимптомной выживаемости, а также более высокий процент рецидивов после вмешательства. Пациенты с тромботической БЦС HV имели более низкие показатели технического успеха и более длительное пребывание в больнице, более низкие показатели облегчения симптомов, выживаемости и бессимптомной выживаемости, чем пациенты с другими типами БЦС, а также относительно высокий уровень рецидивов во время последующего наблюдения. В данном исследовании все пациенты с БКС в обеих группах лечились у одних и тех же врачей в нашей больнице, что позволило исключить вмешательство уровня медицинских технологий и сделать результаты более достоверными. Это свидетельствует о том, что тромботическая БЦС HV труднее поддается лечению и имеет худший прогноз, чем другие типы БЦС. Доля пациентов с тромбозом ВН БЦС в западных странах относительно высока, а общая выживаемость пациентов с БЦС значительно ниже, чем у пациентов с БЦС в азиатских странах, в основном использующих TIPS для лечения шунтов или трансплантации печени. Большинство китайских пациентов с БЦС имеют мембранозно-окклюзионную БЦС IVC, и в настоящее время большинство пациентов лечатся с помощью интервенционной реканализации с использованием ангиопластики (включая баллонную дилатацию, установку стента и тромболизис), при этом у большинства пациентов хороший клинический прогноз. Это показывает, что выбор лечения различается у пациентов с разными характеристиками поражения, и что их клинический прогноз также сильно различается. Тромботическая БЦС - это острая форма БЦС, вызванная тромбозом ВН, которая характеризуется короткой продолжительностью симптомов, связанных с БЦС, на момент презентации, молодым возрастом начала заболевания, высоким уровнем поражения печени и тяжелыми симптомами, связанными с портальной гипертензией, что затрудняет интервенционное лечение и имеет плохой прогноз. Поэтому данному типу БКС следует уделять достаточное внимание и усилить исследования, чтобы улучшить диагностику и лечение БКС.