В Соединенных Штатах популярна ампутация пальцев ног «красивые ноги», красивые большие ноги, чтобы «тонкие» Шэньчжоу ноги пластиковый ветер, в Соединенных Штатах, каждые шесть человек будет иметь проблемы с ногами, и 36% пациентов считают, что проблемы с ногами были достаточно серьезными, чтобы обратиться к врачу. В США каждый шестой человек имеет проблемы со стопами, а 36% пациентов считают, что проблемы со стопами достаточно серьезны, чтобы послужить поводом для визита к врачу. Стоимость операций на стопах уже составляет 2 миллиарда долларов в год, а связанная с этим потеря времени — 1,5 миллиарда долларов.
Кости стопы: К ним относятся предплюсна (7), плюсневая кость (5) и фаланги пальцев (14).
Основным клиническим проявлением является боковое отклонение бурсита, а в тяжелых случаях — боковой подвывих. Первая плюсневая кость отклонена медиально, а головка первой плюсневой кости значительно выступает медиально. Длительное сдавливание и истирание головки плюсневой кости и мягких тканей обувью может привести к формированию костного бурсита. Нормальный межплюсневый угол (IMA) составляет не более 9°, а угол бурсы (HA) — не более 15°. Соответственно, существует три типа бурсит: легкая деформация (угол бурсита больше нормы, но меньше 20°, межметатарзальный угол меньше 11°), умеренная деформация (угол бурсита от 20° до 40°, межметатарзальный угол от 11° до 18°) и тяжелая деформация (угол бурсита больше 40°, межметатарзальный угол больше 18°). Простая медиальная выпуклость головки первой плюсневой кости на самом деле является результатом аномальных остеофитов. С другой стороны, бурсит — это медиальное обнажение головки плюсневой кости вследствие вывиха наружу плюснефалангового сустава. Главной особенностью является аномальный первый и второй межплюсневый угол. Так, если простой остеофит большого пальца ноги может выглядеть сексуально, то бурсит с аномальным углом защемления выглядит менее эстетично. Если раньше пациенты обращались за лечением в основном для устранения боли, то в последнее время многие молодые женщины обращаются за лечением просто ради эстетического вида своих ног. Лечение бурситов привлекает все больше внимания пластических хирургов.
Хирургическое лечение бурситов получило широкое распространение еще в конце 18 века, но окончательного метода не существовало до начала 20 века, когда была введена процедура Келлера, которая стала основным хирургическим методом коррекции бурситов в то время. В последующем при лечении бурситов было много хирургических подходов, большинство из которых принесли больше вреда, чем пользы, и больше не используются в клинической практике. Некоторые из них доказали свою эффективность и были усовершенствованы и включены в современные методы лечения.
Для исправления бурсита существуют следующие хирургические процедуры.
Консервативное лечение
Консервативное лечение теоретически неэффективно, и на сегодняшний день ни одно консервативное лечение не смогло вылечить бурсит. Однако можно уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания.
Артропластика первого плюснефалангового сустава
Этот тип хирургии представлен процедурой Келлера и Майо, которая является представительной процедурой артропластики первого метатарзофалангового сустава и была основным методом коррекции бурсита в начале 20 века. Процедура Келлера исправляет деформацию бурсита, устраняя силы сгибания в первом пястно-фаланговом суставе, но такой артродез часто вызывает другую метатарзалгию или болезненный гиперкератоз, или даже стрессовые переломы. Общепризнано, что процедура Келлера показана в первую очередь пожилым людям, которым невозможно выполнить обширную реконструкцию сустава из-за дегенеративных изменений в суставе и противопоказаний, обусловленных общим состоянием здоровья. Процедура Heuter Mayo — это разновидность артропластики плюснефаланговых суставов, о которой впервые сообщил Heruer[4] в 1871 году для удаления головки первой плюсневой кости с целью исправления деформации бурсы. Mayo (1908) отметил другие осложнения этой процедуры, связанные с чрезмерным уменьшением опоры первой плюсневой кости, и предложил модифицированную форму артропластики головки первой плюсневой кости. Процедура Майо редко используется в современных методах лечения бурситов и в настоящее время применяется в основном для исправления ревматоидных деформаций переднего отдела стопы.
Удаление бурсита и хирургия мягких тканей
В 1932 году Сильвер отметил, что медиальная выпуклость головки первой плюсневой кости на самом деле не является результатом аномальных остеофитов, а, скорее всего, является следствием вывиха метатарзофалангового сустава наружу, что приводит к обнажению медиальной головки плюсневой кости. Процедура Сильвера является самой простой формой бунионэктомии, и он считает, что постоянная коррекция деформации может быть достигнута за счет надежного восстановления мягких тканей медиальной капсулы сустава. В действительности, прочное восстановление медиальной капсулы сустава плюснефалангового сустава является одним из аспектов любой операции по лечению бурсита, но трудно достичь желаемого постоянного восстановления, полагаясь только на восстановление мягких тканей. Процедура McBride является репрезентативной процедурой для методов восстановления мягких тканей при коррекции бурсита и широко используется до настоящего времени, будучи впервые описана McBrides[7] в 1928 году. Принцип заключается в удалении латеральных элементов бурсита, перемещении сухожилия бурсита на латеральный аспект головки первого плюсневого сустава и удалении латеральной семенной кости и выдающейся кости медиальной головки плюсневой кости. Она работает не только за счет устранения деформации бурсита, но и за счет того, что энергичная мышца тянет первую плюсневую кость, тем самым исправляя инверсионную деформацию. Процедура McBride — это процедура мягких тканей, поэтому она не подходит для тяжелых деформаций бурсита и склонна к рецидивам после операции, а также существует высокий риск послеоперационного бурсита.
Дистальная остеотомия первой плюсневой кости (в настоящее время используется наиболее часто)
Идеальная метатарзальная остеотомия должна обладать следующими характеристиками.
(1) хорошая ортопедическая способность и простота регулировки и управления;
(2) Быстрое заживление с минимальным незаживлением;
(3) Поверхность остеотомии должна иметь хорошую внутреннюю стабильность;
(4) Укорочение плюсневой кости после остеотомии должно быть минимальным и не должно вызывать поднятия плюсневой кости; чрезмерное укорочение или поднятие головки плюсневой кости может вызвать метастатическую метатарзалгию.
Основными представителями являются стили Reverdin, Mitchell, Wilson, Austin и малый разрез. Дистальная остеотомия первой плюсневой кости является наиболее часто используемой из всех методов коррекции бурсита. Ключевой особенностью этого типа операции является расслабление сжатых мягких тканей, которые охватывают головку и шейку первой плюсневой кости и плюснефаланговый сустав. Остеотомия эффективно уменьшает трехмерный объем внутрисуставной части капсулы головки плюсневой кости, и это уменьшение объема устраняет латеральную метатарзальную контрактуру плюснефалангового сустава. Кроме того, дистальная остеотомия позволяет контролировать положение головки плюсневой кости. Однако распространенной проблемой этих процедур является укорочение первой плюсневой кости, что изменяет несущую функцию части плюсневой кости, и дорсальное смещение, возникающее после остеотомии, что приводит к боли в других плюсневых костях. Основные операции, которые относятся к этой категории, — это операции Ревердина, Митчелла, Уилсона, Остина и операции с малыми разрезами.
В 1881 году Ревердин ввел внутреннюю клиновидную остеотомию головки первой плюсневой кости. В 1958 году Митчелл[9] представил классическую поперечную ортопедическую остеотомию, при которой латеральный кортекс оставлялся не сломанным, а бурсит толкался внутрь, в этот момент латеральная часть прикрепленного кортекса ломалась, позволяя латеральной капсуле сустава действовать как шарнир, а медиальная капсула сустава сшивалась для фиксации остеотомии на месте. Процедура Митчелла в основном показана пожилым пациентам с умеренной и тяжелой деформацией бурсита, когда угол между первой и второй плюсневыми костями превышает 10°, и противопоказана пациентам с короткой первой плюсневой костью или значительными дегенеративными изменениями в метатарзофаланговом суставе или ригидность бурсита противопоказана.
Процедура Wilson — это косая остеотомия шейки первой плюсневой кости, которая позволяет сместить головку плюсневой кости наружу и укоротить ее. Впервые процедура была представлена Wilson в 1963 году и в то время была популярна как процедура с наименьшими разрезами. Основной принцип процедуры Остина заключается в проведении «V» образной остеотомии головки и шейки первой плюсневой кости со смещением головки первой плюсневой кости наружу, известной как остеотомия Chevron. В 1981 году Остин проанализировал более 1200 пациентов с 1962 года и пришел к выводу, что остеотомия по методу Шеврона была эффективна при лечении бурситов, при этом во всех случаях не было осложнений в виде ишемического некроза головок плюсневых костей и нескольких случаев другой метатарзалгии, которые были проанализированы как вызванные укорочением первой плюсневой кости. Бунионэктомия Остина может быть выбрана вместо других остеотомий по нескольким причинам.
Эта процедура проста в исполнении и имеет мало осложнений. Поскольку морфология поверхности остеотомии и ее дистальная вершина создают короткое плечо силы для смещения отягощения, эта остеотомия по своей сути стабильна и позволяет рано начать носить вес даже при двусторонней операции. Из-за большой площади контакта отломков с межкостным пространством незаживление или замедленное заживление встречается редко. В 1991 году Ван-Эноо сообщил об использовании небольшого разреза в медиальной части первого плюснефалангового сустава для проведения дистальной остеотомии головки первой плюсневой кости и резекции мягких тканей медиального бурсита для лечения легкой и средней степени деформации бурсита. 58 случаев наблюдались в течение 12 лет и были признаны эффективными и безопасными. Благодаря преимуществам небольшого разреза, простой и удобной внешней фиксации и относительно удовлетворительной ортопедии, он пользуется большой популярностью среди пациентов, особенно молодых женщин, для которых главной целью является эстетика стопы. Техника минимально инвазивного лечения бурситов с помощью небольших разрезов в настоящее время также вызывает все больший интерес у пластических хирургов.
Проксимальная остеотомия первой плюсневой кости
Инверсия первой плюсневой кости и увеличенный угол между первыми плюсневыми костями являются важными факторами в патогенезе деформации бурсит. У пациентов с тяжелой деформацией бурсита, с углом бурсита 35° или более и межплюсневым углом 10° или более, особенно если угол составляет 30° или более, проксимальная остеотомия является лучшим вариантом для исправления инверсии первой плюсневой кости, тем самым исправляя бурсит. Основные проблемы при проксимальной остеотомии первой плюсневой кости — это послеоперационное укорочение и возвышение первой плюсневой кости, а также бурсит Осложнения.
Проксимальная фаланговая остеотомия при бурсите
Процедура Акина была впервые представлена в 1925 году как клиновидная остеотомия проксимальной фаланги буниона для коррекции абдукции буниона и вальгусной деформации. Основной особенностью процедуры является клиновидная остеотомия внутрь на базальном эпифизе проксимальной фаланги лучезапястного сустава для коррекции тяжелой дистальной суставной ангуляции. Процедура Akin эффективна при легком безболезненном бурсите со значительной деформацией проксимальных фаланг бурсита или при легкой рецидивирующей деформации бурсита в сочетании с перекрытием второго пальца стопы. Хирургические результаты часто неудовлетворительны в случаях тяжелого бурсита и увеличения межплюсневого угла. Современная тенденция заключается в использовании процедуры Akin в качестве важного дополнения к остеотомии основания первой плюсневой кости или дистальной остеотомии или даже в сочетании с хирургией мягких тканей.
Суставная фиксация или артропластика
К ним относятся фиксация первого плюснефалангового сустава и сращение первого плюснеклиновидного сустава. Фиксация первого метатарзофалангового сустава является надежной процедурой с хорошими долгосрочными результатами при коррекции тяжелой абдукции бурсита, ригидности бурсита и прогрессирующей дегенерации первого метатарзофалангового сустава, и особенно подходит для коррекции тяжелых деформаций. Репрезентативной процедурой является процедура Mckeever, о которой сообщил Mckeever в 1952 году и которая состоит из иссечения суставных поверхностей плюсневой и фаланговых костей, сращения метатарзофалангового сустава и фиксации кортикальными винтами. Эта процедура сохраняет длину первой плюсневой кости, уменьшает частоту боковых метатарзальных болей и сохраняет другие пальцы стопы от дальнейшей деформации. Относительными противопоказаниями к операции являются артрит дистального межфалангового сустава и артрит клиновидной кости проксимального плюсневого сустава или анкилозированные стопы. Из-за фиксации пястно-фалангового сустава симптомы межфалангового артрита могут усугубляться. Его основным недостатком является длительная иммобилизация, которая занимает около 8 недель, до заживления костей. Показаниями к слиянию первого плюснеклиновидного сустава являются тяжелая гипермобильная инверсия первого плюсневого сустава, артрит первого плюснеклиновидного сустава и плановая ревизионная операция. Такое сращение в сочетании с дистальным выравниванием мягких тканей было использовано с хорошими результатами при коррекции бурситов и представлено процедурой Lapidus, которая была впервые описана в 1934 году для сращения первого метатарзокониформного сустава при лечении тяжелых бурситов. Ключевым моментом процедуры является сращение клиновидного сустава плюсневой кости в положении легкой плантарфлексии, что предотвращает латеральную метатарзалгию. Процедура Lapidus приобрела определенную популярность в качестве восстановительной процедуры после того, как другие процедуры не помогли вылечить бурсит. Однако эта процедура имеет некоторые недостатки: частичное укорочение первой плюсневой кости и метастатическая другая метатарзалгия являются основными послеоперационными осложнениями.
Резюме
Хирургическое лечение бурситов имеет долгую историю с сотнями хирургических процедур, большинство из которых были отменены из-за тяжелой травмы, с которой они связаны, высокой частоты рецидивов и нестабильности результатов хирургического вмешательства. Некоторые спорные хирургические подходы, такие как остеотомия Scarf, которая была введена в 1980-х годах для лечения различных степеней бурсита с помощью «Z» остеотомии первой плюсневой кости, имели неоднозначные результаты и осложнения, и до сих пор находятся под дальнейшим наблюдением. Различные хирургические подходы, упомянутые в этой статье, имеют свои показания и противопоказания, а также различную степень осложнений, поэтому для клинического лечения деформации бурсита рекомендуется сочетание хирургических подходов.
Само по себе удаление кости не приносит пользы при лечении бурсит
История хирургического лечения бурситов насчитывает более 100 лет и насчитывает более 200 различных методов. Причина существования такого количества методов заключается в том, что простое удаление костных излишков не очень эффективно, поэтому хирурги стопы испробовали все возможные способы лечения бурситов. Более того, так называемый бурсит — это часть головки плюсневой кости, которая была иннервирована и не должна быть удалена. Причина возникновения бурсита в основном генетическая. Наследуется не сам бурсит, а его причина, поэтому в молодости он отсутствует или очень слабо выражен, а с возрастом появляется или усугубляется. У нормального человека бурсит может оставаться в нейтральном положении благодаря динамическому балансу между втягивающими и разгибающими бурсит мышцами с внутренней и внешней стороны бурсита. У пациентов с бурситом нарушения в структуре мягких и костных тканей вокруг пястно-фалангового сустава нарушают этот баланс и вызывают развитие бурсита. Лечение бурсита заключается в восстановлении биомеханического баланса с помощью операций на мягких тканях и костной ткани. История лечения бурсита в США на протяжении более 100 лет показала, что простое удаление костной массы вредит пациенту и создает проблемы при последующих остеотомиях, в то время как поперечная V-образная скользящая остеотомия дистального плюсневого сустава по Остину является одним из наиболее эффективных методов лечения бурсита с наименьшим количеством осложнений.
Как думать о минимально инвазивной коррекции бурсита или коррекции с небольшим разрезом
Существует две общие категории бурсит: позиционные деформации, при которых происходит только простое увеличение угла вальгуса, и структурные деформации, при которых, помимо большего угла вальгуса, увеличивается угол фиксации дистального сустава, угол фиксации проксимального сустава и межплюсневый угол. Позиционные деформации являются чисто мягкотканными нарушениями и могут быть определены по различным уровням нарушений в суставах. Эта деформация часто является результатом динамического дисбаланса структуры семенной кости. В результате бурсит оказывает обратное усилие на первую плюсневую кость, что может увеличить межплюсневый угол на 2-4°. Коррекция нарушений мягких тканей с помощью операции по балансировке сухожилий часто может исправить этот тип деформации. Однако использование только коррекции мягких тканей чревато недостаточной коррекцией или рецидивом деформации. Структурная деформация первого плюсневого пальца стопы лучше всего измеряется по углу фиксации проксимального сустава и первому межплюсневому углу. Для уменьшения этой деформации был разработан ряд остеотомий. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, и выбор должен быть основан на индивидуальных обстоятельствах пациента и опыте оператора в отношении данного состояния. Идеальная метатарзальная остеотомия должна обладать следующими характеристиками.
(1) Высокая ортопедическая способность и простота регулировки и управления;
(2) Быстрое заживление с минимальным незаживлением;
(3) Поверхность остеотомии должна иметь хорошую внутреннюю стабильность;
(4) Остеотомия должна приводить к минимальному укорочению плюсневой кости и отсутствию подъема плюсневой кости, в то время как чрезмерное укорочение или подъем головки плюсневой кости может вызвать метастатическую метатарзалгию.
Akin [16] впервые ввел клиновидную остеотомию проксимальной фаланги буниона в 1925 году для коррекции абдукции буниона и вальгусной деформации. Суть процедуры заключается в проведении внутренней клиновидной остеотомии на базальном эпифизе проксимальной фаланги буниона для коррекции тяжелой дистальной ангуляции сустава. Процедура Akin эффективна при легком безболезненном бурсите со значительной деформацией проксимальных фаланг пальцев или легкой рецидивирующей деформации бурсита в сочетании с перекрытием второго пальца стопы, но ограничена своей неспособностью самостоятельно исправить истинные костные деформации, а также при коррекции тяжелого бурсита с увеличенным межплюсневым углом. Хирургические результаты часто неудовлетворительны в случаях тяжелого бурсита и увеличения межплюсневого угла. Современная тенденция заключается в использовании процедуры Akin в качестве важного дополнения к остеотомии основания первой плюсневой кости или дистальной остеотомии или даже в сочетании с хирургией мягких тканей.
Ревердин описывает внутреннюю клиновидную остеотомию головки первой плюсневой кости. Принцип процедуры заключается в удалении медиального бугорка головки первой плюсневой кости, проведении клиновидной остеотомии на проксимальной стороне суставной поверхности головки первой плюсневой кости, оставляя латеральную кору не разрушенной и продвигая бурсит внутрь, в этот момент латерально прикрепленная часть коры отламывается, позволяя латеральной капсуле сустава действовать как шарнир, а медиальная капсула сустава сшивается для удержания поверхности остеотомии на месте. Процедура направлена на коррекцию угла фиксации проксимального сустава.
Дистальная остеотомия первой плюсневой кости является самой популярной из всех методик коррекции бурсита. Ключевой особенностью данного вида операции является расслабление сжатых мягких тканей, охватывающих головку и шейку первой плюсневой кости и плюснефаланговый сустав. Остеотомия эффективно уменьшает трехмерный объем внутрисуставной части капсулы головки плюсневой кости, и это уменьшение объема устраняет латеральную метатарзальную контрактуру плюснефалангового сустава. Кроме того, дистальная остеотомия позволяет контролировать положение головки плюсневой кости. Однако распространенной проблемой этих процедур является укорочение первой плюсневой кости, что изменяет несущую функцию части плюсневой кости, и дорсальное смещение, возникающее после остеотомии, что приводит к боли в других плюсневых костях. Основные виды операций, которые относятся к этой категории, — это операции Ревердина, Митчелла, Уилсона, Остина и операции с малыми разрезами. Эти процедуры направлены на коррекцию межфалангового угла.
Популярные сегодня малоинвазивные процедуры коррекции бурсита с небольшими разрезами состоят из двух элементов: во-первых, хирургия мягких тканей, включающая в себя рассечение сухожилия бурсита, латеральный релиз мягких тканей и укрепление медиальной капсулы сустава. Второй — остеотомия, в основном остеотомия фаланг пальцев и остеотомия дистальной плюсневой кости. Дистальная метатарзальная остеотомия, аналогичная процедуре Wilson, представляет собой косую остеотомию шейки первой плюсневой кости, что позволяет смещать наружу и укорачивать головку плюсневой кости. Основными проблемами являются чрезмерное укорочение первой плюсневой кости, рецидив деформации и другие метатарзалгии. Поздние осложнения достигали 33%.
Заключение: Минимально инвазивная коррекция бурсита с помощью малых разрезов подходит только для пациентов с легкой и умеренной позиционной деформацией.
Мой подход
1. Серебряная процедура или минимально инвазивная операция: иссечение бурсита, освобождение латеральных мягких тканей сустава и отслоение сухожилия бурсита, а также прочное восстановление медиальной капсулы сустава, подходит для пациентов молодого возраста и с легким течением.
2. операция Келлера: удаление основания проксимальной фаланги для устранения сгибающих сил в первом плюснефаланговом суставе и исправления деформации бурсы, операция может укоротить бурсу. Он подходит только для пациентов чуть более старшего возраста.
3. процедура Austin (структурная коррекция): этот метод является одним из самых передовых на международном уровне и наиболее часто используется в США. Его инновационность заключается в использовании техники с наведением оси для выполнения V-образной остеотомии головки и шейки первой плюсневой кости. Он подходит для пациентов любого возраста с легкой и средней степенью тяжести. По сравнению с другими традиционными методами он имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, отсутствие гипса, более быстрое заживление, меньшая боль, минимальные осложнения, возможность передвигаться после операции и хорошие долгосрочные результаты.