Arteriosclerosisobliterans (ASO) — распространенное заболевание в сосудистой хирургии, являющееся важной причиной ишемии конечностей и одной из основных причин инвалидности у пожилых людей. В последние годы с развитием интервенционных технологий в Китае широко проводится эндолюминальное интервенционное лечение атеросклеротических окклюзий. Это позволило значительно уменьшить боль пациентов и снизить частоту ампутаций. С 2004.2 по 2012.9 в нашей больнице эндолюминальные вмешательства были проведены 157 пациентам (166 конечностей). Результаты оказались хорошими, и о них сообщается ниже.
1. клинические данные
1.1
Общая информация:
В этой группе из 157 пациентов, 101 мужчины и 56 женщин, было 166 конечностей (158 нижних конечностей и 8 верхних). Возраст 45-86 лет, средний возраст 68,5 лет. При поступлении 62 пациента имели боль в покое, из них у 46 была инфекция или сухая гангрена стопы. 82 пациента имели перемежающуюся хромоту, из них у 72 хромота была менее 200 м. В анамнезе была гипертония в 124 случаях и сахарный диабет в 68 случаях. При физикальном обследовании 156 конечностей: лучевая, дорсальная педиальная и задняя большеберцовая артерии больных конечностей не пульсировали, температура кожи пораженных конечностей была снижена.
1.2
Предоперационное обследование
Все пациенты прошли КТ-ангиографию перед операцией. В одном случае окклюзии левой плечевой артерии, семи случаях окклюзии подключичной артерии, 51 случае окклюзии подвздошной артерии, 81 случае окклюзии общей и поверхностной бедренной артерии, 46 из которых были связаны с окклюзией передней или задней большеберцовой артерии ниже колена, и 26 случаях окклюзии национальной артерии и ниже. Все случаи были подтверждены артериографией перед эндолюминальным вмешательством.
1.3
Хирургический подход
Пораженная сторона была выбрана в качестве точки пункции в 91 случае, а контралатеральная сторона — в 67 случаях. Правая бедренная артерия была выбрана в качестве точки пункции у всех пациентов с окклюзией подключичной и плечевой артерий. После успешной пункции бедренной артерии вводили направляющую проволоку и по ней устанавливали контрастный катетер для уточнения поражения перед проведением пункции. Направляющая проволока и катетер проходят через окклюзию.
Метод эндолюминального вмешательства выбирается в зависимости от поражения. В этой группе 50 пациентов с окклюзией подвздошной артерии и 20 пациентов с окклюзией общей бедренной артерии лечили с помощью баллона диаметром 8 мм, расширенного и затем установленного стента диаметром 8 мм (Bard, Beltran, EV3, Intec), в одном случае с окклюзией длиной около 14 см, и один стент длиной 10 см и один длиной 8 см. 34 пациента с окклюзией поверхностной бедренной артерии, 7 пациентов с окклюзией подключичной артерии и 1 пациент с окклюзией плечевой артерии лечили с помощью баллона диаметром 6 мм, расширенного и затем установленного стента диаметром 8 мм. 6 мм стент.
У 23 пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии и 7 пациентов с окклюзией национальной артерии была выполнена только баллонная дилатация. В одном случае поверхностная бедренная артерия была сильно окклюзирована, а глубокая бедренная артерия была окклюзирована в самом начале, поэтому была выполнена баллонная дилатация глубокой бедренной артерии. Из 46 случаев окклюзии бедренной артерии с окклюзией передней или задней большеберцовой артерии ниже колена в 27 случаях была выполнена окклюзия бедренной артерии с последующей дилатацией передней или задней большеберцовой артерии баллоном Deep диаметром 2,5-3 мм, а 26 пациентам с окклюзией ниже национальной артерии была выполнена дилатация баллоном Deep диаметром 2,5-3 мм. Все они прошли повторное обследование до окончания вмешательства. На место прокола была наложена давящая повязка.
1.4
Послеоперационное ведение
Во всех случаях проводилась антикоагуляция низкомолекулярным гепарином в течение 2-5 дней после операции (40 мг q12h дней), после чего они были переведены на пероральный варфарин. Изображения коагуляции регулярно проверялись для корректировки дозы лекарств, а PT-INR контролировался между 2 и 3.
2. Результаты
Один пациент с окклюзией нижней бифуркации национальной артерии и один пациент с окклюзией длинного сегмента поверхностной бедренной артерии были ампутированы из-за невозможности прохождения направляющей проволоки через окклюзированный сегмент. 117 конечностей восстановили пульсацию дорсально-педиальной или задней большеберцовой и лучевой артерий, а 157 конечностей имели повышенную температуру кожи. Боль в покое исчезла во всех успешных случаях. В этой группе не было смертей. В семи случаях после расширения с помощью шприца под давлением в месте расширения развились гематомы, которые улучшились при консервативном лечении.
В четырех случаях развилась ишемия отдельных пальцев ног из-за смещения небольшой бляшки, которая улучшилась после дилатации. Послеоперационные больничные дни варьировались от 2 до 12 дней, в среднем 2,59 дня. В период наблюдения от 3 до 40 месяцев у восьми пациентов возникла обструкция из-за тромбоза стента, из них двум была проведена повторная баллонировка и дилатация, у четырех пациентов конечности были сохранены после антикоагуляции и тромболизиса, а двум была проведена ампутация конечностей. У других пациентов наблюдалось улучшение или исчезновение ишемических симптомов.
3. Обсуждение
АСО — это хроническое облитерирующее заболевание артерий, вызванное атеросклерозом. Оно часто встречается у пожилых людей и обычно поражает крупные и средние артерии, такие как подвздошная артерия, бедренная артерия, национальная артерия, подключичная артерия и общая сонная артерия. По мере прогрессирования заболевания часто возникают перемежающаяся хромота, боли в покое и гангрена дистального отдела конечности. Это одна из основных причин инвалидности у пожилых пациентов, а в тяжелых случаях может представлять угрозу для жизни из-за поглощения токсинов и инфекции из некротической конечности.
Традиционный подход к хронической ишемии конечностей — артериальное шунтирование и эндартерэктомия, но пациенты преклонного возраста или с сочетанными сердечно-легочными заболеваниями часто не могут выдержать шок от операции и анестезии, а артериальное шунтирование с анастомозом ниже колена имеет неудовлетворительные показатели долгосрочной проходимости. С 1964 года Доттер впервые представил чрескожную транслюминальную ангиопластику (чрескожную
С тех пор как в 1964 году Доттер впервые ввел в клиническую практику метод чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА), он быстро развивался по мере разработки материалов для интервенционных вмешательств. Благодаря своей минимально инвазивной и воспроизводимой природе, ПТА стала важным инструментом в лечении сосудистых заболеваний. Баллонная дилатация и эндолюминальное стентирование в настоящее время превосходят операцию артериального шунтирования при некоторых поражениях надколенных артерий.
Пациенты с АСО имеют различные участки и протяженность артериальной окклюзии, поэтому выбор вмешательства и стентирования является вопросом для сосудистого хирурга и напрямую связан с тем, можно ли улучшить ишемию конечности пациента. Долгосрочная проходимость ПТА при коротких окклюзиях (в пределах 5 см) подвздошных и бедренных артерий больше не отличается от таковой при артериальном шунтировании, а некоторые источники даже предполагают, что долгосрочная проходимость ПТА выше, чем при артериальном шунтировании.
При таких окклюзиях ПТА постепенно заменила артериальное шунтирование. У пациентов с длинносегментными окклюзиями подвздошных и бедренных артерий выбор вмешательства должен основываться на системном статусе пациента, поскольку процент проходимости после ПТА ниже, чем при артериальном шунтировании.
Лечение окклюзии национальной и тибиофибулярной артерий в прошлом было сложной проблемой для сосудистой хирургии, и артериальное шунтирование, как правило, является консервативным методом лечения этих пациентов из-за высокой частоты окклюзии. В 53 случаях окклюзии национальной артерии в этой группе мы использовали маленький баллон DEEP для достижения хороших результатов.
Из-за малого калибра артерий ниже N-образной артерии частота проходимости после стентирования неудовлетворительна, а повторное лечение с помощью простой баллонной дилатации является спорным, что делает стентирование спорным. Мы считаем, что окклюзированный сегмент верхней подвздошной и бедренной артерий составляет от 2 до 15 см и что стентирование необходимо из-за ретракции окклюзированного сегмента после баллонной дилатации. В этой группе случаев стентирования самый длинный окклюзированный сегмент составлял 14 см, и после баллонной дилатации было установлено два стента.
Однако в случаях, когда окклюзированный сегмент подвздошной и бедренной артерий был менее 2 см и не было ретракции после расширения, стентирование значительно увеличит стоимость лечения для пациента, а разница в долгосрочных показателях проходимости была незначительной, поэтому необходимость стентирования вызывает сомнения. Установка стента обычно не рекомендуется при окклюзиях длинных сегментов подвздошных и бедренных артерий (более 15 см) и окклюзиях национальной и тибиофибулярной артерий.
У пациентов с атеросклеротической окклюзией глубокая бедренная артерия имеет важное значение для сохранения конечности. При окклюзии поверхностной бедренной артерии между глубокой и поверхностной бедренными артериями образуется коллатеральное кровообращение, что увеличивает кровоснабжение дистального отдела конечности. Когда поверхностную бедренную артерию невозможно открыть, разрешение окклюзии и стеноза глубокой бедренной артерии также может позволить некоторым пациентам сохранить конечность.
Успех вмешательств при АСО зависит не только от места и протяженности окклюзии, но и от опыта оператора и послеоперационного ведения.
Мы считаем, что во время вмешательства и после операции необходимо обратить внимание на следующие моменты.
(1) Оператор должен обладать навыками интервенционных методик и интраоперационно выбирать соответствующие места пункции, катетеры и направляющие проволоки.
(2) Оператор должен обладать необходимым терпением во время работы и не должен действовать грубо.
(3) Если во время пункции образуется закупорка, осторожно переориентируйте направляющую проволоку, аккуратно проведите зонд вокруг нее и всегда контрастируйте ее, чтобы она снова вошла в истинный просвет.
(4) Выберите баллон соответствующего диаметра в соответствии с местом расширения артерии. Длина баллона должна превышать длину окклюзии, насколько это возможно, чтобы избежать повторных последовательных расширений с короткими баллонами.
(5) Сосудистая хирургия при атеросклеротической окклюзии направлена только на устранение дистального кровоснабжения; сам атеросклероз будет развиваться дальше по мере старения пациента, а при небольшом диапазоне движения у пожилых пациентов легкая ишемия не окажет влияния на жизнь пациента, поэтому не следует чрезмерно стремиться к совершенству визуализации во время процедуры, что приведет к ненужным травмам и осложнениям.
(6) По той же причине вмешательство не рекомендуется для пожилых пациентов с расстоянием хромоты 200 м и более, в первую очередь рекомендуется консервативное лечение с помощью медикаментов.
(7) Интраоперационный гепарин вводится внутривенно для антикоагуляции, используемая нами доза составляет 0,8 мгкг.
(8) Перед окончанием вмешательства проводится повторная визуализация всего процесса на предмет проходимости и наличия дистального тромбоза или смещенной бляшки, приводящей к артериальной эмболии.
(9) У пациентов с сахарным диабетом с окклюзией тибиофибулярной артерии, проходимость одной артерии может быть недостаточной, поэтому следует открывать как можно больше артерий.
(10) Послеоперационная антикоагуляция необходима для обеспечения долгосрочной проходимости после ПТА. Мы принимаем послеоперационный низкомолекулярный гепарин в течение 2 дней (4000 ЕД q12h), а затем длительную пероральную антикоагуляцию варфарином. Это необходимо для снижения вероятности тромбоза стента.
Внутрипросветные вмешательства для АСО все больше ценятся в клинической практике благодаря их минимальной инвазивности и воспроизводимости, а также снижению рисков и травм, связанных с лечением пациентов. Она сокращает время пребывания пациентов в больнице после операции: среднее время после операции в этой группе составило 2,59 дня, что намного меньше, чем среднее время пребывания в больнице 8,4 дня для пациентов, перенесших операцию шунтирования за тот же период. С появлением новых интервенционных методик и материалов применение ПТА будет расширяться и улучшать показатели долгосрочной проходимости.