I. Клинические проявления и диагностика рака мужской молочной железы У 75%～95% пациентов с раком мужской молочной железы первым симптомом является безболезненная припухлость под ареолой или в области груди, средняя величина припухлости составляет 3,0～3,5 см, она легко проникает в кожу и сосок, могут появиться отек кожи, разрыв, переполнение соска, переполнение кровью, вогнутость соска и другие симптомы. Обычно она бывает односторонней, реже — двусторонней. Часто сопровождается увеличением подмышечных лимфатических узлов. Большинство пациентов обращаются к врачу поздно. При сочетании нескольких факторов риска важно уделять большое внимание своевременному обращению за консультацией. Для клинической диагностики рака молочной железы у мужчин в зарубежных странах предпочтение обычно отдается маммографии, дополняемой ультразвуковым исследованием. Однако в Китае проведение маммографии у пациентов с раком молочной железы затруднено из-за небольшого размера молочной железы. В нашей больнице маммография была проведена только в 2 случаях у больных раком молочной железы. Ультразвуковое исследование обладает более высокой диагностической чувствительностью и специфичностью для пациентов с раком молочной железы в Китае и помогает в дифференциальной диагностике. При большом подозрении на злокачественную опухоль по результатам вспомогательного обследования необходимо проведение грубоигольной аспирационной биопсии опухоли для уточнения патологического диагноза. Лечение рака мужской молочной железы Большая часть клинической информации о раке мужской молочной железы получена на основе ретроспективного анализа историй болезни за последние десятилетия, а соответствующее лечение также опирается на результаты клинических исследований и анализа рака женской молочной железы. Принцип лечения ранних стадий рака молочной железы у мужчин такой же, как и у женщин: основным методом лечения является хирургический, дополняемый химиотерапией, радиотерапией, эндокринной терапией и другими комплексными лечебными мероприятиями. 1. Хирургия Размер молочной железы у больных раком молочной железы в Китае небольшой, опухоли легко инвазируют грудную мышцу и метастазируют между грудной мышцей и подмышечными лимфатическими узлами, поэтому модифицированная радикальная операция не может полностью заменить типичную радикальную операцию. Для пациентов с поражением грудной мышцы основным методом хирургического лечения является типичная радикальная операция, а для тех, у кого поражение еще не проникло в грудную мышцу, может быть выбрана модифицированная радикальная операция. Кроме того, стадирование рака молочной железы у мужчин часто происходит позже, чем у женщин, у мужчин недостаточно железистой ткани, чтобы задержать инфильтрацию опухоли на периферию, опухоль располагается в области ареолы и т.д., что приводит к тому, что для большинства пациентов с раком молочной железы у мужчин не подходят операции по сохранению груди. Однако в некоторых исследованиях высказывается мнение, что операция по сохранению молочной железы является возможной, если опухоль еще не вовлекла сосок или ареолу и у пациента большой размер груди. maraz et al. предлагают клиникам рассмотреть возможность проведения биопсии подмышечных лимфатических узлов у мужчин с отрицательными подмышечными лимфатическими узлами. 2. Химиотерапия и радиотерапия В ретроспективных исследованиях было показано, что адъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость пациентов, однако проспективных исследований, подтверждающих эту идею, не хватает. Выбор схемы лечения может быть сделан с учетом особенностей женского рака молочной железы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, применимо ли молекулярное стадирование женского рака молочной железы к пациентам с мужским раком молочной железы. В зарубежных исследованиях высказывается мнение, что показания к послеоперационной адъювантной лучевой терапии при раке молочной железы у женщин применимы и к мужчинам, и что больные раком молочной железы у мужчин должны получать более агрессивную лучевую терапию, поскольку у них выше частота инвазии в сосок и местное поражение кожи. В последние годы Madden et al. установили, что лучевая терапия может улучшить общую выживаемость больных раком молочной железы у мужчин в I стадии, и имеется тенденция к улучшению выживаемости больных во II и III стадиях. 3. Эндокринная терапия Доля больных раком молочной железы с положительным рецептором половых гормонов среди мужчин выше, чем среди женщин, и послеоперационная адъювантная эндокринная терапия является основным средством лечения. В настоящее время эндокринная терапия предпочтительнее перорального приема тамоксифена в течение 5 лет. В исследовании, проведенном среди 116 больных раком молочной железы мужского пола с положительным рецептором половых гормонов, 5- и 10-летняя выживаемость пациентов, принимавших тамоксифен в течение 5 лет после операции, составила 97,9% и 79,6% соответственно, а тех, кто не принимал его в течение 5 лет, — 84,7% и 50,4%. Причинами непринятия препарата были приливы жара, сексуальная дисфункция, снижение либидо, увеличение массы тела, усталость и боли в костях. У женщин в постменопаузе с положительным рецептором половых гормонов, страдающих раком молочной железы, ингибиторы ароматазы третьего поколения оказались более эффективными, чем тамоксифен. Однако исследования также показали, что у мужчин с раком молочной железы ингибиторы ароматазы третьего поколения менее эффективны, чем тамоксифен. Это объясняется тем, что 80% эстрогена у мужчин — это андроген, преобразуемый в периферических тканях под действием фермента ароматазы, в то время как 20% эстрогена вырабатывается яичками и не зависит от ароматазы. В некоторых исследованиях высказывается предположение, что ингибиторы ароматазы третьего поколения в комбинации с ингибиторами гонадотропин-рилизинг-гормона могут повысить эффективность при раке молочной железы у мужчин. Клиническое исследование показало, что лечение фулвестрантом помогло 73,9% больных метастатическим мужским раком молочной железы с положительными гормональными рецепторами. 4. Таргетная терапия Arslan et al. провели ретроспективный анализ данных 118 неметастатических больных раком мужской молочной железы и установили, что выживаемость без болезни у HER2-положительных и отрицательных больных составила 52 и 120 месяцев, а общая выживаемость — 85 и 144 месяца, что свидетельствует о том, что прогноз HER2-положительных больных раком мужской молочной железы такой же плохой, как и у HER2-положительных больных раком женской молочной железы. Примерно 15% больных раком молочной железы у мужчин имеют положительную экспрессию HER2, и сообщается, что применение трастузумаба у некоторых больных распространенным HER2-положительным раком молочной железы у мужчин может облегчить симптомы и продлить выживаемость. Прогноз рака молочной железы у мужчин Прогностические факторы рака молочной железы у мужчин сходны с таковыми у женщин и в основном связаны с классом опухоли, ее размером, сосудистой эмболией, режущим краем, рецепторным статусом, метастазами в подмышечные лимфатические узлы и т.д. Имеются данные о том, что у больных раком молочной железы мужского пола прогноз хуже при более позднем стадировании при первой диагностике. Однако в некоторых исследованиях было установлено, что при сопоставлении больных раком молочной железы мужского и женского пола по стадии, возрасту и времени постановки диагноза прогноз у больных раком молочной железы мужского пола был аналогичен прогнозу больных раком молочной железы женского пола. В заключение следует отметить, что, несмотря на относительно низкий уровень заболеваемости раком молочной железы у мужчин, число больных растет с каждым годом. Из-за недостаточного внимания клиницистов к этому заболеванию возникает феномен пропущенной диагностики и лечения. Поскольку возраст постановки диагноза относительно пожилой, стадия относительно поздняя, а прогноз неблагоприятный, необходимо усилить популяризацию рака молочной железы у мужчин, обратить внимание на группы повышенного риска, регулярно проводить обследование молочной железы, чтобы ранняя диагностика, раннее лечение и комплексное лечение стали ключом к улучшению прогноза рака молочной железы у мужчин.