Вирусный гепатит — это инфекционное заболевание, представляющее серьезную опасность для здоровья человека. Он вызывается различными вирусами гепатита и характеризуется дегенерацией и некрозом паренхимальных клеток печени.
Он вызывается различными вирусами гепатита, при этом основным поражением является некроз паренхимы печени. Возбудители включают семь типов вирусов: A, B, C, D, E, G и переливание крови. Гепатит В является распространенным заболеванием и может возникнуть на любом сроке беременности. Заболеваемость гепатитом у беременных женщин примерно в шесть раз выше, чем у небеременных, а заболеваемость фульминантным гепатитом в 66 раз выше, чем у небеременных. Это одна из основных причин материнской смертности. Сочетанный вирусный гепатит при беременности представляет собой серьезную угрозу для жизни матери, и это заболевание является 2-й ведущей косвенной причиной материнской смертности после сочетанного порока сердца при беременности.
Основными проявлениями у пациенток с вирусным гепатитом при беременности являются.
1. сывороточный белок Показатели общего сывороточного белка ниже 60 г/л примерно в половине случаев из-за гемодилюции, в основном из-за снижения альбумина.
2. активность ферментов в сыворотке крови Глутамико-аланиновая трансаминаза и глутамико-оксалацетовая трансаминаза в основном находятся в пределах нормы, в некоторых случаях немного повышены на поздних сроках беременности. Щелочная фосфатаза, которая слабо повышена в первой половине беременности, после седьмого месяца беременности может быть в два раза выше, чем в небеременном состоянии, и ее повышение происходит в основном за счет плаценты.
На поздних сроках беременности фибриноген плазмы увеличивается на 50% по сравнению с небеременной беременностью, факторы свертывания крови II, V, VII, VIII, IX и X увеличиваются в 0,2-0,8 раза, а протромбиновое время в норме.
I. Влияние беременности на вирусные гепатиты
Беременность увеличивает нагрузку на печень и облегчает заражение вирусным гепатитом и обострение уже имеющегося гепатита, а частота тяжелого гепатита значительно возрастает по сравнению с небеременностью:
Заболеваемость тяжелым гепатитом значительно выше, чем при небеременности, что обусловлено следующими факторами: (1) во время беременности значительно повышается обмен веществ, что увеличивает потребление питательных веществ и снижает запасы гликогена в печени, что не способствует выздоровлению;
(2) Выработка большого количества эстрогена во время беременности, который требует инактивации в печени и мешает печени транспортировать жир и выделять желчь;
(3) Метаболиты плода должны быть детоксифицированы в материнской печени;
(4) Печень часто повреждается при осложнениях гипертензивных расстройств беременности и подвержена острому печеночному некрозу;
(5) Физические нагрузки, гипоксия и повышенная выработка кислых метаболитов во время родов могут усугубить повреждение печени.
Влияние вирусного гепатита на беременность
1, воздействие на мать
(1) Ранняя беременность может усугубить реакцию ранней беременности;
(2) На поздних сроках беременности могут возникать гипертензивные расстройства беременности, что может быть связано с уменьшением инактивации альдостерона при гепатите;
(iii) Во время родов частота послеродовых кровотечений увеличивается из-за нарушения функции печени и снижения синтеза факторов свертывания крови;
(iv) При тяжелом гепатите ЦМВ часто осложняется склонностью к кровоизлияниям по всему организму, что непосредственно угрожает жизни матери и ребенка. Один источник сообщил о материнской смертности в 18,3% среди беременных женщин с вирусным гепатитом, что значительно выше, чем 5,6% среди небеременных контрольных женщин с гепатитом, причем 14 случаев тяжелого гепатита и 7 смертей среди 8 случаев произошли на поздних сроках беременности. Другой отечественный источник сообщил о смертности от 1,7% до 8,1%.
2. влияние на плод
Частота возникновения пороков развития плода примерно в 2 раза выше, если заболевание протекает в виде токсического гепатита на ранних сроках беременности;
② Выкидыши, преждевременные роды, мертворождение, мертворожденность и неонатальная смертность значительно выше. По некоторым данным, перинатальная смертность среди матерей с аномальной функцией печени достигает 4,6%.
Передача вирусов гепатита от одного поколения к другому называется вертикальной передачей и наблюдается в основном при вирусе гепатита В. Передача вируса от матери к ребенку зависит от типа вируса.
(1) Вирус гепатита А (варикозный гепатит А) — это гепатофильный РНК-вирус, который передается в основном фекально-оральным путем; ВГА не инфицирует плод через плаценту, поэтому во время беременности нет необходимости в аборте или индукции родов; он представляет угрозу для плода, только если мать больна виремией гепатита А примерно во время родов.
(2) Вирус гепатита В (вариабельный гепатит В): гепатофильный ДНК-вирус. Передача ВГВ от матери к ребенку является важным способом передачи, включая (1) внутриутробную передачу через плаценту; (2) передачу через мягкий родовой канал во время родов при контакте с материнской кровью и амниотической жидкостью; и (3) постнатальную передачу при контакте со слюной или грудным молоком матери.
Информация о передаче ВГВ от матери ребенку: (1) Около 70% плодов, инфицированных острым гепатитом В на поздних сроках беременности; 25% плодов, инфицированных острым гепатитом в середине беременности; ни одного плода, инфицированного острым гепатитом на ранних сроках беременности. (2) 85-90% младенцев, инфицированных в перинатальный период, становятся хроническими носителями вируса. (3) Около половины новорожденных беременных женщин с положительным HBsAg являются положительными. ④ Беременные женщины с положительным результатом на HBeAg указывают на период инфекции, когда большая часть плода инфицирована.
(3) Вирус гепатита С (вариабельный гепатит С): существует передача от матери к ребенку, инфекция ВГС приводит к хроническому гепатиту и в конечном итоге к циррозу и раку печени, имеются сообщения о передаче ВГС от матери к ребенку: (1) вертикальный уровень передачи между матерью и ребенком составляет 4%-7%; (2) многие новорожденные с внутриутробной инфекцией спонтанно становятся отрицательными в течение одного года после рождения.
(4) Вирус гепатита D (варикозный гепатит D): дефектный РНК-вирус. Коинфекция вирусом гепатита В необходима и является обязательным условием. Передача вируса от матери к ребенку происходит редко, при этом может иметь место коинфекция HBV или перекрытие с гепатитом В.
(5) Вирус гепатита Е (варикозный гепатит Е): его путь передачи и клинические проявления сходны с таковыми при гепатите А, но беременные женщины восприимчивы и склонны к тяжелому течению заболевания, с высоким уровнем смертности. В одной из провинций Китая во время эпидемии гепатита Е число тяжелобольных беременных женщин в шесть раз превышало число небеременных женщин. Общая смертность больных гепатитом Е составила 5,2%, из них на долю беременных женщин приходится от 70% до 80%. Исследований о передаче гепатита Е от матери к ребенку мало, и случаев передачи от матери к ребенку не обнаружено.
(6) Гепатит, вызванный вирусами, передающимися при переливании крови: в основном передается при переливании крови.
(7) Вариабельный гепатит G: возможна передача от матери к ребенку, особенно у пациентов с хроническим гепатитом В и С.
III. Диагностика
Диагностика вирусного гепатита при беременности сложнее, чем при небеременности, особенно на поздних сроках беременности, так как он может сопровождаться нарушением функции печени вследствие других факторов, и диагноз гепатита не может быть поставлен только на основании повышенных трансаминаз.
(i) История болезни История тесного контакта с пациентом с вирусным гепатитом и история получения переливания крови или инъекционных препаратов крови в течение шести месяцев.
(ii) Инкубационный период вирусного гепатита Гепатит А составляет 2-7 недель; гепатит В — 1,5-5 месяцев; гепатит С — 2-26 недель; гепатит D — 4-20 недель; гепатит Е — 2-8 недель.
(III) Клинические проявления
1. Симптомы.
1) Потеря аппетита, отвращение к жирной пище, тошнота и рвота, растяжение живота, боль в области печени, затем слабость, озноб и лихорадка.
2) Желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер, темная моча, светлоокрашенные фекалии.
3)Генерализованные отеки и образование асцита.
4) Психиатрические симптомы.
2. физические признаки.
1)Большая печень с перкуторной болью в области печени (распространенный тип)
2)Прогрессирующее уменьшение печени, печеночный запах.
3. Дополнительные тесты
1) Анализы функции печени: SGPT и SGOT повышены, SGPT наиболее чувствителен, индекс желтухи, качественный и количественный билирубин; количество и соотношение альбумина.
2)Типирование гепатита (для определения типа).
3) Измерения коагуляции: увеличенное протромбиновое время, сниженный фибриноген плазмы, увеличенное время расщепления эуглобулина, положительный 3Р-тест, сниженное количество тромбоцитов.
4) УЗИ: изменения размеров печени и формы ее волны.
Диагноз подтверждается при наличии признаков и симптомов гепатита различной степени, описанных выше, и аномальных результатов лабораторных исследований.
(iv) Ключевые моменты в диагностике тяжелого гепатита в сочетании с беременностью
(1) Тяжелые желудочно-кишечные симптомы, проявляющиеся крайней потерей аппетита, частой рвотой, вздутием живота и наличием асцита.
(2) Быстро развивающаяся желтуха с общим билирубином в сыворотке крови >171 мкмоль/л (l0 мг/дл).
(3) Неприятный запах от печени, прогрессирующее уменьшение печени, выраженные нарушения функции печени, разделение ферментов и желчи и инверсия альбумина/глобулина.
(4) Дисфункция коагуляции и генерализованная склонность к кровотечениям.
(5) Быстрое начало проявлений печеночной энцефалопатии, раздражительность, вялость и кома.
(6) Гепаторенальный синдром, сопровождающийся острой почечной недостаточностью.
(E) Серологические маркеры вируса гепатита B и их клиническое значение
С развитием методов молекулярной биологии полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другие методы постепенно находят широкое применение в клинической практике. Обнаружение фрагментов вирусной ДНК или РНК является точным и эффективным средством диагностики вирусного гепатита. Положительный тест считается наличием вирусной репликации в организме.
Дифференциальный диагноз
1. повреждение печени, вызванное сильной рвотой при беременности
(1) Умеренная желтуха и умеренно повышенная АЛТ;
② Положительный уровень кетоновых тел в моче;
③После коррекции кислотно-основного дисбаланса и водно-электролитных нарушений состояние быстро улучшается;
④Серологические маркеры системы антигенов вируса гепатита помогают выявить.
2. поражение печени, вызванное гипертензивными расстройствами при беременности
(1) Умеренное или умеренное повышение АЛТ и АКП;
② Желудочно-кишечные симптомы не очевидны;
(3) Гипертония, протеинурия и отеки, а у пациентов с HELLP-синдромом возможно сочетание гемолиза и тромбоцитопении;
(iv) Быстрое разрешение заболевания после прерывания беременности;
⑤ Однако следует отметить, что гепатит при беременности часто сочетается с гипертензивными расстройствами беременности.
3. внутрипеченочный холестаз беременности (ВХБ)
(1) Часто имеется семейный анамнез или история развития этих симптомов после приема оральных контрацептивов;
(ii) Синдром, проявляющийся зудом и легкой желтухой примерно на 28 неделе беременности;
(iii) Она занимает второе место после вирусного гепатита и является причиной более одной пятой случаев желтухи при беременности. Развивается в результате накопления желчи в капиллярных желчных протоках центральной зоны печеночных долек;
Клиническими проявлениями являются генерализованный зуд с последующей желтухой, которая быстро проходит после родов и часто повторяется при последующих беременностях;
(5) Холестаз в плацентарной ткани также вызывает отек трофобласта и интерстициальный отек ворсин хориона, а также недостаточную перфузию плаценты, что приводит к дистрессу плода, преждевременным родам, выкидышу, мертворождению и повышенной перинатальной смертности.
(6) Пациент находится в хорошем общем состоянии и не имеет желудочно-кишечных симптомов;
(7) Обструктивная желтуха с повышенным прямым билирубином в сыворотке крови, в основном не превышающим 102,6 мкмоль/л;
(viii) АЛТ в норме или слабо повышена. Ранняя диагностика зависит от определения уровня желчной кислоты в сыворотке крови, который составляет ≤5 мкмоль/л в норме и значительно повышается в случаях этого заболевания.
4. Острая жировая болезнь печени при беременности
(i) Это заболевание характерно для поздних сроков беременности;
(ii) Он наблюдается преимущественно у примигравиды и у пациенток с гипертензивными расстройствами беременности;
(3) Имеются желудочно-кишечные симптомы, желтуха, склонность к кровотечениям и печеночно-почечная недостаточность, сходные с симптомами тяжелого гепатита, которые могут быть ошибочно диагностированы как острый тяжелый гепатит;
(iv) Этиология неизвестна. Несмотря на значительную желтуху, моча в основном отрицательна на билирубин, что может быть связано с утолщением гломерулярной базовой мембраны и неспособностью билирубина фильтроваться;
⑤ УЗИ в В-режиме показывает сильно эхогенную «яркую печень»;
(6) Большая гиподенсивная область печени на КТ является чрезвычайно полезной;
(7) Острый стеатоз гепатоцитов в лобулярном центре биоптата печени сильно отличается от обширного некроза гепатоцитов при остром тяжелом гепатите.
5. связанные с лекарствами повреждения печени во время беременности
(i) История применения препаратов, повреждающих гепатоциты (хлорпромазин, фенобарбитал, эритромицин, изониазид, рифампицин и т.д.);
② Нет истории заражения гепатитом, нет типичных симптомов гепатита;
③ Основными проявлениями являются желтуха и повышение АЛТ;
④ Иногда сыпь, зуд кожи и повышенное содержание эозинофилов;
(⑤) Большинство пациентов могут выздороветь после прекращения приема препарата.
V. Профилактика
Беременные женщины должны усилить свое питание и употреблять продукты с высоким содержанием белка, углеводов и витаминов. Уделяйте внимание личной гигиене и гигиене питания.
1.Укрепление перинатального здравоохранения Уделяйте внимание мониторингу во время беременности, включите функцию печени и серологическое тестирование на антигены и антитела к вирусу гепатита в качестве рутинного пренатального тестирования и регулярно пересматривайте результаты.
2. Иммунопрофилактика гепатита А Беременные женщины с историей тесного контакта с больным гепатитом А могут получить 2-3 мл внутримышечного гаммаглобулина в течение 7 дней после контакта, а их новорожденные — одну инъекцию гаммаглобулина при рождении и через неделю после рождения для профилактики инфекции. Грудное вскармливание запрещено во время острой фазы гепатита А.
3. эффективным методом иммунопрофилактики гепатита В является введение HBIG или вакцины против гепатита В, переносимой с кровью. Иммунизация новорожденных в Китае проводится в плановом порядке после рождения.
1) Профилактика перед родами
(1) Профилактика передачи вируса от матери ребенку должна начинаться до беременности. Беременные женщины с острым гепатитом должны подождать не менее шести месяцев, а лучше два года, после излечения гепатита, прежде чем забеременеть.
(2) Если один из партнеров болен гепатитом, следует использовать презервативы, чтобы избежать перекрестного заражения.
(3) Все беременные женщины должны пройти скрининг на наличие HbsAg у обоих партнеров, а у бессимптомных носителей следует дополнительно проверить сывороточные маркеры.
(4) Для HBsAg- и HBeAg-положительных беременных женщин во время родов должна быть внедрена строгая система стерильной изоляции для предотвращения родовых травм и травм новорожденных, аспирации амниотической жидкости и т.д. для снижения вертикальной передачи инфекции.
2) Профилактика после рождения
(1) Активная иммунизация: новорожденные должны получить 30 мкг вакцины против гепатита В внутримышечно в течение 24 часов после рождения, и еще 10 мкг через месяц и шесть месяцев после рождения, соответственно; новорожденные имеют хороший иммунный ответ на вакцину и вырабатывают HBsAb в своем организме, что может эффективно защитить печень от инфекции HBV, при этом уровень иммунизации составляет 75%.
(2) Пассивная иммунизация: иммунизация новорожденных иммуноглобулином против гепатита В HBIG 0,5м1 сразу после рождения, затем внутримышечная инъекция 0,16 мл/кг в 1 месяц и 3 месяца после рождения, что может уменьшить или предотвратить проникновение вируса гепатита В в печень, при этом уровень иммунизации составляет 71%.
(3) Комбинированная иммунизация: вакцина против гепатита В вводится, как указано выше, с заменой HBIG на внутримышечную инъекцию 0,5м1 один раз через 48 часов после рождения. Пассивный иммунитет появляется раньше, чем активный. Это дает эффективную степень защиты 94%.
4. Профилактика гепатита С Не существует специфического метода иммунизации против вируса гепатита С. Гепатит С передается в основном из медицинских источников. В Японии на долю гепатита С приходится 95% случаев заражения острым гепатитом при переливании крови. Сокращение числа инфекций, передающихся через медицинские учреждения, является важной частью профилактики гепатита С.
(1) Защита восприимчивых людей с помощью пассивной иммунизации населения гаммаглобулином.
(2) Инъекции иммуноглобулина в возрасте до 1 года могут быть защитными для младенцев от ВГС-положительных матерей.
VI. Лечение
(1) Принципы ведения вирусного гепатита во время беременности
1. уделяйте внимание отдыху, усильте питание, высоковитаминная, высокобелковая, адекватная углеводная и низкожировая диета.
2. применять препараты и активно проводить печеночно-защитное лечение.
3. больных с желтухой следует немедленно госпитализировать и лечить как тяжелый гепатит.
4. Избегайте применения лекарств, которые могут повредить печень (седативные средства, анестетики, эстрогены).
5. уделять внимание профилактике инфекций и строгой дезинфекции во время родов.
6. используйте антибиотики широкого спектра действия для предотвращения печеночной комы, вызванной эндогенной инфекцией.
(b) основные моменты ведения тяжелого гепатита при беременности
1.Гепатопротекторная терапия: комбинированное применение глюкагона — инсулина — глюкозы может улучшить аномальный метаболизм аминокислот и аммиака, а также предотвратить некроз гепатоцитов и способствовать регенерации гепатоцитов.
1) Комбинированное применение глюкагона и инсулина: глюкагон 1~2 мг + инсулин 6~12U + 10% глюкоза 500 мл внутривенно капельно один раз в день, курс лечения 2~3 недели.
2) Способствовать терапии регенерации гепатоцитов.
(1) Человеческий альбумин 5 г + 10% глюкоза 250 мл внутривенно, 2-3 раза в неделю;
(2) Свежая плазма 200-400 мл внутривенно, 2-4 раза в неделю;
(3) Применение калия магния ментолата: 40 мл калия магния ментолата + 10% глюкозы 500 мл медленно внутривенно капельно, один раз в день, из-за наличия ионов калия, гиперкалиемический гепатит пациенты используют с осторожностью.