Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, основным проявлением которого является эрозивный артрит. РА может возникнуть в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 50 лет.
Распространенность РА в материковом Китае составляет от 0,20% до 0,36%. Заболевание проявляется в виде симметричного, стойкого полиартрита с поражением преимущественно мелких суставов кистей и запястий. Патология характеризуется хроническим воспалением синовиальной мембраны, образованием сосудистых помутнений, разрушением суставного хряща и кости, что в конечном итоге может привести к деформации сустава и потере функции. Кроме того, у пациентов могут наблюдаться системные проявления, такие как лихорадка и усталость. В сыворотке могут присутствовать различные аутоантитела, такие как ревматоидный фактор (RF) и антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду (CCP).
I. Принципы лечения
Особое внимание уделяется принципам раннего лечения, сочетанию лекарств и индивидуальному подходу.
II. Методы лечения
Целью лечения РА является контроль заболевания и улучшение функции суставов и прогноза.
1. общее лечение
Особое внимание уделяется концепции обучения пациентов и общему стандартизированному лечению. Соответствующий отдых, физиотерапия, лечебная физкультура, препараты местного действия, правильная работа с суставами и упражнения для мышц играют важную роль в облегчении симптомов и улучшении функции суставов.
2. Медикаментозная терапия
Препараты, обычно используемые для лечения РА, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs), биологические препараты, глюкокортикоиды и растительные средства.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Они оказывают противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее и противоотечное действие, подавляя активность циклооксигеназы и снижая синтез простагландинов. Они важны для снятия отека и боли в суставах и улучшения системных симптомов. К основным побочным эффектам НПВС относятся желудочно-кишечные симптомы, печеночная и почечная недостаточность и возможное увеличение количества сердечно-сосудистых побочных явлений.
① Фокус на индивидуализации типа, дозы и лекарственной формы
(2) Использовать минимально возможную эффективную дозу и короткую продолжительность лечения
③ Обычно начинают с одного препарата НПВС и переходят на другой состав при отсутствии значительного эффекта в течение от нескольких дней до недели, избегайте одновременного применения двух или более НПВС
④ Для тех, у кого в анамнезе язвенная болезнь, рекомендуются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, цебукс) или другие НПВС плюс ингибиторы протонной помпы.
⑤ У пожилых людей может быть короткий период полувыведения или меньшие дозы НПВС
(vi) НПВС следует применять с осторожностью у людей с высоким сердечно-сосудистым риском, при необходимости рекомендуется использовать ацетаминофен или напроксен
(vii) НПВС следует применять с осторожностью у людей с почечной недостаточностью
(viii) Уделяйте внимание регулярному контролю крови и функции печени и почек.
Местные препараты НПВС (например, диклофенак диэтиламин эмульсия, капсаициновая мазь и т.д.) и растительные кремы полезны для снятия отека суставов и боли, с меньшим количеством побочных эффектов.
(2) Болезнетворные противоревматические препараты (DMARDs)
Эти препараты действуют медленно и для улучшения клинических симптомов требуется около 1-6 месяцев, поэтому их также называют медленно действующими противоревматическими препаратами. Эти препараты не обеспечивают значительного обезболивающего или противовоспалительного эффекта, но могут замедлить или контролировать прогрессирование заболевания. Для пациентов с ревматоидным артритом следует подчеркнуть важность раннего применения DMARDs и рассмотреть возможность применения следующей комбинации DMARDs, обычно используемой в лечении РА, для пациентов с тяжелой формой заболевания, множественным поражением суставов, внесуставными проявлениями или ранним началом разрушения суставов и другими факторами плохого прогноза.
1) Метотрексат (MTX)
Он является синтетическим антагонистом фолиевой кислоты и обладает сильным противовоспалительным и противоиммунным действием. Он эффективен при пероральном, внутримышечном, внутрисуставном или внутривенном введении и назначается один раз в неделю. Обычная доза составляет 7,5-20 мг в сутки.
Токсические побочные эффекты: желудочно-кишечные реакции, гепатотоксичность, ингибирование кроветворения, выпадение волос и др. Регулярные анализы крови и функции печени.
② Сульфасалазин (SASP)
Соединение 5-аминосалициловой кислоты и сульфасалазина, обладающее противоревматическим и противовоспалительным действием. Он применяется у пациентов с коротким течением и легким РА, или в комбинации с ним у пациентов с более длительным течением и умеренным и тяжелым заболеванием. Обычно его принимают в течение 4-8 недель и постепенно увеличивают дозу с малых доз, чтобы уменьшить побочные эффекты. Основными побочными реакциями являются сыпь, тошнота, боль в животе, диарея, аномальные показатели печеночных ферментов, гематокрита и уменьшение количества семенной жидкости, большинство из которых являются легкими. Используйте с осторожностью, если у вас аллергия на сульфаниламиды.
③Лефлуномид (ЛЕФ)
Это изозольный иммуномодулятор с антипролиферативной активностью. Механизм его действия заключается в основном в ингибировании активности дегидрогеназы дигидрооротовой кислоты, что влияет на синтез пиримидина в активированных лимфоцитах. Испытания in vitro и in vivo показали, что он обладает противовоспалительным действием. Лефлуномид активен in vivo в основном через свои активные метаболиты. От 10 мг до 20 мг в день, в основном у пациентов с длительным течением заболевания, тяжелым течением заболевания и плохими прогностическими факторами. Основные побочные эффекты диарея, зуд, гипертония, повышение уровня печеночных ферментов, сыпь, алопеция.
④Антималярийные препараты
Включает хлорохин, гидроксихлорохин, доступный для пациентов с более легкой формой заболевания. Применяется самостоятельно при меньшей продолжительности заболевания, при тяжелом течении заболевания или у больных с плохим прогнозом следует комбинировать с другими DMARDs. Препарат имеет медленное начало действия и эффективен в течение 2-3 месяцев после приема. Препарат назначается в виде гидроксихлорохина 200 мг/сут, в день и хлорохина 250 мг/сут, в день. Первый имеет меньше побочных эффектов, но раз в год до и во время лечения необходимо проводить осмотр глазного дна для выявления возможного повреждения сетчатки, вызванного препаратом.
⑤ Азатиоприн (AZA)
Этот препарат обладает противоревматическим действием, которое может быть связано с его иммуносупрессивным эффектом, но механизм остается неясным. Он также обладает противовоспалительной активностью, поскольку предотвращает высвобождение факторов торможения макрофагов из лимфоцитов на поздних стадиях иммунного ответа и подавляет воспалительную реакцию в местных тканях. Обычно используемая доза 1~2 мг/(кг.д), обычно 100~150 мг/день. В основном используется для пациентов с тяжелым РА. Неблагоприятные эффекты включают тошноту, рвоту, облысение, сыпь, поражение печени, подавление костного мозга, возможное повреждение репродуктивной системы, иногда тератогенное действие. В течение курса приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и определять функцию печени.
(vi) Циклофосфамид (CYC)
Редко используется при РА, но может быть опробован в тяжелых случаях, когда ремиссия затруднена при использовании нескольких препаратов. Основными побочными эффектами являются желудочно-кишечные реакции. Алопеция, подавление костного мозга, поражение печени, геморрагический цистит, подавление гонады и т.д.
(3) Биологические агенты
Биологические агенты, которые могут быть использованы для лечения РА, включают антагонисты фактора некроза опухоли (TNF)-a, антагонисты интерлейкина 1 (IL-1) и интерлейкина 6 (IL-6), анти-CD20 моноклональные антитела и ингибиторы ко-стимулирующей сигнальной системы Т-клеток.
К основным широко используемым антагонистам (TNF)-a относятся этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб. По сравнению с обычными DMARD, их основными особенностями являются быстрое начало действия, значительное торможение разрушения костей и хорошая общая переносимость пациентами. Рекомендуемая доза и способ применения этанерцепта: 25 мг/доза, или 50 мг/доза один раз в неделю. Рекомендуемая доза инфликсимаба при РА составляет 3 мгкг/доза, однократно в 0, 2 и 6 недель, а затем каждые 4-8 недель. Рекомендуемая доза адалимумаба при РА составляет 40 мгкг/доза, подкожно, два раза в неделю. Эти препараты могут вызывать реакции в месте инъекции или инфузионные реакции, повышать риск развития инфекций и опухолей, а также иногда вызывать лекарственный волчаночноподобный синдром и демиелинизирующие поражения. Перед приемом препарата следует провести скрининг на туберкулез, чтобы исключить активную инфекцию и опухоли.
(4) Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды обеспечивают быстрое улучшение отека суставов и системных симптомов. Пациентам с тяжелым РА с сердечно-легочным или неврологическим поражением могут назначаться гормоны короткого действия в дозах, зависящих от тяжести заболевания. Малые дозы гормонов (преднизон 7,5 мг/сут) показаны лишь небольшому числу пациентов с РА. Гормоны могут быть использованы в следующих ситуациях.
① Тяжелый РА с внесуставными проявлениями, такими как васкулит;
②Пациенты с РА, которые не переносят НПВС, в качестве «промежуточного» лечения;
③Пациенты с РА, у которых другие методы лечения неэффективны
(iv) Показания к местной гормональной терапии (например, внутрисуставные инъекции)
Принципами гормональной терапии РА являются низкая доза, короткий курс лечения и необходимость сопутствующих DMARDs; во время гормональной терапии необходимо принимать кальций и витамин D для предотвращения остеопороза; внутрисуставные инъекции гормонов полезны для уменьшения артритных симптомов, но слишком частые пункции суставов могут увеличить риск инфекции, и может возникнуть стероидно-кристаллический артрит.
(5) Ботанические препараты
Эффективен для облегчения опухших и болезненных суставов. Обычно используются препараты Radix Rehmanniae и Radix Paeoniae Generalis.
(1) Radix Rehmanniae обычно используется в дозе 30-60 мг/день в 3 разделенных дозах после еды. Основными побочными эффектами являются гонадальная сыпь, гиперпигментация, размягчение ногтей, выпадение волос, головная боль, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, подавление костного мозга, повышение уровня ферментов печени и креатинина крови.
②Общий глюкозид пиона Обычно используемая доза 600 мг, 2~3 раза в день. Побочные реакции встречаются редко, в основном это боли в животе, диарея и плохой аппетит.
3. Хирургическое лечение
Если состояние пациентов с РА не удается контролировать после активного медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства для облегчения боли, исправления деформаций и улучшения качества жизни. Однако операция не может вылечить РА, поэтому после операции все равно необходимо принимать лекарства. Обычно применяемые хирургические процедуры включают синовэктомию, замену искусственного сустава, слияние суставов и восстановление мягких тканей.
4.Другие виды лечения
Среди них аутологичная трансплантация клеток печени, Т-клеточная вакцина и терапия мезенхимальными стволовыми клетками могут быть эффективными, но они применимы лишь к небольшому числу пациентов.
Общие проблемы ухода
1. боль: хроническая воспалительная реакция; дегенеративная дегенерация суставов.
2. тугоподвижность суставов: воспалительная реакция, связанная с активной фазой заболевания; вторичная дегенерация суставов, вызванная длительным воспалением.
3. соматические нарушения подвижности: связаны с болью в суставах, скованностью и нарушением движений
4. недостатки самообслуживания: связаны с болью, скованностью, усталостью, психологическими факторами, изменением функции суставов и мышечной слабостью.
5. риск синдрома отвыкания: связан с болью в суставах, разрушением деформации, приводящей к функциональным нарушениям.
6. Предсказуемая печаль: связана с длительным течением болезни и дисфункцией суставов, влияющей на качество жизни.
7. отсутствие знаний: связано с недостаточной образованностью пациента по данному вопросу.
8. непереносимость активности: связана с хроническим воспалением, анемией и нарушениями активности.
9. нарушения питания: ниже потребностей организма Связано с хроническим воспалением, анемией, применением противоревматических препаратов и другими желудочно-кишечными реакциями.
IV. Цели ухода
Для уменьшения или исчезновения боли, содействия функциональному восстановлению и улучшения способности к самообслуживанию.
V. Рутина сестринского ухода
1.Внедрение общего распорядка сестринского ухода в ревматологии.
2. пациенты с острой припухлостью и болью в суставах и тяжелыми соматическими симптомами должны находиться в постели, не спать на мягких матрасах или со слишком высокими подушками.
3, сбалансированное питание, давать достаточное количество белка, витаминов, богатую питательными веществами легкую и легкоусвояемую пищу, избегать острой и стимулирующей пищи.
4, уделяйте внимание теплу для суставов, избегайте влаги, холод усугубляет симптомы суставов.
5. Уход за симптомами.
(1) Оцените место, степень и подвижность боли в суставах пациента; оцените место и время появления утренней скованности и ее связь с активностью, а также влияние на жизнь.
(2) Боль в суставах: дайте нестероидные противовоспалительные препараты по назначению врача, анальгетики в тяжелых случаях, а также массаж, лечение горячей водой, парафинотерапию и т.д. для уменьшения боли; при боли в колене подложите под колено небольшую подушку, чтобы колено находилось в разогнутом положении; при необходимости дайте опорную раму, чтобы избежать давления на нижние конечности; также проинструктируйте пациента использовать методы релаксации, например, слушать музыку, чтобы уменьшить боль.
(3) Скованность суставов: проинструктируйте пациента принимать 15-минутную теплую ванну или применять местное тепло по утрам, а также делать упражнения для суставов после ванны, избегая длительных периодов бездействия; обратите внимание на сохранение суставов в тепле во время сна и носите эластичные перчатки на руках, чтобы уменьшить утреннюю скованность.
(4) Для тех, у кого деформированы суставы, ограничены движения, и тех, кто не может полностью позаботиться о себе, хорошо выполнять ежедневный уход для повышения комфорта. Прививайте пациенту осознание необходимости самообслуживания, оказывайте помощь только в случае необходимости и предоставляйте вспомогательные устройства.
(5) Наблюдайте за повреждением других органов вне суставов.
6. наблюдение за состоянием
Наблюдайте за припухлостью и болью в суставах, движением суставов, самообслуживанием суставов, симптомами поражения суставов, поражениями кожи вокруг суставов, анемией и т.д.
7. наблюдение за препаратами
Широко используемые нестероидные противовоспалительные препараты склонны к желудочно-кишечным реакциям, поэтому их следует принимать после еды; для пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты, обратите внимание, нет ли неприятных симптомов, таких как тошнота и рвота. Проинструктируйте пациента принимать лекарство по назначению врача и не увеличивать или уменьшать дозировку по своему усмотрению. Проверьте функцию печени и почек, анализ крови и кала плюс оккультная кровь по назначению врача.
8.Образование в области здравоохранения
Объяснять пациентам и членам семьи причины, провоцирующие факторы, методы лечения, общие лекарства и методы самопомощи при РА.
VI. Руководство по охране здоровья
1.Психологическое руководство
Наставить пациентов сохранять спокойное настроение и оптимистично относиться к болезни, а также привести несколько случаев улучшения состояния, чтобы устранить напряжение и негативные эмоции пациентов и повысить уверенность в лечении.
2. диетические рекомендации
Необходимо обеспечить диету с высоким содержанием витаминов и белков.
3. Руководство по активности и отдыху
Как можно скорее пациент должен выполнять функциональные упражнения для суставов, включая упражнения на захват пальцами, сгибание и разгибание запястья, локтя, колена и бедра. Для суставов, которые уже анкилозированы, запрещены сильные и чрезмерные физические нагрузки. В период восстановления следует использовать короткие, повторяющиеся и количественные упражнения, а после тренировки необходимо обеспечить достаточный отдых. Проинструктируйте пациентов и членов семьи настаивать на проведении массажа конечностей и тела, а также тепловой терапии для улучшения кровообращения и предотвращения атрофии мышц.
4.Медицинское руководство
Проинструктируйте пациента строго следовать предписаниям врача относительно регулярного приема лекарств, не прекращать, не изменять, не увеличивать и не уменьшать дозировку по своему усмотрению.
5. Посоветуйте время и место последующей консультации и важность регулярного обследования, своевременно обращайтесь за медицинской помощью, чтобы избежать повреждения важных органов в случае рецидива; избегайте провоцирующих факторов, таких как инфекция, холод, влажность и переутомление.