Рак легких в основном развивается у пациентов среднего и пожилого возраста, а пациенты среднего и пожилого возраста, особенно пожилые пациенты с раком легких, часто сочетаются с другими системными хроническими заболеваниями и не переносят традиционную операцию на открытом сердце. Поэтому появилось много новых методов лечения, включая минимально инвазивную хирургию, радиочастотную абляцию под контролем КТ и стереотаксическую лучевую терапию. По результатам современных исследований, лобэктомия с иссечением лимфатических узлов по-прежнему является стандартным методом лечения рака легких на ранних стадиях, но ограниченная резекция (включая анатомическую сегментарную резекцию легкого или клиновидную резекцию) может быть выполнена с помощью телевизионной торакоскопии у некоторых пациентов с ограниченными возможностями. Радиочастотная абляция (РЧА) под контролем КТ показала хорошую эффективность и безопасность в качестве местного малоинвазивного лечения для пациентов, которые не переносят малоинвазивную хирургию. безопасность. Недавно Schneider (2010) провел биполярную или мультиполярную радиочастотную абляцию опухолей легких во время операции на открытом сердце с последующей лобэктомией или клиновидной резекцией с иссечением лимфатических узлов, и результаты показали отсутствие некроза опухолевых клеток при обычном окрашивании HE, в то время как некроз опухолевых клеток в месте абляции был подтвержден при иммуногистохимическом окрашивании. Частота полного некроза опухолевых клеток составила 37,5%, разрозненные выжившие опухолевые клетки составили 50%, а неполная абляция с более чем 20% выживших клеток составила 12,5%, в основном во внутренней сосудистой структуре опухоли или в краевой зоне опухоли, и только при аденокарциноме легкого. Если пациенты могут получить радикальную операцию по резекции рака легкого, им не следует выбирать радиочастотную абляцию.
I. Принцип радиочастотной абляции
Радиочастотная абляция заключается в применении радиочастотного тока с частотой 460-500 КГц к опухоли-мишени, так что полярные молекулы в ткани опухоли находятся в состоянии возбуждения, происходит высокоскоростное колебательное трение, и генерируется тепло. Когда местная температура достигает 80-90℃, она может эффективно убить местные опухолевые клетки быстро, в то время как сосудистая ткань вокруг опухоли коагулирует, образуя зону реакции, которая не может продолжать снабжать кровью опухоль, что помогает предотвратить метастазирование опухоли. Поскольку нормальные ткани легкого могут рассеивать тепло через кровообращение и выдох крупных кровеносных сосудов легкого и играть эффект изоляции, так что энергия может быть полностью сконцентрирована в очаге поражения, в сочетании с низким кровотоком опухолевых тканей легкого, что затрудняет рассеивание тепла, накопление тепла и быстрый рост температуры, становясь огромным резервуаром тепла, поэтому опухоль легкого очень подходит для лечения радиочастотной абляции. Таким образом, радиочастотная абляция может лечить опухоль, не повреждая нормальные ткани легких, что обеспечивает новый метод лечения пациентов с немелкоклеточным раком легких с плохой сердечно-легочной функцией и неспособных перенести операцию.
II. Клиническая эффективность радиочастотной абляции в лечении рака легкого
В 2000 году Дюпюи и др. сообщили о трех случаях чрескожной радиочастотной абляции злокачественных опухолей легких, что послужило началом применения радиочастотной абляции в человеческом организме для лечения рака легких.
В настоящее время существует несколько способов проведения радиочастотной абляции опухолей легких, в том числе радиочастотная абляция с открытой грудной клеткой, торакоскопическая и с помощью КТ. Радиочастотная абляция через открытую грудную клетку обычно используется для (i) поражений, прилегающих к смертельно опасным структурам, таким как крупные кровеносные сосуды, легочное бедро или сердце; (ii) обычно в случаях, когда при открытой грудной клетке обнаруживается неполная резекция образования. Торакоскопия обычно используется у пациентов с раком легкого в сочетании с плевральным выпотом, при этом РЧА опухоли легкого и фиксация плевральных спаек выполняются одновременно. Наличие или отсутствие плеврального метастаза или известного плеврального метастаза должно быть уточнено и подтверждено путем взятия патологической биопсии. Принято считать, что КТ является единственным точным по локализации методом наведения при РЧА абляции опухолей легких, который имеет преимущества своевременного выявления осложнений, минимальной инвазивности и прямого наблюдения за эффектами РЧА лечения. Недавно один из авторов (Schoellnast, 2011) использовал радиочастотную абляцию рака легкого с ПЭТ-КТ-наведением, но опять же не смог интраоперационно определить наличие или отсутствие остаточных опухолевых клеток.
Hiraki (2007) показал, что средняя 2-летняя выживаемость и общая выживаемость после радиочастотной абляции немелкоклеточного рака легкого I стадии составили 42 месяца и 74% соответственно. О 57% выживаемости после радиочастотной абляции немелкоклеточного рака легкого I стадии сообщил Simon (2007). Pennathur и др. сообщили о 46 случаях нестационарного первичного рака легкого, леченного с помощью радиочастотной абляции. Результат: 2-летняя выживаемость 50% (95% ДИ, 33%-65%). lanuti и др. (2008) сообщили о 2-летней выживаемости 78% после 4,5 лет наблюдения в 31 случае неоперабельного немелкоклеточного рака легкого I стадии, леченного с помощью радиочастотной абляции в 38 случаях. lencioni (2008) опубликовал в LancetOncology отчет о чрескожной абляции легких Результаты RAPTURE, проспективного многоцентрового клинического исследования чрескожной радиочастотной абляции при раке легких: проспективное многоцентровое клиническое исследование 106 больных раком легких с общим количеством опухолей 183, 33 из которых были немелкоклеточным раком легких, в семи центрах клинических исследований из Европы, США и Австралии в период с июля 2001 по декабрь 2005 года, с 2-летней выживаемостью 92%. В отделении авторов с 2006 года начали проводить радиочастотную абляцию при злокачественных опухолях легких под контролем КТ и к настоящему времени завершили около 300 операций, обобщив результаты 100 последующих исследований, при этом медиана выживаемости при раке легких ранней стадии составила 28 месяцев, а общая 2-летняя выживаемость — 57,7%.
В исследовании Dupuy (2006) сравнивалась только радиотерапия и радиотерапия в сочетании с радиочастотной абляцией иглой для 24 случаев неоперабельного немелкоклеточного рака легкого I стадии: кумулятивная выживаемость в течение 2 и 5 лет составила 50% и 39%. Исследователи пришли к выводу, что при радиотерапии опухоли кислород необходим для радиологического повреждения ДНК и уничтожения опухолевых клеток, поэтому радиотерапия очень эффективна против богатых кислородом клеток по краям опухоли, но радиотерапия менее эффективна против обедненных кислородом клеток в центральной части опухоли, которые могут быть убиты нагреванием (радиочастотная абляция), поэтому эти два метода имеют взаимодополняющие эффекты, а РЧА в сочетании с радиотерапией повышает терапевтический эффект.
Zemlyak (2010) ретроспективно сравнил результаты сублобарной резекции (25 случаев) и радиочастотной абляции (22 случая), которые не подходили для лобэктомии: не было статистической разницы в общей выживаемости и опухолеспецифической выживаемости. kim (2011) ретроспективно сравнил результаты операции (14 случаев) и радиочастотной абляции (8 случаев): общая выживаемость была выше в группе операции по сравнению с тенденцией, но после статистических различий в лечении.
На основании этих результатов профессора Кэклер и Аббас из отделения хирургии медицинского центра Питтсбургского университета даже написали статью под названием «Радиочастотная абляция как эффективная альтернатива лобэктомии» в первом номере журнала JAAPA в 2009 году, предположив, что радиочастотная абляция является эффективной альтернативой лобэктомии при раннем неоперабельном раке легкого, особенно при опухолях размером менее 5 см. Было высказано предположение, что радиочастотная абляция является эффективным методом лечения неоперабельного рака легкого, особенно при опухолях размером менее 5 см.
Оценка радиочастотной абляции при раке легкого
1.КТ: В целом, если остаточные усиленные очаги появляются в обработанной области через 3 месяца после недавнего обзора и низкая плотность окружена неравномерным усиленным кольцом, лечение считается неудовлетворительным; если некротическая область опухоли значительно уменьшилась, а ее окружение окружено четким и резким усиленным кольцом при долгосрочном (3-6 месяцев) обзоре, что указывает на отсутствие значительного повторного роста опухоли, лечение радиочастотной абляции считается подходящим. КТ-изображения могут показать только морфологические изменения поражения, и опухоль легкого не уменьшается значительно на ранней стадии после РЧА-терапии, и даже у некоторых пациентов нет очевидных изменений размеров КТ-изображения из-за местного отека и других факторов. Поэтому об эффективности РЧА нельзя судить только по КТ-снимкам и морфологическим изменениям на ранней стадии РЧА-абляции.
2. FDG-PET и PET-CT: Морфологические изменения опухоли после РЧА часто происходят позже, чем метаболические изменения, поэтому FDG-PET является более точным методом определения эффективности, чем расширенная компьютерная томография. Сравнивая изменения метаболизма опухолевой ткани до и после лечения РЧА, можно точно судить о последнем терапевтическом эффекте РЧА, обеспечивая более точные терапевтические целевые области для дальнейшей внешней радиотерапии или другого лечения РЧА.
Рекомендуется оценивать эффективность с помощью ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors (RECIST). КТ наиболее удобна и практична для оценки эффективности через 3 месяца; оценка КТ в течение 1 месяца неполноценна, поскольку реактивные скопления и разрастание фиброзной ткани вокруг некротических очагов обычно не исчезают в этот период, и КТ трудно отличить от остаточных или рецидивных опухолей на основании изменений размеров и плотности поражения.
3. Опухолевые маркеры: CYFRA21-1, CEA, NSE и другие опухолевые маркеры являются наиболее ценными молекулярными опухолевыми маркерами для диагностики рака легких, а уровни их экспрессии имеют важные контрольные значения для диагностики, мониторинга и лечения рака легких.
4.Иммунная функция: Определяя подмножества T/B лимфоцитов и показатели NK клеток, отслеживаются изменения иммунной функции пациентов до и после РЧА.
5.Патология: Патологические результаты могут быть получены путем пункционной биопсии поражений после лечения РЧА, и прямые доказательства эффективности могут быть получены через патологические изменения, такие как апоптоз и некроз опухолевых тканей.
IV. Факторы визуализации радиочастотной абляции для лечения рака легких
Эффективность РЧА при раке легких не связана с гистологическим типом, но тесно связана с размером и расположением очагов поражения и т.д.
1.Размер: для периферических опухолей менее 5 см в диаметре, особенно менее 3 см, одна процедура может полностью уничтожить раковые ткани и имеет наилучший эффект. Для опухолей диаметром более 5 см необходимо многоуровневое лечение (конформная радиочастотная абляция) с несколькими пункциями иглой, чтобы зоны коагуляции и некроза накладывались друг на друга, таким образом, весь очаг поражения может быть обработан более тщательно.
2.Местоположение: Эффективность периферического типа (более 2 см от двери легкого) рака легкого выше, чем центрального типа рака легкого, в основном потому, что масса рака легкого центрального типа расположена в крупных кровеносных сосудах двери легкого, кровоток быстрее и забирает много тепла, что также приводит к тому, что тепло в опухоли не может легко накапливаться, что затрудняет формирование коагуляционного некроза; во-вторых, масса рака легких центрального типа больше, поэтому при использовании радиочастот трудно полностью уничтожить опухоль за один раз; опять же, для опухолей с более глубокими участками, учитывая причину безопасности операции, глубина прокалывания RF иглой недостаточно глубока, чтобы вызвать неполную абляцию, поэтому необходимо сотрудничество с радиотерапией.
3. Диапазон лечения РФА: С точки зрения клинического лечения, чем больше очагов коагуляционного некроза опухоли, тем больше, тем лучше. Поэтому лучше, чтобы диапазон лечения РЧА абляции превышал 0,5-1 см от края опухоли, чтобы убить наиболее активную периферическую часть роста опухоли (радикальная РЧА абляция), чтобы между нормальной легочной тканью и опухолью образовалась зона коагуляции, обеспечивающая свободную от опухоли зону роста и предотвращающая рецидив опухоли.
4.Комплексное лечение: Стандартным методом лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого, который не может быть удален хирургическим путем, является синхронизированная химиорадиотерапия. Комбинация РЧА и радиотерапии может значительно улучшить местный контроль из-за наличия нечувствительных к радиации или резистентных к радиации опухолевых клеток, а лечение РЧА использует высокую температуру для уничтожения местных опухолевых клеток с дефицитом кислорода. beland (2010) рекомендует, чтобы объем радиочастотной абляции был как можно больше, а комбинация адъювантной радиотерапии может уменьшить местный рецидив, если это необходимо. Системная терапия, включая химиотерапию и таргетную терапию, необходима пациентам с медиастинальными и отдаленными метастазами.
V. Осложнения при лечении рака легкого методом радиочастотной абляции
Интраоперационные осложнения радиочастотной абляции при раке легкого в основном включают пневмоторакс, плевральный выпот, лихорадку, боль в груди, кашель, кровохарканье и др. Большинство из них являются легкими, и только некоторые требуют специального лечения. В систематическом обзорном исследовании частота осложнений, связанных с операцией, варьировала от 15,2% до 55,6%, а смертность составляла от 0% до 5,6%. Наиболее распространенным осложнением был пневмоторакс, с частотой от 4,5% до 61,1%, большинство из которых разрешились спонтанно, и только от 3,3% до 38,9% (в среднем 11%) потребовали установки закрытых грудных дренажей. Плеврит или небольшое количество плеврального выпота требуют закрытого дренирования грудной клетки менее чем у 10% пациентов.
Основными распространенными послеоперационными осложнениями являются лихорадка и кровавая мокрота. Послеоперационная лихорадка у 70% пациентов, в основном низкая температура, связана с коагуляцией и некрозом опухолевых поражений и поглощением их организмом. У пациентов с более крупными опухолевыми поражениями температура выше, но обычно не превышает 39℃, и может быть снижена до нормы примерно за 1 неделю после применения антибиотиков. Кровянистая мокрота связана с повреждением при пункции или воспалительной реакцией тканей после лечения, и для остановки кровотечения может быть назначено симптоматическое лечение.
В заключение следует отметить, что РЧА может уменьшить опухолевую нагрузку, особенно у пожилых пациентов с немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии, а РЧА как местная физическая таргетная терапия может обеспечить удовлетворительный уровень местного контроля, создать благоприятные условия для последующей радиотерапии и таргетной терапии, а также помочь повысить эффективность комплексной терапии, такой как химиорадиотерапия и таргетная терапия.