I. Диагностика.
1. Получение достаточного количества ткани для гистологической диагностики и молекулярного тестирования для определения индивидуального плана лечения.
2. Патологический диагноз ставится в соответствии с классификацией ВОЗ и классификацией аденокарциномы IASLC/ATS/ERS.
Определение подтипов NSCLC необходимо для принятия решения о лечении, и подтипы следует определять по мере возможности.
4. Иммуногистохимия (IHC) должна использоваться для снижения частоты NSCLC-NOS до менее чем 10% диагностированных случаев.
5. Статус мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у пациентов с несквамозным прогрессирующим НСКЛК должен систематически анализироваться [I, A]. Анализ должен охватывать соответствующие мутации.
6. (Молекулярное) тестирование не рекомендуется пациентам с подтвержденной плоскоклеточной карциномой, если только они не являются некурящими или бывшими малокурящими (менее 15 пачек в год) [IV, A].
7, Пациенты с несквамозной прогрессирующей НСКЛК должны систематически тестироваться на наличие перестройки киназы мезенхимальной лимфомы (ALK) [II, A].
8, Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) для выявления транслокации ALK остается стандартным протоколом, но IHC может быть полезен для скрининга негативных случаев.
9, Если возможно, более целесообразно параллельное выявление молекулярных аномалий. Последовательное тестирование может отсрочить лечение.
10. Повторная биопсия тканей должна рассматриваться в случаях прогрессирования заболевания.
II. Стадирование и оценка риска.
1. Полный анамнез должен включать анамнез курения, сопутствующих заболеваний, потери веса, физического состояния (ФС) и физикального обследования.
2. Лабораторные исследования: необходимы стандартные анализы, включая рутинные анализы крови, функции печени и почек, а также биохимические анализы костной ткани. Рутинные сывороточные маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA), не рекомендуются.
3. Необходимо провести расширенную компьютерную томографию грудной клетки и верхней части брюшной полости.
4. Пациенты с неврологическими симптомами или показаниями должны пройти визуализацию центральной нервной системы (ЦНС).
5. МРТ более чувствительна, чем КТ.
6. Локальная визуализация костей необходима при наличии клинически подозрительных поражений костей, которые невозможно оценить на КТ. Сканирование костей помогает выявить системные костные метастазы.
7. ПЭТ-КТ имеет самую высокую чувствительность и рекомендуется для оценки метастазов в средостенные лимфатические узлы и отдаленных метастазов.
8. Категории стадирования, обобщенные в соответствии с системой AJCC/UICC (7-е издание) для NSCLC, представлены в таблицах 1 и 2. Очаговые измерения должны соответствовать критериям оценки эффективности при солидных опухолях (RECIST) версии 1.1.
9. Если при визуализации обнаружен единичный метастаз, следует по возможности получить цитологическое или гистологическое подтверждение заболевания IV стадии.
10. При одиночных метастазах в головной мозг, поражениях надпочечников и олигометастазах, ограниченных легкими, следует провести оценку целесообразности хирургического вмешательства или радикальной лучевой терапии с лечебной целью: оценку сердечно-легочной функции, визуализацию головного мозга, ПЭТ и, при необходимости, оценку медиастинальных лимфатических узлов для определения вариантов лечения.
III. Стратегия лечения.
1. Стратегия лечения должна учитывать гистологию, молекулярную патологию, возраст, ПС, сопутствующие заболевания и пожелания пациента.
2. План лечения должен обсуждаться на мультидисциплинарном комитете по лечению онкологических заболеваний (MDT).
3. Все пациенты IV стадии с PS 0-2 должны получать системную терапию [I, A].
4. Отказ от курения должен поощряться для пациентов с любой стадией NSCLC, поскольку он улучшает показатели выживаемости [II, A].
IV. Лечение первой линии.
1. Стандартной химиотерапией первой линии является двухпрепаратная химиотерапия на основе платины [I, A].
2. У пациентов с несквамозной карциномой, получающих химиотерапию третьего поколения, включающую гемцитабин и паклитаксел, цисплатин является препаратом выбора [I, B].
3, У пациентов с несквамозным раком пеметрексед превосходит гемцитабин или доцетаксел [II, A]. Применение пеметрекседа в любой линии терапии должно быть строго ограничено несквамозным НСКЛ [I, A].
4, После исключения противопоказаний, бевацизумаб в сочетании с паклитакселом + карбоплатин может быть использован у пациентов с несквамозным НСКЛ с PS от 0 до 1 [I, A].
5, Комбинация бевацизумаба с другой химиотерапией на основе платины может быть рассмотрена для лечения пациентов с подходящим PS несквамозного НСКЛК [I, A].
6. Комбинированная химиотерапия на неплатиновой основе, содержащая терапевтические агенты третьего поколения, должна рассматриваться только в тех случаях, когда терапия на основе платины противопоказана [I, A].
7. Химиотерапию следует начинать, когда у пациента хороший PS. Для большинства пациентов рекомендуется четыре цикла химиотерапии, максимум шесть циклов [II, B].
8. Химиотерапия продлевает выживаемость и может улучшить качество жизни (КЖ) у пациентов с NSCLC с PS 2 по сравнению с лучшим поддерживающим лечением (BSC) [I, B]. Одноагентная химиотерапия с гемцитабином, винкристином и паклитакселом может быть одним из вариантов [I, B].
9, Пациентам с соответствующим PS 2 следует рассмотреть возможность проведения комбинированной химиотерапии на основе карбоплатина [II, A].
10, Пациенты без EGFR-активирующих (или чувствительных) мутантных опухолей и с плохим PS (от 3 до 4) должны получать BSC [II, B].
11, У соответствующих пациентов в возрасте 70-89 лет с PS от 0 до 2 и хорошей функцией органов наблюдалось улучшение выживаемости при применении химиотерапии на основе карбоплатина [I, B].
12, Для других пациентов с прогрессирующим НЗХЛ без клинического обследования стандартной схемой лечения первой линии остается одиночная химиотерапия [I, B].
? Использование ингибиторов тирозинкиназы (TKIs).
13, TKI (эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб) предпочтительны в качестве первой линии лечения для пациентов с EGFR-активирующими (или чувствительными) мутантными опухолями [I, A].
14, Пациенты с мутациями EGFR и PS от 3 до 4 также могут получать EGFR TKI [II, A].
15, EGFR TKI не рекомендуется в качестве первой линии лечения у пациентов с EGFR дикого типа, и его эффективность вторична по отношению к химиотерапии [I, A].
16, Пациенты с ННХЛ при наличии слияния ALK должны получать лечение кризотинибом в течение болезни [I, A].
V. Поддерживающая терапия.
1, Поддерживающая химиотерапия применяется только для пациентов с PS 0~1 после химиотерапии первой линии.
2, У пациентов с несквамозной карциномой и PS 0~1, 4 цикла поддерживающей терапии пеметрексом после химиотерапии на основе платины улучшают выживаемость без прогрессирования (PFS) и общую выживаемость (OS) по сравнению с плацебо.
3, Во всех гистологических подтипах поддерживающая терапия с конверсией эрлотиниба имела преимущества в плане PFS и OS, с наибольшим преимуществом у пациентов со стабильной болезнью (SD) после лечения первой линии [I, B].
4, Решение о продолжении терапии требует учета гистологии, эффективности химиотерапии платиновыми дублетами, остаточной токсичности после химиотерапии первой линии, PS и предпочтений пациента [I, B].
5, Продолжение терапии пеметрекседом после 4 циклов химиотерапии первой линии цисплатин плюс пеметрексед рекомендуется для пациентов с несквамозным раком [I, B].
VI. Лечение второй линии.
1. Пациенты с клиническим или визуализационным прогрессированием после химиотерапии первой линии и PS 0-2 должны получать химиотерапию второй линии.
2. При терапии второй линии сходными являются схемы, содержащие пеметрексед (только для несквамозного рака) или доцетаксел (эффективность) [I, B]. Эрлотиниб может быть дополнительной опцией для пациентов с неизвестным статусом EGFR или диким типом EGFR и PS 0-2.
3. Любой пациент с EGFR-активирующими (или чувствительными) мутациями в опухолях, которые ранее не получали EGFR TKI, должен получать терапию второй линии [I, A].
4. Любой пациент с NSCLC со слиянием ALK, который ранее не получал кризотиниб, должен получать терапию второй линии [I, A].
5. Если болезнь находится под контролем, а токсичность переносима, лечение может быть продлено [II, B].
VII. Последующая терапия.
1. Пациенты с неизвестным статусом EGFR или EGFR дикого типа, не получающие EGFR TKI, и PS от 0 до 3 могут лечиться эрлотинибом [II, B].
2. Любой пациент с опухолями, активированными мутациями EGFR (или чувствительными), который ранее не получал ТКИ EGFR, должен лечиться как таковой [I, A]. Аналогично, любой пациент с NSCLC со слиянием ALK, который ранее не получал кризотиниб, должен получать такое лечение [I, A].
VIII. Лечение олигометастатического очагового НСКЛК.
1. Пациенты с НСКЛК IV стадии с олигометастазами в головном мозге: см. рекомендуемый подход к лечению метастазов в головном мозге.
2. Пациенты IV стадии с 1-3 одновременными метастазами могут достичь длительной выживаемости без болезни (DFS) после системной терапии и местного радикального лечения (высокодозная лучевая терапия или операция) [II, B]. Поскольку имеется только один нерандомизированный результат исследования II фазы, приоритетные (рекомендуемые пациенты) должны быть включены в клинические исследования.
3. Небольшое количество пациентов IV стадии с неконкурентными метастазами могут получить местную эрадикационную терапию и достичь долгосрочной ДПП [III, B]. Однако это основано только на ретроспективных данных.
4. В большинстве случаев одиночное поражение контралатерального легкого следует рассматривать как сопутствующую вторую первичную опухоль и, если возможно, проводить эрадикационное лечение [IV, B].
IX. Лечение метастазов в головной мозг.
1. Пациенты с РПА I степени (возраст <65 лет, КИ ≥70%, отсутствие других дополнительных метастазов в черепе и контролируемая первичная опухоль) или II степени лечатся с помощью стереотаксической радиохирургии (СРХ) при наличии 2-3 метастазов; СРХ или резекция применяются, если диагностирован 1 метастаз в головной мозг [II, B]. Радиотерапия всего мозга (WBRT) рекомендуется, если диагностировано более 3 метастазов в мозг [I, A].
2. Пациентов с RPA III степени (KI < 70%) не следует лечить из-за плохого прогноза [I, B].
3. Бессимптомные метастазы головного мозга не следует подвергать радиотерапии: отсроченное облучение на прогрессирующей стадии является вариантом [II, B].
4. Системная терапия является разумным выбором для пациентов с бессимптомными или относительно слабосимптомными метастазами в головной мозг; радиотерапевтическое вмешательство может быть проведено как можно раньше во время лечения, если симптомы развиваются или ухудшаются [II, B].
5. Большинству пациентов с симптоматическими метастазами в мозг и/или значительным отеком мозга рекомендуется дексаметазон (4 мг/день) или другой кортикостероид в той же дозе, который следует отменить как можно раньше после радиотерапии [II, A].
X. Интервенционное лечение НСКЛК IV стадии.
1, Эндоскопическая лазерная редукция, криотерапия или установка стента могут быть полезны пациентам с симптоматической обструкцией главных дыхательных путей или постобструктивной инфекцией [III, C].
2. Эндоскопия помогает в диагностике и лечении кровохарканья (эндобронхиально или с помощью управляемой эндоваскулярной эмболизации) [III, C].
3. Стентирование сосудов полезно при компрессии верхней полой вены, связанной с НГОК [II, B].
XI. Паллиативные процедуры при НЗХЛ IV стадии.
1. Рецидивирующий плевральный выпот можно лечить с помощью фиксации плевры.
2, Предпочтительным склерозирующим средством является тальк, который более эффективен, чем блеомицин и тетрациклин [II, B]. Торакоскопический метод вдувания талька более эффективен, чем тальковая суспензия для склерозирования [II, B].
XII. Радиотерапия.
1, Радиотерапия играет важную роль в борьбе с симптомами при метастазах в кости и мозг, а также эффективна при лечении боли, связанной с инвазией в грудную стенку, мягкие ткани или нервы.
2. Неврологические симптомы, вызванные сдавлением спинного мозга, могут быть облегчены ранней радиотерапией.
3. Радиотерапия может быть использована после кровохарканья, симптоматического сдавления или обструкции дыхательных путей, а также после операций на ЦНС и (в редких случаях) костной хирургии [II, B].
XIII. Препараты для лечения костных метастазов.
1. Золедроновая кислота для уменьшения связанных с костями событий (SRE) (патологические переломы, лучевая терапия костей/операции на костях, компрессия спинного мозга) рекомендуется при костно-метастатическом заболевании IV стадии [II, B].
2. Деносумаб не уступает золедроновой кислоте в профилактике СОЭ при раке легкого и демонстрирует тенденцию к превосходству [II, B].
XIV. Раннее вмешательство при паллиативном лечении.
1. Рекомендуется раннее вмешательство паллиативной помощи параллельно со стандартной онкологической терапией [II, A].
XV. Оценка эффективности и последующее наблюдение.
1. Оценка эффективности рекомендуется после 2-3 циклов химиотерапии и должна проводиться с использованием той же рентгенологической визуализации, что и при первоначальном описании опухолевого поражения.
2. Измерение и отчетность по эффективности должны соответствовать RECIST (версия 1.1). Однако целесообразность использования RECIST для оценки EGFR или ALK TKI с точки зрения НСКЛ с соответствующим геном является спорной.
3. Рекомендуется тщательное наблюдение, по крайней мере, каждые 6 недель после терапии первой линии, но оно должно зависеть от индивидуального выбора ретрита [III, B].
4. При раннем начале терапии второй линии рекомендуется проводить визуализирующее наблюдение каждые 6-12 недель.
5. Несмотря на высокую чувствительность, но относительно низкую специфичность, последующее наблюдение с помощью ПЭТ не рекомендуется в рутинном порядке.