(i) Радикальная цистэктомия Радикальная цистэктомия с одновременным иссечением тазовых лимфатических узлов является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря и является эффективным методом лечения, позволяющим улучшить выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря и избежать местного рецидива и отдаленного метастазирования. Эта процедура должна быть выбрана в зависимости от патологического типа, стадии, градации опухоли, места возникновения опухоли, наличия или отсутствия вовлечения соседних органов в сочетании с общим состоянием пациента. По данным литературы, вероятность метастазирования в тазовые лимфатические узлы у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря составляет от 30% до 40%. Объем диссекции лимфатических узлов должен решаться в зависимости от степени распространения опухоли, патологического типа, глубины инфильтрации и состояния пациента.
1. Показания к радикальной цистэктомии: Основными хирургическими показаниями к радикальной цистэктомии являются T2-T, N0-x, M0 инвазивный рак мочевого пузыря, другие показания включают немышечный инвазивный рак мочевого пузыря высокого риска T1G3 опухоли, Tis, где лечение БЦЖ неэффективно, рецидивирующий немышечный инвазивный рак мочевого пузыря, обширные папиллярные поражения, которые невозможно контролировать консервативным лечением и т.д., и сохранение мочевого пузыря При неэффективности нехирургического лечения или рецидиве опухоли после операции и неуроэпителиальной карциноме мочевого пузыря.
Перечисленные выше хирургические показания могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации. Однако следует исключить пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердце, легкие, печень, мозг, почки и т.д.), которые не переносят радикальную цистэктомию.
2. Вопросы, связанные с радикальной цистэктомией: Объем радикальной цистэктомии включает мочевой пузырь и окружающую жировую ткань, дистальный отдел мочеточника и иссечение тазовых лимфатических узлов; у мужчин — предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин — матку, приклады и переднюю стенку влагалища. Если опухоль затрагивает уретру простаты у мужчин или шейку мочевого пузыря у женщин, следует рассмотреть вопрос о тотальной уретрэктомии. В Китае некоторые ученые считают, что если опухоль вовлекает простату, шейку мочевого пузыря, треугольник, множественные опухоли или карциному in situ, следует проводить тотальную уретрэктомию. Также сообщается, что край дистального разреза уретры отправляется на экспресс-патологическое исследование для уточнения наличия опухоли, чтобы решить, следует ли одновременно проводить уретрэктомию. У молодых пациентов мужского пола с нормальной сексуальной функцией интраоперационная защита периферических сосудов может предотвратить сексуальную функцию более чем у половины пациентов, но требуется тщательное послеоперационное наблюдение за рецидивом опухоли и изменениями ПСА, а долгосрочная регрессия пациента нуждается в дальнейшем подтверждении.
В настоящее время радикальную цистэктомию можно разделить на открытую операцию и лапароскопическую операцию. По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая операция имеет такие характеристики, как меньшая кровопотеря, меньшая послеоперационная боль и более быстрое восстановление, но время операции не значительно лучше, чем при открытой операции, и лапароскопическая операция требует более высокой квалификации оператора. В последнее время робот-ассистированная лапароскопическая радикальная цистэктомия позволяет проводить более точные и быстрые операции с меньшим кровотечением.
Диссекция лимфатических узлов является не только терапевтическим инструментом, но и предоставляет важную информацию для определения прогноза. В настоящее время существует три основных вида диссекции лимфатических узлов: местная диссекция лимфатических узлов, обычная диссекция лимфатических узлов и расширенная диссекция лимфатических узлов. При локальной диссекции лимфатических узлов удаляются только лимфатические узлы и жировая ткань в области foramen ovale; расширенная диссекция лимфатических узлов включает бифуркацию аорты и общие подвздошные сосуды (проксимально), генитофеморальный нерв (латерально), спиноцеребральную вену и лимфатический узел Клоке (дистально), внутренние подвздошные сосуды (задние), включая овальный канал, обе стороны передних седалищных и пресакральных лимфатических узлов, и диссекция достигает уровня нижней брыжеечной артерии; обычная диссекция лимфатических узлов Остальное такое же, как и при расширенной диссекции лимфатических узлов. Предполагается, что расширенная диссекция лимфатических узлов приносит пользу и может улучшить 5-летнюю выживаемость после операции, но этот подход остается спорным. Пропорция положительных лимфатических узлов к интраоперационно резецированным лимфатическим узлам (плотность лимфатических узлов) может быть одним из важных прогностических показателей для пациентов с высоким риском положительных лимфатических узлов.
3, Выживаемость после радикальной цистэктомии: С совершенствованием хирургических методов и методов наблюдения выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря значительно улучшилась [24]. Периоперационная смертность при радикальной цистэктомии составляет от 1,8 9/6 до 2,5%, а основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые осложнения, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии, печеночная недостаточность и кровотечение. Общая 5-летняя выживаемость пациентов составляет от 54,5 до 68%, а 10-летняя выживаемость — 66%. Если лимфатические узлы были отрицательными, 5-летняя и 10-летняя выживаемость составляла 89% и 78% для стадии T2, 87% и 76% для стадии T3a, 62% и 61% для стадии T3b и 50% и 45% для стадии T4, соответственно. В отличие от этого, 5- и 10-летняя выживаемость для пациентов с положительными лимфатическими узлами составила всего 35% и 34%.
(ii) Операция по сохранению мочевого пузыря Для пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, которые физически не могут перенести радикальную цистэктомию или не хотят подвергаться радикальной цистэктомии, может быть рассмотрена операция по сохранению мочевого пузыря. Пациенты, которым проводится операция по сохранению мочевого пузыря, должны быть тщательно отобраны, необходимо оценить характер опухоли и глубину инфильтрации, выбрать правильную операцию по сохранению мочевого пузыря, а послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия должны быть дополнены тщательным послеоперационным наблюдением.
Существует два типа операций по сохранению мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря: трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) и частичная цистэктомия. Для большинства пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, сохраняющим мочевой пузырь, опухоль может быть удалена трансуретральным путем. Однако частичную цистэктомию следует рассмотреть для некоторых пациентов: с опухолями, расположенными в дивертикуле мочевого пузыря, вокруг отверстия мочеточника или в слепой зоне трансуретрального хирургического вмешательства, с тяжелыми стриктурами уретры и теми, кто не переносит ампутационного положения. Недавно было предложено, что для пациентов со стадией Т2 повторная ТУР-БТ в течение 4-6 недель после первоначальной ТУР-БТ в сочетании с химио- и радиотерапией может помочь сохранить мочевой пузырь.
Пятилетняя выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, перенесших операцию по сохранению мочевого пузыря, составляет 58,5-69%, трехлетняя выживаемость при стадии Т2 — 61,2%, а трехлетняя выживаемость при стадии Т3 — 49,1%.
Рекомендации: 1. При инфильтрирующей мышцы уроэпителиальной карциноме мочевого пузыря предпочтительна радикальная цистэктомия с одновременным иссечением лимфатических узлов.
2. Решение о необходимости проведения уретрэктомии принимается в зависимости от края образца.
3. Операция по сохранению мочевого пузыря в особых случаях должна быть тщательно выбрана, дополнена лучевой и химиотерапией и тщательно контролироваться.