Скуловая кость расположена в средней трети лица и определяет трехмерную структуру лицевого контура, то есть горизонтальную ширину лица, передний выступ и вертикальную высоту средней части лица. Из-за своего выдающегося положения она является одним из наиболее уязвимых мест для перелома при травмах головы и лица. Скуловая кость имеет тесную анатомическую близость к соседним костям, и перелом скуловой кости, особенно если он вызван высокоскоростным прямым насилием, неизбежно приведет к перелому соседней кости. Орбитальная и верхнечелюстная кости наиболее тесно анатомически связаны со скуловой костью и поэтому вовлекаются в процесс наиболее часто. Исходя из вышесказанного, для описания этих переломов использовались различные термины, включая: перелом скулового комплекса, перелом орбито-зубовидного отростка, перелом скуло-челюстного комплекса, перелом скуло-латерального орбитального комплекса и перелом орбито-зубовидного отростка. В современной литературе в основном используется термин орбитозигоматический перелом. Перелом орбитозигомы по разным причинам не фиксируется вовремя на ранних стадиях или лечится неправильно, и когда отек спадает, деформация сегмента перелома из-за заживления деформации, рассасывания и вытягивания рубцовой контрактуры вызывает деформацию орбитозигоматической кости и прилегающих органов и мягкотканных структур на более поздних стадиях, что называется вторичной деформацией перелома орбитозигомы и серьезно влияет на внешний вид и функцию лица.
Анатомические особенности орбитозигоматической области
Скуловая кость чрезвычайно тесно связана анатомически, сама скуловая кость является одним из важных компонентов внешнего, нижнего орбитального ободка, и ее собственное положение чрезвычайно важно для поддержания нормальной анатомической формы орбитальной кости и объема орбиты.
1. нормальная анатомия скуловой кости
Скуловые кости расположены по обе стороны средней трети лица и играют важную роль в поддержании ширины, выпуклости и вертикальной высоты лица. Скуловую кость можно разделить на две части: скуловое тело и скуловую дугу, при этом швы скулового тела соединяются с лобной костью, височной костью, птеригоидной костью и верхней челюстью (Рисунок 2). Скуловая дуга поддерживает передний выступ скулового тела, а ее положение между скуловым отростком височной кости и передним скуловым телом определяет передне-заднее, вертикальное и горизонтальное положение скуловой кости по отношению к основанию черепа, формируя латеральный лицевой остов, который тесно связан с медиальным лицевым остовом, состоящим из лобной кости, глазничной кости, носовой ситовидной кости и передней верхнечелюстной опоры. [1, 14]. Точное восстановление скуловой дуги имеет большое значение при восстановлении сложных переломов средней 1/3 лица и орбитозигоматических переломов.
Начинаясь от слезной ямки верхней челюсти, наружу через скуловое тело до скулового отростка височной кости, поперечная дуга лица важна для поддержания передней проекции скуловой кости и симметрии лица, а высота дуги определяет ширину лица. Глубокий и поверхностный слои височной фасции прикрепляются к наружному краю лобного отростка скуловой кости и к верхнему краю скуловой дуги [15]. Щечная мышца прикрепляется к нижнему краю скуловой дуги. Первая сила важна для поддержания положения скуловой кости, а вторая является наиболее важной деформогенной силой, приводящей к смещению перелома скуловой кости после травмы.
2. Травматические анатомические особенности скуловой кости
Деформационное смещение перелома скуловой кости напрямую зависит от величины и направления причинной силы и тяги жевательных мышц. Переломы, вызванные умеренными силами, обычно приводят к отделению скуловой кости от соседней кости в месте соединения швов, то есть к так называемому перелому скулового комплекса или «перелому трех столбов». Сильное насилие может привести к множественным переломам всей скуловой кости, т.е. к косозубым переломам. Перелом скулового комплекса может привести к множественным осевым ротационным смещениям в дополнение к смещениям вверх, передним, задним и боковым. При исправлении переломов орбитозигоматической деформации важно понимать нормальное анатомическое положение скуловой кости и ее смещение в различных квадрантах после перелома, чтобы руководствоваться точной анатомической репозицией после остеотомии.
3. биомеханическая структура орбито-зигоматической кости и прилегающих челюстно-лицевых костей
Понимание биомеханической структуры челюстно-лицевого скелета является важным руководством для выбора мест реконструкции остеотомии и фиксации при вторичных деформациях орбитозигоматической кости. Исследования светопропускания сухих черепов показали, что средняя треть лица состоит из тонких и неравномерно утолщенных костных пластин. Более толстые части называются контрфорсами (или столбами). Опоры челюстно-лицевой области состоят из системы вертикальных и горизонтальных стоек, благодаря которым лицевой скелет построен как цельный блок, выдерживающий значительную степень насилия.
(1) Система вертикальных стоек лица
Вертикальные колонны лица состоят из четырех:
(i) Спереди — носо-фронтальный контрфорс, который проходит спереди над остистым отростком и верхнечелюстным альвеолярным гребнем вдоль внешнего края плужного отверстия и вверх через медиальный орбитальный гребень переднего слезного гребня и верхнечелюстной носовой выступ до уровня выше внутреннего орбитального ободка.
(ii) Латерально — скуловой бугор (Zygomatic buttress). От альвеолярного гребня над первым верхнечелюстным моляром вверх по наружному краю орбиты до скулового отростка лобной кости и по височному отростку скуловой кости через скуловую дугу до височной кости.
(iii) Сзади — птериго-максиллярный контрфорс, который проходит от верхнечелюстной выемки и птериго-пластины до основания черепа.
(iv) Нижнечелюстной контрфорс — от тела нижней челюсти, восходящего нижнечелюстного отростка и мыщелка до ямки височно-нижнечелюстного сустава у основания черепа.
(2) Система горизонтальных столбов лица [19]: лобные кости, включая верхний горизонтальный столб, образованный верхним орбитальным ободком с обеих сторон; (2) нижний орбитальный ободок и носовые кости с обеих сторон образуют средний горизонтальный столб; (3) нёбные кости и верхнечелюстной альвеолярный гребень образуют нижний горизонтальный столб.
Вертикальные и горизонтальные опоры челюстно-лицевого скелета подобны железобетонному каркасу в архитектуре, они служат для связи и укрепления челюстно-лицевого скелета. При переломе челюстно-лицевой кости часто происходит перелом и смещение распорок. Эти распорки являются важным ориентиром для точной репозиции перелома, а также местом выбора для прочной внутренней фиксации с помощью небольшого шила. Ориентация шины должна соответствовать направлению напряжения стоек для получения точной и надежной фиксации.
Основные клинические проявления и патогенез вторичных деформаций орбитозигоматического перелома
1. вогнутая деформация скуловой области верхней челюсти
В зависимости от причины травмы могут возникнуть вторичные деформации впадины различной степени тяжести. Типичной деформацией является смещение скулового комплекса наружу, выпячивание скуловой дуги, опущение скуловой челюсти, расширение пораженной стороны и смещение скулового выступа вниз, с выраженной асимметрией двусторонних сторон.
2. Внутреннее смещение глаза
Вторичные деформации орбитозигоматического перелома часто связаны с различной степенью энтропиона глаза. Это проявляется при смещении глазного яблока более чем на 5 мм. Существует несколько теорий патогенеза этой деформации, включая: (i) грыжа внутриорбитального жира в верхнечелюстную пазуху. (ii) Увеличение объема костной ткани орбитальной кости вследствие смещения перелома. (iii) Атрофия или некроз жировой ткани. (iv) Заднее смещение глаза из-за рубцового растяжения ретробульбарной ткани. (5) Инсерционная обтурация или фиброз экстраокулярных мышц. Согласно общепринятому мнению, посттравматический энтропион является результатом дисбаланса между содержимым орбиты и костным объемом орбитальной кости. В нормальных условиях специфическая трехмерная форма и размер орбитальной кости действует как ограничитель морфологического положения содержимого орбиты, поддерживая нормальное переднее выпячивание глаза. При переломе скуловой кости орбиты, помимо обычного перелома дна орбиты, происходит также перелом медиальной и латеральной стенок орбиты. Смещение фрагмента перелома не только увеличивает костный объем, но и изменяет нормальную морфологию его содержимого, при этом жир в мышечном конусе и мягкие ткани позади глобуса смещаются за пределы их нормального анатомического определения, что приводит к развитию внутриглазного западения глаза. Внутриглазная инвагинация может быть исправлена путем «извлечения» содержимого орбиты «не на своем месте» и введения его в нормальное анатомическое положение орбитальной кости. В дополнение к вышеупомянутой внутриглазной инвагинации, может наблюдаться различная степень смещения глаза вниз из-за разрушения инфраорбитального ободка и орбитального дна.
3. смежные деформации мягких тканей
Все переломы орбитозигомы связаны с различной степенью деформации прилегающих мягких тканей, таких как рубцы на лице, дефекты мягких тканей, смещение внутреннего и наружного кантала и т.д. Особенно если травма сопровождается сильными ушибами или авульсиями лица, это часто приводит к тяжелым деформациям лица, что затрудняет лечение.
4. функциональные нарушения
К ним относятся ① диплопия, снижение или полная потеря остроты зрения и связанные с этим нарушения функции из-за дисбаланса экстраокулярных мышц; ② ограничение открывания рта; ③ онемение или снижение чувствительности в инфраорбитальной области; ④ паралич или парез лобной мышцы.
Этиология и особенности вторичных деформаций при переломах орбитозиготы
Основными причинами вторичных деформаций орбитозигоматического перелома являются отсутствие своевременного и эффективного лечения или неадекватное лечение. К основным причинам относятся следующие:
1. раннее хирургическое лечение орбитозиготных переломов откладывается из-за наличия других фатальных повреждений, таких как тяжелые черепно-мозговые травмы. В настоящее время принято считать, что оперировать перелом орбитозигомы лучше всего после стабилизации жизненно важных показателей в момент травмы. Операция в это время не только менее сложна и менее затратна, но при правильном лечении результаты намного лучше, чем при операции второй стадии, и можно восстановить «внешность до травмы» (Preinjury appearence).
2, из-за серьезного краниофациального отека в то время, обследование не является тщательным и всесторонним и происходит неправильная диагностика или пропуск, что является еще одной причиной вторичной деформации орбитозигоматического перелома.
3. Неправильное лечение. При нестабильных переломах со смещением разрез и надежная внутренняя фиксация не были сделаны во время, что привело к неадекватной репозиции или ненадежной фиксации после репозиции, а также к послеоперационному смещению, вызванному растяжением мышц или рубцовой контрактурой, что привело к деформации различной степени на более поздних стадиях.
4. Хирургические осложнения. Несмотря на использование передовых методик и инструментов на ранних стадиях, у некоторых пациентов все равно развиваются деформации различной степени, зависящие от тяжести травмы на тот момент, и требуется дальнейшая ревизия.
Диагностика вторичных деформаций при переломе орбитозиготы
Вторичные деформации орбитозигоматического перелома имеют отличительные особенности. Выявить орбитозигоматический перелом несложно, но для разработки и реализации хирургического плана необходимы дополнительные вспомогательные исследования.
1. рентгеновские лучи
Рентген должен быть обычным дополнением к обследованию вторичных деформаций орбитозиготного перелома. Наиболее часто используемыми являются положение «на плитке» и положение «подбородок сверху». Положение черепицы полезно для диагностики переломов верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, дна орбиты, инфраорбитального ободка, скуловой кости и скуловой дуги, заживления скуловой кости и грыжи содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху, а также при переломе носовой кости и надглазничного ободка. Переломное смещение скуловой дуги можно определить по положению подбородка [9]. Переломы стенок орбиты можно приблизительно понять на томографическом рентгеновском снимке орбиты, но для точной диагностики переломов каждой стенки орбиты требуется аксиальное и корональное КТ-исследование орбитальной кости, поскольку некоторые переломы, которые на рентгеновском снимке не кажутся серьезными, на самом деле могут происходить глубже в орбите, включая заднюю часть дна орбиты, верхнюю часть стенки орбиты и даже боковую стенку орбиты. Перелом может быть более серьезным в более глубокой части орбиты, включая заднее дно орбиты, верхнюю орбитальную стенку и даже боковую орбитальную стенку [10].
2. КТ-исследование
Компьютерная томография, особенно тонкая аксиальная и корональная томография, обеспечиваемая КТ высокого разрешения, обычно позволяет выявить все основные деформации травмированной орбитальной кости, включая переломы стенки орбиты и смещение внутриорбитальных мягких тканей в прилегающее анатомическое пространство, обеспечивая надежную основу для диагностики причины энтропиона и для разработки хирургического вмешательства. В последнее десятилетие или около того КТ-изображение широко используется для исследования причин посттравматического энтропиона и достигло значительного прогресса. [7,8]
3. трехмерная реконструкция
Трехмерная реконструкция успешно используется в диагностике и хирургическом проектировании различных врожденных черепно-челюстно-лицевых деформаций и посттравматических деформаций. По сравнению с плоскостной компьютерной томографией, визуализация трехмерной реконструкции обладает характеристиками интуитивности и трехмерности, что может дать четкое представление о деформированном смещении орбитозигоматического перелома и помочь в проектировании и проведении операции. Хотя 3D КТ обладает высокой интуитивностью, она все же имеет свои ограничения в диагностике переломов орбиты, поскольку невозможно понять смещение внутриорбитальных мягких тканей, а тонкое дно орбиты и внутриорбитальная стенка часто делают 3D реконструктивную визуализацию этой области очень сложной.
4. адекватная визуализация места перелома
При тяжелых вторичных деформациях орбитозигоматического перелома часто используется корональный разрез скальпа, субмаргинальный разрез ресниц нижнего века и внутриротовой разрез десневой борозды. У отдельных пациентов со значительными травматическими рубцами на скуловой поверхности инфраорбитального ободка также может быть обеспечен доступ к инфраорбитальному ободку, орбитальному дну и верхнечелюстной поверхности скуловой кости через рубцы без необходимости отдельного подмышечного разреза.
(1) Корональный разрез скальпа: этот подход полностью обнажает надглазничный ободок, носовую кость, наружный ободок орбиты, скуловую дугу и верхнюю часть скулового тела, а рубец скрыт, поэтому он является наиболее часто используемым разрезом. При использовании коронального разреза скальпа важно защитить лобную ветвь лицевого нерва от травмы. Во время операции разрез должен быть глубоко под сухожильной мембраной капители, отслоить поверхность надкостницы, поднять поверхностную височную фасцию вместе со скальпом, когда достигнем верхнего края височной мышцы, отслоить поверхностную височную фасцию и поверхностный слой глубокой височной фасции вниз, и когда приблизимся к верхнему краю скуловой дуги, будет видна височная жировая подушка. Лобную ветвь лицевого нерва можно должным образом защитить, продолжая рассечение вниз в пределах поверхностной височной жировой подушки, чтобы выявить скуловую дугу.
(2) Транслатеральный разрез
Manson et al [15] в 1987 году предложил подход с использованием лоскута нижнего века через разрез под ресничным краем. Разрез располагается на 2-3 мм ниже края ресниц и выходит за пределы канта на 8-10 мм. Сначала рассекается круговая мышца глаза между глазничной перегородкой и инфраорбитальным ободком на 2-3 мм, затем надрезается надкостница перед инфраорбитальным ободком и рассекается под надкостницей, обнажая дно орбиты, наружный орбитальный ободок, скуловую кость и верхний верхнечелюстной компонент. При разрезе надкостницы инфраорбитального ободка разрез должен быть сделан кпереди от инфраорбитального ободка, чтобы избежать повреждения орбитальной перегородки. Орбитальная перегородка крепится к латеральной части инфраорбитального ободка впереди инфраорбитального ободка, и надкостница должна быть надрезана ниже места прикрепления перегородки, чтобы избежать послеоперационного продольного укорочения нижнего века.
(3) Внутриротовой подход с разрезом на десне и щеке
Этот подход был впервые использован Конверсом (1950)[9] и позволяет полностью обнажить скуловую кость, верхнюю челюсть и инфраорбитальный край. Необходимо позаботиться о защите инфраорбитального сосудисто-нервного пучка и не повредить отверстие околоушного протока. Во время репозиции и фиксации вторичной деформации орбитозигоматического перелома этот разрез позволяет проверить репозицию верхнечелюстной опоры скуловой кости для предотвращения остаточного ротационного смещения и обеспечения надежной фиксации [10].
(4) Остеотомия орбито-зигоматической кости
При заживших переломах орбитозигомы дизайн остеотомии важен для восстановления симметрии лица и исправления окулокутанной деформации. В случаях, когда костное заживление между концами сломанной кости не произошло из-за короткого периода после травмы или уплотнения мягких тканей, простой подход заключается в том, чтобы сделать разрез вдоль линии перелома. Однако в случаях, когда произошло прочное костное заживление, выбирается конкретная остеотомия в зависимости от заживления деформации.
При устранении вторичных деформаций орбитозигоматического перелома точная репозиция скуловой кости помогает восстановить нормальный объем орбиты. В норме экватор глаза лежит точно в плоскости от наружного края орбиты до переднего края картона внутренней орбитальной стенки [10, 18]. После перелома скуловой кости наружное ротационное смещение скуловой кости или дефект перелома наружной орбитальной стенки может привести к значительному увеличению латерального пространства позади экватора глаза. Перелом скуловой кости орбиты может привести к значительному увеличению заднелатерального пространства экватора глаза. Перелом скуловой кости орбиты можно исправить с помощью остеотомии, наружной ротации орбитальной стенки и костной пластики орбитальной стенки.
(5) Сильная внутренняя фиксация с помощью небольшой шины
После остеотомии вторичной деформации орбито-скулового перелома необходимо использовать надежную сильную внутреннюю фиксацию для обеспечения стабильности послеоперационной репозиции. Целью сильной внутренней фиксации является: (i) рефиксация блока перелома в его нормальном анатомическом положении после остеотомии, и (ii) восстановление дотравматической траектории нагрузки челюстно-лицевого скелета до травмы [19]. Для выполнения этих двух требований необходимо выбрать правильное место фиксации и правильную ориентацию титановой пластины. Обычно это делается в области скуло-лобного шва, скуловой дуги, инфраорбитального ободка и скуло-супрамаксиллярного столба. В то же время, ориентация шила должна совпадать с направлением нагрузки на распорку, чтобы шило меньше уставало, а титановый гвоздь меньше расшатывался, обеспечивая непрерывную и надежную фиксацию.
(6) Костная пластика и реконструкция орбитальной стенки
При заживлении и репозиции перелома орбито-зигоматической кости путем остеотомии на конце перелома обязательно остается дефект различной степени, размер которого зависит от степени смещения деформации и величины остеотомии. В то же время, дефекты перелома стенки орбиты требуют одновременной костной пластики для восстановления нормальной морфологии и объема орбиты. Ронтал [20] пришел к выводу, что латеральная часть орбитального дна является безопасной областью для начала контроля орбитального дна, и что его можно безопасно рассечь на 25 мм заднее вдоль нижнего и латерального орбитальных краев и на 30 мм заднее от верхнего орбитального края и переднего слезного гребня без повреждения жизненно важных орбитальных структур. При коррекции тяжелого энтропиона обычно требуется рассечение надкостницы орбиты вокруг орбитальной кости на 360°, чтобы обеспечить адекватное переднее смещение глаза [8]. Во время рассечения мягкие ткани орбиты должны быть полностью освобождены от перелома орбитальной стенки, а любые мягкие ткани, попавшие в линию перелома или прилегающую полость синуса, должны быть репозиционированы, сохраняя целостность надкостницы орбиты для предотвращения разрыва и разлива внутриорбитального жира.
Целью восстановления имплантата стенки орбиты, независимо от используемого материала, является уменьшение расширенной орбитальной полости и восстановление нормального объема орбиты и нормальной анатомической формы. Вторичные деформации при переломе скуловой кости орбиты, не только переломы дна орбиты и боковой стенки орбиты, но и вдавленные переломы внутренней стенки орбиты, должны быть устранены одновременно. Восстановление только орбитального дна, особенно если костный трансплантат расположен на экваторе глаза или перед ним, может только увеличить вертикальную высоту глаза и затруднить перемещение глаза вперед [17]. Чтобы приспособить анатомическую форму орбитальной кости, кость для имплантата должна быть обрезана и сформирована соответствующим образом, что иногда требует наложения двух или более кусков кости друг на друга, их фиксации, обрезки и имплантации в орбиту. Для предотвращения смещения имплантированной кости для фиксации могут использоваться титановые гвозди или пластины [7]. Аутологичная наружная пластинка черепа является идеальным материалом для костной пластики, поскольку она имеет толстую плотную кость, не рассасывается после имплантации, имеет хорошую кривизну, подходящую для реконструкции лицевого скелета, к тому же она часто находится в том же операционном поле, что и при других операциях, легко берется, имеет большое количество костной ткани, позволяет избежать рубцов, остающихся после взятия кости из других частей, и имеет мало осложнений [21, 22].
5. ресуспензия и репозиционирование мягких тканей
При орбитозигоматических переломах мягкие ткани скуло-щечной области провисают из-за разрушения тканей и повреждения нервов, а также смещения внутреннего и наружного кантуса и потери большинства поддерживающих мягких тканей структур из-за обширной субпериостальной зачистки при обнажении места перелома. Подвешивание может быть достигнуто путем подшивания мягкотканного периостального композита к прилегающей надкостнице, к небольшой прилегающей шине или путем сверления отверстия в прилегающей кости [24]. Мягкие ткани скуло-щечной области также могут быть подняты и зафиксированы путем подшивания капители височно-теменного лоскута к глубокой височной фасции у височной линии. У пожилых пациентов с дряблостью мягких тканей лица, помимо повторного подвешивания пораженных мягких тканей, необходимо соответствующим образом подвешивать мягкие ткани на противоположной стороне, иначе может возникнуть асимметрия мягких тканей на обеих сторонах лица.