В связи с постоянным развитием концепции ценностно-ориентированной медицины и углублением гуманного отношения к опухолям сохранение фертильности у гинекологических онкологических больных стало важной частью онкологического лечения и важной частью клинической работы. В 2006 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) опубликовало первое клиническое руководство по сохранению фертильности у онкологических больных (включая взрослых и детей): в 2012 г. это руководство было пересмотрено группой экспертов. В 2012 г. руководство было пересмотрено группой экспертов, и общие рекомендуемые принципы новой версии руководства остались в основном неизменными. В Китае лечению гинекологических злокачественных опухолей с сохранением детородной функции уделяется все большее внимание, проводится множество соответствующих исследований. Однако в клинической диагностике и лечении существуют различные методы лечения и различные лечебные эффекты, и врачам часто бывает очень трудно справиться с ними. Чтобы как можно скорее изменить эту ситуацию и обеспечить пациентов научными и эффективными программами диагностики и лечения и медицинскими услугами, необходимо сформулировать соответствующий экспертный консенсус или рекомендации по диагностике и лечению. Учитывая специфику ситуации в Китае, мы использовали опыт ASCO по разработке клинических рекомендаций по сохранению фертильности, обобщили и проанализировали важную литературу из соответствующих баз данных, достигли консенсуса путем всестороннего обсуждения среди экспертов в области гинекологической онкологии, репродуктивной медицины и гинекологической эндокринологии и сформулировали первые клинические рекомендации по сохранению фертильности при гинекологических злокачественных опухолях в Китае. Разработка данного руководства может стать важной основой для принятия решений врачами и улучшения обслуживания пациентов; в то же время оно может обучать и направлять пациентов соответствующим медицинским знаниям и стимулировать их к активному участию в многоцентровых клинических исследованиях, что играет положительную и способствующую роль в совершенствовании плана лечения для сохранения фертильности у пациентов со злокачественными гинекологическими опухолями в Китае. I. Лечение гинекологических злокачественных опухолей с сохранением детородной функции (I) Рак шейки матки С ростом популярности скрининга рака шейки матки увеличилось число пациенток на ранних стадиях, их возраст, как правило, моложе, а с открытием национальной политики планирования семьи многие молодые пациентки с раком шейки матки стремятся сохранить свою детородную функцию. Основу лечения рака шейки матки, направленного на сохранение фертильности, составляет хирургическое вмешательство. Конизация шейки матки: Показаниями к конизации шейки матки являются: (1) сквамозный рак шейки матки Ia1 и Ia2 стадии; (2) аденокарцинома шейки матки Ia1 стадии. Во многих работах сообщается, что инвазивная карцинома шейки матки на ранних стадиях может успешно лечиться конизацией шейки матки при условии, что глубина инфильтрации составляет ≤3 мм и отсутствует поражение лимфоваскулярного пространства. Меры предосторожности: (1) Позитивные края, вовлечение лимфоваскулярного пространства, интерстициальное поражение шейки матки и мультицентричность поражения являются решающими факторами для остаточных или рецидивирующих поражений после конизации шейки матки. Поэтому результаты послеоперационного патологического исследования должны четко отражать эти четыре аспекта, что является основой для составления плана ведения пациентки после конизации шейки матки. (2) Для того чтобы избежать остаточных образований, необходимо выбрать соответствующий диапазон конизации в соответствии с возрастом пациентки, результатами кольпоскопии и патологическим типом опухоли. В целом ширина резекции должна составлять 0,3 см за пределами поражения, высота конуса должна быть увеличена до 2,0-2,5 см от цервикального канала, а сквамоколонный переход должен быть резецирован вместе с конусом. (3) При микроинвазивной карциноме шейки матки с положительными краями Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендует провести еще одну биопсию шейки матки или рассматривать рак шейки матки как рак шейки матки Ib1 стадии. (4) Пациенткам с раком шейки матки стадии Ia1 с вовлечением лимфоваскулярного пространства и раком шейки матки стадии Ia2 одновременно следует выполнять иссечение тазовых лимфатических узлов, а при одновременном наличии интраэпителиальной неоплазии влагалища — удаление части пораженного влагалища. Широкая резекция шейки матки: широкая резекция шейки матки (радикальная трахелэктомия) может быть выполнена влагалищным, открытым и лапароскопическим способами, и ее главным преимуществом является возможность сохранения фертильности при лечении рака шейки матки. Показания к радикальной трахелэктомии: (1) молодые пациентки, желающие иметь детей; (2) отсутствие факторов бесплодия; (3) опухоль ≤2 см; (4) клиническая стадия Ⅰa2～Ⅰb1; (5) сквамозная карцинома или аденокарцинома; (6) кольпоскопия не выявляет инфильтрации опухоли над внутренним устьем шейки матки; (7) отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Меры предосторожности: (1) Перед операцией необходимо определить патологоанатомический диагноз и клиническое стадирование рака шейки матки, провести точную оценку и строго придерживаться показаний к операции. (2) Широкое иссечение шейки матки применимо только для ранних стадий рака шейки матки, в то время как у пациенток с раком шейки матки стадии Ib2 и выше, у которых опухоль превышает 2 см и/или вовлекает кровеносные и лимфатические сосуды, существует вероятность рецидива после операции, и в принципе широкое иссечение шейки матки не подходит. (3) Перед операцией важно определить размер опухоли шейки матки, отношение опухоли к внутреннему отверстию цервикального канала и наличие инфильтрации миометрия в нижнем сегменте матки, для измерения и оценки следует применять МРТ-исследование, точность которого составляет 96,7%. (4) Интраоперационное патоморфологическое исследование в замороженном состоянии должно проводиться регулярно, и его точность должна быть максимально обеспечена. Результаты патоморфологического исследования тазовых лимфатических узлов и краев шейки матки имеют определяющее значение для решения вопроса о целесообразности проведения лечения по сохранению фертильности. (5) Наблюдение за течением беременности после хирургического лечения с целью сохранения фертильности. Послеоперационное наблюдение: пациентки должны наблюдаться ежемесячно в течение шести месяцев после операции, включая гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование и определение уровня антигена эпителиальной карциномы плоских клеток (SCC-Ag) в сыворотке крови, а при необходимости — КТ, МРТ и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ)-КТ. При отсутствии отклонений от нормы последующее наблюдение проводилось каждые 2 месяца, через 1 год — каждые 3 месяца, через 3 года — каждые 6 месяцев. Цитологическое исследование шейки матки проводилось каждые 3 месяца, и если оба цитологических исследования были отрицательными, пациентке можно было рекомендовать забеременеть. Большинство ученых рекомендуют достигать беременности через 6 месяцев после операции, а при невозможности естественного зачатия рассматривать возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий. Проблема сохранения яичников: Частота метастазирования в яичники при раннем раке шейки матки очень низка, в том числе <1< span="">% при сквамозном раке шейки матки и около 10% при аденокарциноме шейки матки. Клинические данные также свидетельствуют об отсутствии четкой связи между половыми гормонами, выделяемыми яичниками, и развитием сквамозного рака шейки матки. Поэтому у пациенток с ранней сквамозной карциномой шейки матки интраоперационно можно сохранить оба яичника, а у пациенток с ранней аденокарциномой шейки матки — удалить оба яичника. Показания к сохранению яичников: (1) патологический тип сквамозной карциномы шейки матки; (2) возраст пациентки ≤45 лет; (3) опухоль ≤2 см; (4) отсутствие опухолевой инфильтрации тела матки и паравальвулярных тканей; (5) отсутствие явных метастазов в лимфатических узлах. Для больных раком шейки матки, нуждающихся в лучевой терапии тазовых органов. Перед проведением радиотерапии яичник может быть хирургически (открытым или лапароскопическим способом) перемещен в место, находящееся вне поля облучения таза. Часто его фиксируют в латеральной борозде ободочной кишки, ниже поперечной ободочной кишки, чтобы сохранить эндокринную функцию яичника, что способствует улучшению качества жизни пациентки после лечения. Перед трансплантацией яичников необходимо провести биопсию и быстрое замораживание обоих яичников и убедиться в отсутствии метастазов опухоли. (II) Рак эндометрия С изменением образа жизни и структуры питания женщин в Китае растет и заболеваемость раком эндометрия. Доказано, что для молодых пациенток с раком эндометрия эффективным методом лечения является применение высоких доз высокоэффективного прогестерона для сохранения фертильности. Показания: (1) пациентки в возрасте ≤40 лет; (2) высокие требования к фертильности; (3) патологический тип эндометриоидной аденокарциномы; (4) высокодифференцированная патологическая дифференцировка; (5) поражение ограничено эндометрием без инфильтрации миометрия, внематочного распространения или поражения лимфатических узлов; (6) положительная экспрессия PR (для тех, кому назначена прогестинотерапия); (7) пациентки без противопоказаний к прогестинотерапии (для тех, кому назначена прогестинотерапия); (8) пациентки, которым назначено лечение прогестинами; (9) пациентки, которым назначено лечение прогестинами; (9) пациентки, которым назначено лечение прогестинотерапией; (9) пациентки, которым назначено лечение прогестинотерапией. (8) пациентки были хорошо информированы и способны соблюдать режим лечения и наблюдения. Предварительное обследование: (1) Сбор анамнеза: подробный расспрос о менструациях, браке и истории деторождения; предыдущем лечении и реакции на лечение; истории осложнений, таких как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), бесплодие, сахарный диабет, гиперлипидемия и т.д. (2) Физикальное обследование и оценка общего состояния: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и т.д.; гинекологический осмотр; нормальный полный анализ крови; нормальная функция печени и почек; нормальная функция свертывания крови; нормальная электрокардиограмма; рентгенография грудной клетки, за исключением метастазов в легкие, гидроторакса, туберкулеза и рака легкого. (3) Проверка патологического диагноза: проверка старшим патологоанатомом гинекологических опухолей, патологический тип — эндометриоидная аденокарцинома, степень патологической дифференцировки — высокая дифференцировка, иммуногистохимическое окрашивание PR — положительное. (4) Оценка степени заболевания: ① отсутствие инфильтрации миометрия: трансвагинальное УЗИ (TVUS) или МРТ малого таза; ② отсутствие сопутствующей злокачественной опухоли яичников: исследование уровня CA125 в сыворотке крови и TVUS, лапароскопия и биопсия при необходимости; ③ отсутствие поражения лимфатических узлов малого таза: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ малого таза или лапароскопия и биопсия при необходимости. Информированное согласие: подробно объяснить пациенту преимущества и недостатки хирургического лечения и медикаментозного консервативного лечения; объяснить процесс лечения для сохранения фертильности, побочные эффекты препаратов и риск прогрессирования заболевания; убедиться, что пациент полностью понимает процесс лечения и риски и способен придерживаться завершения лечения и последующего наблюдения; дать пациенту достаточно времени для обдумывания и консультирования и начать лечение после того, как он добровольно выберет консервативное лечение и подпишет форму информированного согласия на лечение. Лечение: (1) лечение высокодозированным высокоэффективным прогестероном: ① Выбор препарата: таблетки мегестрола, непрерывный прием внутрь, 250-500 м/сут; или таблетки мегестрола, непрерывный прием внутрь, 160-480 м/сут. (2) Корректировка дозы: в период лечения можно основываться на наличии или отсутствии вагинальных кровотечений, изменении толщины эндометрия в указанном выше диапазоне дозировок увеличения или уменьшения дозы. (2) Другие методы терапии: для пациенток с ожирением, нарушениями функции печени и другими противопоказаниями к терапии прогестероном редко применяется самостоятельно, в основном используется комбинация двух методов. ① агонист гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-а); ② левоноргестрел внутриматочная система длительного действия (ЛНГ-ВМС); ③ ингибиторы ароматазы, например, летрозол. (3) Системное комплексное лечение сопутствующих заболеваний: (1) снижение массы тела, снижение уровня липидов: просвещение, контроль диеты, рекомендации по физическим нагрузкам; (2) диагностика и лечение сахарного диабета. Мониторинг побочных эффектов: (1) Возможные побочные эффекты: увеличение массы тела, нерегулярные вагинальные кровотечения, увеличение груди, снижение аппетита, тошнота и рвота, кожная сыпь, тромбоэмболическая болезнь. (2) Методы контроля: наблюдение за вышеуказанными симптомами, ежемесячное измерение массы тела, измерение функций печени и почек, измерение толщины эндометрия и наблюдение за размерами яичников с помощью трансвагинальной ультрасонографии. Оценка терапевтической эффективности: (1) Сроки и методы оценки: 3 месяца непрерывного приема препаратов в качестве курса лечения, каждые 3 месяца плановое УЗИ и/или МРТ для оценки размеров матки, толщины эндометрия, наличия инфильтрации миометрия, а также для понимания состояния полостей малого таза и брюшной полости и других органов, например яичников; гистероскопия или диагностическое выскабливание для получения ткани эндометрия, направляемой на исследование к патологоанатому. (2) Критерии определения эффективности лечения: ① полная ремиссия: полная регрессия эндометрия после лечения, интерстициальная метаплазия, без гиперплазии эндометрия или раковых очагов; ② частичная ремиссия: поражение эндометрия более низкой степени или остаточные раковые очаги, сопровождающиеся дегенерацией и атрофией желез; ③ отсутствие реакции или стабильное состояние: отсутствие изменений в эндометрии после лечения, остаточные раковые очаги, отсутствие дегенерации или атрофии эндометрия; ④ прогрессирование заболевания: у больных раком эндометрия наблюдается четкая инфильтрация миометрия; ④ прогрессирование заболевания: у больных раком эндометрия наблюдается четкая инфильтрация миометрия. Прогрессирование заболевания: у больных раком эндометрия наблюдается явная инфильтрация миометрия или внематочные поражения. Показания к прекращению лекарственной терапии: лекарственная терапия может быть прекращена при выполнении любого из следующих условий. (1) Имеются явные признаки инфильтрации миометрия или внематочного поражения, т.е. прогрессирование заболевания. (2) Пациентка больше не нуждается в сохранении репродуктивной функции. (3) Оценка эффективности достигла полной ремиссии (прекращение лечения или консолидация лечения на 1 курс в зависимости от ситуации). (4) Возникли серьезные побочные эффекты, и лечение не может быть продолжено. (5) Непрерывное лечение в течение 6 месяцев при отсутствии реакции опухоли. Наблюдение и последующее лечение: (1) Те, кто пока не имеет репродуктивных потребностей: цель лечения — поддержание регулярных менструаций и предотвращение рецидива. Цели лечения: лица, завершившие лечение высокими дозами прогестерона и достигшие полной ремиссии; лица, не состоящие в браке или разведенные; лица, родившие ребенка. Лечение: При наличии естественных менструаций необходимо наблюдать и измерять базальную температуру тела. Если естественные менструации отсутствуют или мониторинг базальной температуры тела свидетельствует об ановуляции, назначьте пероральный прогестерон ≥12 д/месяц, а затем кровотечение отмены; или пероральные контрацептивные таблетки короткого действия, регулярное ежемесячное кровотечение отмены; или внутриматочную имплантацию LNG-IUS; если вы уже родили ребенка, назначьте внутриматочную имплантацию LNG-IUS или хирургическое удаление матки. (iii) Контроль состояния: регулярное наблюдение каждые 3-6 месяцев, запись менструаций, УЗИ органов малого таза для определения состояния эндометрия, при наличии аномального утолщения эндометрия или пространственно-занимающего поражения, нерегулярных вагинальных кровотечений провести диагностическое выскабливание, чтобы узнать состояние эндометрия. (2) Те, кто срочно хочет иметь детей: цель их лечения — контроль овуляции и активное содействие наступлению беременности. ① История бесплодия: провести обследование на предмет бесплодия, включая анализ спермы, визуализацию матки с йодным маслом, выяснить, есть ли нарушения овуляции и т.д. При обнаружении каких-либо отклонений пациентка получает индивидуальное лечение в зависимости от причины и степени бесплодия. При обнаружении каких-либо отклонений проводится индивидуальное лечение в зависимости от причины и степени бесплодия: если отклонений не обнаружено, проводится мониторинг овуляции, ожидается наступление беременности, а тем, кто все еще бесплоден, оказывается помощь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. ② Отсутствие бесплодия в анамнезе: наблюдение за естественным циклом восстановления менструации, мониторинг базальной температуры тела для понимания ситуации с овуляцией, овуляция для естественной беременности, если не обнаружено овуляции или овуляция, но в течение 6 месяцев все еще нет естественной беременности, в вышеуказанный процесс обследования и лечения бесплодия. (iii) Мониторинг состояния: метод такой же, как и раньше. (III) Злокачественная опухоль яичников Злокачественная опухоль яичников является одним из видов гинекологических злокачественных опухолей с наиболее высоким уровнем заболеваемости и смертности. Различные патологические типы злокачественной опухоли яичников имеют различные клинические проявления, а лечение и прогноз не одинаковы. Целесообразность хирургического лечения с сохранением фертильности при злокачественных опухолях яичников зависит от возраста пациентки, типа патологии и хирургического патоморфологического стадирования. Эпителиальный рак яичников: пациентки с эпителиальным раком яичников (раком яичников) должны с осторожностью относиться к лечению с сохранением фертильности, проводить строгий отбор, разъяснять пациенткам и членам их семей плюсы, минусы и риски лечения с сохранением фертильности, добиваться их понимания и согласия, а также подписывать форму согласия на лечение. Операция по поводу рака яичников с сохранением фертильности может быть выполнена только в том случае, если: (1) возраст пациентки <35< span=""> лет и она желает иметь детей; (2) хирургическая патологическая стадия — стадия Ia; (3) степень патологической дифференцировки — высокодифференцированная; (4) контралатеральный яичник имеет нормальный вид, а биоптат при патоморфологическом исследовании отрицательный; (5) цитологическое исследование брюшной полости отрицательное; и (6)» зоны повышенного риска» (включая маточно-ректальную борозду, латеральную борозду толстой кишки, брыжейку, большой сальник и забрюшинные лимфатические узлы) были отрицательными при исследовании и многоточечной биопсии; (7) условия для последующего наблюдения; (8) гистерэктомия и контралатеральная аднексэктомия, при необходимости, после завершения деторождения. Злокачественные герминогенные опухоли яичника: (1) Операция, сохраняющая фертильность: основной принцип лечения злокачественных герминогенных опухолей яичника — не ограничиваться стадией. Обоснование: большинство злокачественных герминогенных опухолей яичников являются односторонними; рецидивы также редко возникают в контралатеральном яичнике и матке; они чувствительны к химиотерапии по схемам цисплатин + этопозид + блеомицин (PEB) и цисплатин + винкристин + блеомицин (PVB); резекция контралатерального яичника и матки не улучшает прогноз больных. (2) Объем операции: аднексэктомия на пораженной стороне с сохранением контралатерального нормального яичника и не пораженной матки, максимально чистое удаление метастатических поражений, дополненная химиотерапией после операции, однако необходимо обратить внимание на токсическое действие химиотерапии на яичник и провести защиту яичников. При анапластической клеточной опухоли яичника ранней стадии и незрелой тератоме I степени, помимо аднексэктомии пораженной стороны, следует выполнить комплексную этапную операцию, включающую сальпинго-оофорэктомию и иссечение забрюшинных лимфатических узлов, а химиотерапия может быть отменена после операции, если при хирургическом патологоанатомическом исследовании опухоль подтверждена как Ia1 стадия. Односторонняя опухоль яичников: (1) Односторонняя опухоль яичников: молодым пациенткам в возрасте до 40 лет обычно выполняется аднексэктомия на пораженной стороне для сохранения фертильности. Для пациенток ранних стадий операция не рекомендуется, поскольку слишком большой хирургический объем может привести к образованию тазовых спаек, что приведет к послеоперационному бесплодию; кроме того, пациентки ранних стадий нуждаются в незначительной послеоперационной химиотерапии. (2) Двусторонняя функциональная опухоль яичника: ее частота составляет 38%, при наличии нормальных тканей яичника для сохранения фертильности может быть выполнено только иссечение опухоли. (3) Функциональная опухоль яичника поздней стадии: при условии, что контралатеральные яичник и матка не вовлечены в процесс. При отсутствии экзофитных папиллярных структур и инфильтративной имплантации также может быть рассмотрен вопрос о проведении лечения, сохраняющего фертильность. Поскольку большинство пациенток с функциональными опухолями яичников молоды, они склонны к рецидивам после операции и сложны в лечении. Поэтому перед началом лечения важно объяснить пациенткам и членам их семей преимущества, недостатки и риски лечения, направленного на сохранение фертильности, добиться их понимания и согласия, а также подписать форму согласия на лечение. (IV) Гестационные трофобластические опухоли Согласно клиническому консенсусу, лечение гестационных трофобластических опухолей с сохранением детородной функции имеет следующие основные принципы: (1) Трофобластические опухоли в основном возникают у женщин детородного возраста, и лечение в основном основано на химиотерапии. (2) Сохранение фертильности является основным принципом лечения трофобластических опухолей. (3) У пациенток с распространенными трофобластическими опухолями с отдаленными метастазами, включая неврологические метастазы, репродуктивная функция может быть сохранена до тех пор, пока результаты лечения удовлетворительны. (4) Частота выкидышей, пороков развития плода и акушерских осложнений, вызванных химиотерапией, у пациенток с трофобластическими опухолями достоверно не выше, а частота хромосомных аберраций у новорожденных, родившихся у излеченных пациенток при длительном наблюдении, достоверно не отличается от таковой в обычной популяции. Во-вторых, репродуктивная эндокринная терапия, связанная с сохранением фертильности при гинекологических злокачественных новообразованиях Эта часть лечения должна быть сосредоточена у репродуктивных эндокринологов, однако гинекологи-онкологи должны участвовать в разработке плана лечения и наблюдении за пациентами. Хотя представление о риске постоянной аменореи после лучевой и химиотерапии в последние годы практически не изменилось, развивающиеся и совершенствующиеся методы лечения, сохраняющего фертильность, могут оказаться решающими при формировании клинического решения пациентки. К репродуктивно-эндокринным методам лечения, связанным с сохранением детородной функции при злокачественных гинекологических опухолях, относятся криоконсервация эмбрионов, криоконсервация ооцитов, супрессия яичников, криоконсервация и трансплантация тканей яичников. Варианты сохранения фертильности зависят от возраста пациентки, патологического диагноза, проводимого лечения, наличия или отсутствия брака, а также от пожеланий конкретной пациентки и ее семьи. Поскольку некоторые варианты репродуктивной эндокринной терапии могут отсрочить лечение опухоли, для минимизации риска задержки лечения опухоли необходимо заблаговременное обращение к гинекологу-онкологу. Криоконсервация эмбрионов: Криоконсервация эмбрионов является наиболее распространенным и успешным методом сохранения репродуктивной функции. Криоконсервация эмбрионов, оставшихся после экстракорпорального оплодотворения, применяется регулярно и имеет высокие показатели успешности. Хотя идеальным временем для фармакологической стимуляции яичников является 3-й день менструального цикла, последние исследования показали, что стимуляция яичников в любое время менструального цикла также может быть успешной. Кроме того, летрозол или тамоксифен одинаково эффективны по сравнению с обычными препаратами и должны быть препаратами выбора для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями. Ингибиторы ароматазы (например, летрозол) используются в основном для адъювантной терапии гормоночувствительного рака молочной железы (у женщин в пременопаузе) и обладают способностью как стимулировать яичники, так и подавлять уровень эстрогенов. Благодаря этому в последние 10 лет летрозол стал использоваться для индукции овуляции у бесплодных пациенток, а также для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями при подготовке к криоконсервации ооцитов или эмбрионов (примечание: репродуктивное использование летрозола является безрецептурным показанием к применению и ограничено клиническими исследованиями). В сочетании с обычными препаратами летрозол усиливает стимуляцию яичников и поддерживает уровень эстрогена на относительно низком уровне. Процедура включает стимуляцию яичников и извлечение яйцеклеток до химиотерапии или операции, традиционное экстракорпоральное оплодотворение или интрацитоплазматическую инъекцию монослоя ооцитов и сперматозоидов после их обработки, культивирование in vitro оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов и оценку их развития, замораживание хорошо развитых эмбрионов для хранения и переноса эмбрионов после завершения химиотерапии. Исследования показали, что этот метод позволяет получить такое же количество яйцеклеток, эмбрионов и наступление беременности, как и традиционная терапия. Краткосрочные исследования не выявили существенного влияния на время выживания пациенток без опухоли. Криоконсервация ооцитов: Криоконсервация ооцитов также является одним из возможных вариантов лечения, особенно для незамужних (в том числе препубертатных) пациенток, не желающих использовать донорскую сперму, временно не желающих использовать сперму мужа или имеющих религиозно-этические соображения относительно замораживания эмбрионов. Ранее криоконсервация ооцитов проходила клинические испытания только в лечебных центрах с соответствующим опытом и подразделялась на криоконсервацию незрелых ооцитов и криоконсервацию зрелых ооцитов. Созревание незрелых ооцитов in vitro может быть использовано у пациенток, не подходящих или не желающих подвергаться гормональной фармакологической стимуляции, либо путем пункции под контролем УЗИ в любое время менструального цикла для получения незрелых ооцитов, либо путем поиска незрелых ооцитов при тонком секционировании тканей яичников для замораживания, культивирования и созревания in vitro с последующим замораживанием для консервации. А метод криоконсервации зрелых ооцитов, значительно улучшивший показатели успешности, — с октября 2012 года. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) считает, что данная технология уже не ограничивается стадией клинических испытаний. Некоторые исследовательские центры вспомогательной репродукции сообщают о том, что показатели успешности криоконсервации зрелых ооцитов сопоставимы с таковыми при использовании технологии свежих ооцитов, особенно у молодых женщин. Криоконсервация зрелых ооцитов требует фармакологической стимуляции яичников и извлечения яйцеклеток под контролем УЗИ. В настоящее время существует широкий спектр схем стимуляции яичников. Стимуляция может быть начата в любое время в зависимости от фолликулярного статуса и больше не зависит от менструального цикла, т.е. извлечение ооцитов может не зависеть от цикла, что позволяет начать стимуляцию яичников как можно раньше и сократить сроки лечения онкологических заболеваний по сравнению с традиционными схемами стимуляции. Криоконсервация ооцитов важна для незамужних женщин, не желающих использовать донорскую сперму.1 Мета-анализ показал, что при использовании этого метода частота рождения живых детей составляет 21%. Недавние исследования показали, что вероятность врожденных аномалий у новорожденных, полученных с помощью криоконсервации ооцитов, аналогична вероятности естественной беременности или беременности свежими ооцитами, однако повреждение ооцитов под воздействием низких температур и токсическое действие криопротекторов требуют дальнейшего изучения. Кроме того, действующие в Китае нормативные документы по вспомогательной репродукции не разъясняют порядок использования ооцитов незамужних женщин для вспомогательных репродуктивных технологий, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование соответствующих нормативных документов в соответствии с потребностями общественного развития. Перемещение яичников: Перемещение яичников может быть рассмотрено при лечении опухолей, включающем лучевую терапию таза. Однако функция перемещенного яичника не всегда хорошо защищена из-за рассеивания радиоактивного излучения и снижения кровоснабжения перемещенного яичника, и пациентки должны понимать, что этот вариант лечения не всегда может быть эффективным. Кроме того, может произойти репозиция перемещенного яичника, поэтому данную методику следует выполнять как можно ближе к началу лучевой терапии. После транслокации яичников необходимо регулярно проверять эндокринную функцию яичников. Супрессия яичников: В настоящее время отсутствует подтвержденная доказательная база относительно точной эффективности и клинической ценности ГнРГ-а и других средств супрессии яичников в терапии, направленной на сохранение фертильности. До сих пор ведутся споры о том, эффективен ли ГнРГ-а для защиты функции яичников. Пациенткам следует рекомендовать активное участие в клинических исследованиях, связанных с применением ГнРГ-а во время химиотерапии, для дальнейшего уточнения его клинической ценности. Криоконсервация и трансплантация ткани яичников: у женщин детородного возраста ткань яичников криоконсервируется до начала лечения, а замороженная ткань яичников пересаживается пациентке после завершения лечения опухоли и перед подготовкой к деторождению; эта методика не зависит от стимуляции яичников или полового созревания и поэтому является единственным вариантом для педиатрических пациенток. Данная методика все еще находится в стадии клинических испытаний и может выполняться только в исследовательских центрах с соответствующим опытом, при условии проверки этическим комитетом и наблюдения на предмет рецидива опухоли. На сегодняшний день зарегистрировано более 19 случаев рождения живых детей. Наибольшую озабоченность и наибольшие опасения при использовании этого метода вызывает вопрос о том, не произойдет ли в пересаженной ткани яичника рецидив опухолевых клеток, который зависит главным образом от первичного очага опухоли, типа патологии и хирургического патологоанатомического стадирования. Поэтому криоконсервация ткани яичников человека должна проводиться при строгом контроле показаний к ее применению. Лечение эстрогенчувствительных опухолей: Наибольшую озабоченность при эстрогенчувствительных гинекологических злокачественных опухолях вызывает вопрос о том, не повышают ли мероприятия по сохранению фертильности (например, стимуляция яичников путем увеличения экзогенного эстрогена) и/или последующей беременности риск рецидива опухоли. Схемы стимуляции яичников с использованием ингибиторов ароматазы (например, летрозола) могут уменьшить это опасение, а некоторые исследования показали, что беременность, наступившая при такой схеме, не увеличивает риск рецидива опухоли. Другие соображения:(1) Носители мутации гена BRCA, особенно с мутацией гена BRCA1, имеют более низкую резервную функцию яичников, плохо реагируют на индукцию овуляции и более восприимчивы к бесплодию, вызванному химиотерапией. Этим пациенткам со злокачественными гинекологическими опухолями следует придавать большое значение при решении вопроса «вызывает ли химиотерапия бесплодие». (2) Для пациенток с семейными наследственными опухолями более целесообразно использовать криоконсервацию ооцитов или эмбрионов, поскольку биопсия эмбрионов позволяет выявить соответствующие генные мутации, а предтрансплантационная генетическая диагностика также может дать важные подсказки и доказательства. (3) Необходимо сформировать группу экспертов по онкофертильности (онкозаболеваниям), включающую специалистов в области гинекологической онкологии, радиотерапии, патологии, гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины, для совместной разработки планов диагностики и лечения, которые должны основываться на анатомическом расположении опухоли, патологическом типе, стадии, статусе фертильности, образе жизни, риске бесплодия после лечения, вероятности рецидива опухоли и т.д., чтобы всесторонне рассмотреть и сформулировать индивидуальный подход. III. III. Недостатки рекомендаций Учитывая ограничения, при поиске литературы было найдено только 18 рандомизированных клинических исследований, проведенных в лечебных центрах, 6 систематических обзоров, мета-анализов и предыдущих рекомендаций, а также большее количество литературы в виде описательных обзоров, анализов серий случаев и комментариев. Существует недостаток крупных и/или рандомизированных контролируемых клинических исследований по сохранению фертильности при гинекологических опухолях. Большинство имеющихся данных получены в ходе когортных исследований, анализа серий случаев, небольших нерандомизированных клинических испытаний, а доказательная медицина представлена слабо. Поскольку многоцентровые клинические исследования по сохранению фертильности у пациенток со злокачественными гинекологическими опухолями находятся на начальном этапе, то, по-видимому, недостаточно данных для определения эффективности вмешательств, оценки эффективности с точки зрения сочетания контроля над опухолью и репродуктивных результатов, а также для понимания долгосрочных проблем здоровья будущих поколений. Положительные и отрицательные эффекты (как физические, так и психологические) мероприятий по сохранению фертильности также не получили должной оценки и не выяснены. Поэтому необходимо усилить проведение крупных и/или рандомизированных контролируемых клинических исследований, чтобы как можно раньше получить медицинские доказательства высокого уровня для пересмотра рекомендаций и использования в клинике.