В Китае лечению гинекологических злокачественных опухолей с сохранением фертильности уделяется все большее внимание, и в настоящее время проводится множество соответствующих исследований. Однако в клинической диагностике и лечении методы лечения различны, а терапевтический эффект не одинаков, и врачи часто испытывают большие трудности. Для того чтобы как можно скорее изменить эту ситуацию и предоставить пациентам научный и эффективный план диагностики и лечения, а также медицинское обслуживание, необходимо сформулировать соответствующий консенсус экспертов или руководство по диагностике и лечению. Учитывая специфику ситуации в Китае, мы использовали опыт ASCO по разработке клинических рекомендаций по сохранению фертильности, обобщили и проанализировали важную литературу из соответствующих баз данных, достигли консенсуса путем всестороннего обсуждения среди экспертов в области гинекологической онкологии, репродуктивной медицины и гинекологической эндокринологии и сформулировали первые клинические рекомендации по сохранению фертильности при гинекологических злокачественных опухолях в Китае. Разработка данного руководства может стать важной основой для принятия решений врачами и улучшения обслуживания пациентов; в то же время оно может обучать и направлять пациентов соответствующим медицинским знаниям и стимулировать их к активному участию в многоцентровых клинических исследованиях, что играет положительную и способствующую роль в совершенствовании плана лечения для сохранения фертильности у пациентов со злокачественными гинекологическими опухолями в Китае. I. Лечение гинекологических злокачественных опухолей с сохранением детородной функции (I) Рак шейки матки С ростом популярности скрининга рака шейки матки увеличилось число пациенток на ранних стадиях, возраст которых, как правило, моложе, а с открытием национальной политики планирования семьи многие молодые пациентки с раком шейки матки стремятся сохранить свою детородную функцию. Основу лечения рака шейки матки, направленного на сохранение фертильности, составляет хирургическое вмешательство. 1. конизация шейки матки: показаниями к конизации шейки матки являются: (1) сквамозный рак шейки матки Ia1 и Ia2 стадии; (2) аденокарцинома шейки матки Ia1 стадии. В литературе имеются данные о том, что инвазивная карцинома шейки матки на ранних стадиях может успешно лечиться конизацией шейки матки при условии, что глубина инфильтрации составляет ≤3 мм и отсутствует вовлечение лимфоваскулярного пространства. Меры предосторожности: (1) Позитивные края, вовлечение лимфоваскулярного пространства, интерстициальное поражение шейки матки и мультицентричность поражения являются решающими факторами для остаточных или рецидивирующих поражений после конизации шейки матки. Поэтому результаты послеоперационного патологического исследования должны четко указывать на эти 4 аспекта, что является основой для составления плана ведения пациентки после конизации шейки матки. (2) Чтобы избежать остаточных образований, необходимо выбрать подходящий объем конизации в соответствии с возрастом пациентки, результатами кольпоскопии и патологическим типом опухоли. Как правило, ширина резекции должна выходить на 0,3 см за пределы поражения, высота конуса должна быть увеличена до 2,0-2,5 см от цервикального канала, а сквамоколонный переход должен быть резецирован вместе с конусом. (3) При минимально инвазивной карциноме шейки матки с положительным краем Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендует повторную биопсию шейки матки с помощью конизации или рассматривать ее как рак шейки матки стадии Ib1. (4) При раке шейки матки стадии Ia1 с поражением лимфоваскулярного пространства и раке шейки матки стадии Ia2 одновременно следует выполнять иссечение тазовых лимфатических узлов, а если рак сопровождается интраэпителиальной неоплазией влагалища, то необходимо удалить часть пораженного влагалища. 2. Широкая резекция шейки матки: широкая резекция шейки матки (радикальная трахелэктомия) может быть выполнена влагалищным, открытым и лапароскопическим способами, и ее главным преимуществом является сохранение фертильности при лечении рака шейки матки. Показания к радикальной трахелэктомии: (1) молодые пациентки, желающие иметь детей; (2) отсутствие факторов бесплодия; (3) опухоль ≤2 см; (4) клиническая стадия Ⅰa2～Ⅰb1; (5) сквамозная карцинома или аденокарцинома; (6) кольпоскопия не выявляет инфильтрации опухоли над внутренним концом шейки матки; (7) отсутствие метастазирования в лимфатические узлы в данной области. Меры предосторожности: (1) Перед операцией необходимо определить патологоанатомический диагноз и клиническое стадирование рака шейки матки, провести точную оценку и строго придерживаться показаний к операции. (2) Широкое иссечение шейки матки применимо только при раке шейки матки ранних стадий, а пациентки с раком шейки матки стадии Ib2 и выше, у которых опухоль превышает 2 см и/или вовлекает кровеносные и лимфатические сосуды, подвержены послеоперационному рецидиву и в принципе не должны подвергаться широкому иссечению шейки матки. (3) Перед операцией важно определить размер опухоли шейки матки, отношение опухоли к внутреннему отверстию цервикального канала и наличие инфильтрата в миометрии нижнего сегмента матки, для измерения и оценки которых следует применять МРТ, точность которой составляет 96,7%. (4) Интраоперационное замороженное патологоанатомическое исследование должно проводиться регулярно, и его точность должна быть максимально обеспечена. Результаты патологоанатомического исследования тазовых лимфатических узлов и краев шейки матки имеют большое значение для руководства лечением по сохранению фертильности. (5) Наблюдение за течением беременности после операции по сохранению фертильности. Послеоперационное наблюдение: в первые шесть месяцев после операции пациентки должны наблюдаться ежемесячно, включая гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование и определение уровня антигена карциномы эпителия сквамозных клеток (SCC-Ag) в сыворотке крови, а при необходимости — КТ, МРТ и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ)-КТ. При отсутствии отклонений от нормы последующее наблюдение проводилось каждые 2 месяца, через 1 год — каждые 3 месяца, через 3 года — каждые 6 месяцев. Цитологическое исследование шейки матки проводилось каждые 3 месяца, и если оба цитологических исследования были отрицательными, пациентке можно было рекомендовать беременность. Большинство ученых считают, что беременность может наступить через 6 месяцев после операции, а если естественное зачатие не удается, то можно рассмотреть возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий. 3. проблема сохранения яичников: частота метастазирования в яичники при ранних стадиях рака шейки матки очень низкая, в том числе <1% при сквамозном раке шейки матки и около 10% при аденокарциноме шейки матки. Клинические данные также свидетельствуют об отсутствии четкой взаимосвязи между половыми гормонами, секретируемыми яичниками, и развитием сквамозного рака шейки матки. Поэтому у пациенток с ранней сквамозной карциномой шейки матки интраоперационно могут быть сохранены оба яичника, а у пациенток с ранней аденокарциномой шейки матки оба яичника подлежат удалению. Показания к сохранению яичников: (1) патологический тип сквамозной карциномы шейки матки; (2) возраст пациентки ≤45 лет; (3) опухоль ≤2 см; (4) отсутствие опухолевой инфильтрации тела матки и паравальвулярных тканей; (5) отсутствие явных метастазов в лимфатических узлах. Для пациенток с раком шейки матки, нуждающихся в лучевой терапии тазовых органов. Перед проведением лучевой терапии яичники могут быть хирургически (открытым или лапароскопическим способом) перемещены в место, находящееся вне поля облучения таза. Часто его фиксируют в латеральной толстокишечной борозде, ниже поперечной ободочной кишки, чтобы сохранить эндокринную функцию яичника и помочь улучшить качество жизни пациентки после лечения. Перед транслокацией яичников необходимо провести биопсию и быстрое патологоанатомическое исследование обоих яичников в замороженном состоянии, чтобы подтвердить отсутствие метастазирования опухоли. (ii) Рак эндометрия С изменением образа жизни и структуры питания женщин в Китае растет и заболеваемость раком эндометрия. Доказано, что для молодых пациенток с раком эндометрия эффективным методом лечения является применение высокодозного высокоэффективного прогестерона для сохранения репродуктивной функции. Показания: (1) пациентки в возрасте ≤40 лет; (2) высокие требования к фертильности; (3) патологический тип эндометриоидной аденокарциномы; (4) высокодифференцированная патологическая дифференцировка; (5) поражение ограничено эндометрием без инфильтрации миометрия, внематочного распространения или поражения лимфатических узлов; (6) положительная экспрессия PR (применимо к пациентам, получающим прогестаген); (7) отсутствие противопоказаний к терапии прогестагенами у пациентов (применимо к пациентам, получающим прогестаген); (8) отсутствие противопоказаний к терапии прогестагеном (применимо к пациентам, получающим прогестаген); (9) применение высокодозной высокоэффективной прогестиновой терапии для сохранения фертильности. (7) У пациентки нет противопоказаний к терапии прогестинами (для тех, кому подходит терапия прогестинами); (8) Пациентка хорошо информирована и способна соблюдать режим лечения и последующего наблюдения. 2. Предварительное обследование: (1) Сбор анамнеза: подробный опрос о менструациях, браке и истории деторождения; предыдущем лечении и реакции на лечение; истории осложнений, таких как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), бесплодие, сахарный диабет, гиперлипидемия и т.д. (2) Физикальное обследование и оценка общего состояния: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и т.д.; гинекологический осмотр; нормальный полный анализ крови; нормальная функция печени и почек; нормальная гематологическая и коагуляционная функция; нормальная электрокардиограмма; рентгенография грудной клетки, за исключением метастазов в легкие, гидроторакса, туберкулеза легких и рака легкого. (3) Проверка патологического диагноза: проверка старшим патологоанатомом гинекологической онкологии, патологический тип - эндометриоидная аденокарцинома, степень патологической дифференцировки - высокая дифференцировка, иммуногистохимическое окрашивание PR - положительное. (4) Оценка степени заболевания: ① отсутствие инфильтрации миометрия: трансвагинальное УЗИ (TVUS) или МРТ малого таза; ② отсутствие сопутствующей злокачественной опухоли яичников: исследование уровня CA125 в сыворотке крови и TVUS, лапароскопия и биопсия при необходимости; ③ отсутствие поражения лимфатических узлов малого таза: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ малого таза или лапароскопия и биопсия при необходимости. Информированное согласие: подробно объяснить пациенту преимущества и недостатки хирургического лечения и медикаментозного консервативного лечения; объяснить процесс лечения для сохранения фертильности, побочные эффекты препаратов и риск прогрессирования заболевания; убедиться, что пациент полностью понимает процесс лечения и риски и способен придерживаться завершения лечения и последующего наблюдения; дать пациенту достаточно времени для обдумывания и консультирования и начать лечение после того, как он добровольно выберет консервативное лечение и подпишет форму информированного согласия на лечение. 3. методы лечения: (1) Лечение высокодозированным высокоэффективным прогестероном: (1) Выбор препарата: таблетки метогексогестрела, непрерывный прием внутрь, 250-500 м/сут; или таблетки медроксипрогестерона, непрерывный прием внутрь, 160-480 м/сут. (2) Корректировка дозы: в период лечения, в зависимости от наличия или отсутствия вагинального кровотечения, изменения толщины эндометрия в указанном выше диапазоне дозировок увеличить или уменьшить дозировку. (2) Другие методы терапии: применяются у пациенток с ожирением, нарушениями функции печени и другими противопоказаниями к терапии прогестероном, редко используются самостоятельно, в основном это комбинация двух методов. ① агонист гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-a); ② левоноргестрел внутриматочная система с длительным высвобождением (LNG-IUS); ③ ингибиторы ароматазы, например летрозол. (3) Системное комплексное лечение сопутствующих заболеваний: ① снижение массы тела, снижение уровня липидов: просвещение, контроль диеты, рекомендации по физическим упражнениям; ② диагностика и лечение сахарного диабета. 4. мониторинг побочных эффектов: (1) возможные побочные эффекты: увеличение массы тела, нерегулярные вагинальные кровотечения, увеличение груди, снижение аппетита, тошнота и рвота, кожная сыпь, тромбоэмболическая болезнь. (2) Методы контроля: наблюдение за вышеуказанными симптомами, ежемесячное измерение массы тела, измерение функций печени и почек, измерение толщины эндометрия с помощью трансвагинальной ультрасонографии, наблюдение за размерами яичников. 5. оценка эффективности: (1) Сроки и методы оценки: 3 месяца непрерывного приема препарата в качестве курса лечения; плановое УЗИ и/или МРТ каждые 3 месяца для оценки размеров матки, толщины эндометрия, наличия инфильтрации миометрия, а также для оценки состояния органов малого таза и брюшной полости и других органов, например яичников; гистероскопия или диагностическое выскабливание для получения тканей эндометрия для отправки на исследование к патологоанатому. (2) Критерии определения эффективности: ① полная ремиссия: полная регрессия эндометрия после лечения, интерстициальная метаплазия, без гиперплазии эндометрия или раковых очагов; ② частичная ремиссия: поражение эндометрия сниженной степени или остаточные раковые очаги, сопровождающиеся дегенерацией и атрофией железы; ③ отсутствие ответа или стабильное состояние: отсутствие изменений в эндометрии после лечения, остаточные раковые очаги, дегенерация и атрофия эндометрия; ④ прогрессирование заболевания: у больных раком эндометрия наблюдается четкая инфильтрация миометрия, и миометрий удален от эндометрия. Прогрессирование заболевания: у пациенток с раком эндометрия наблюдается четкая инфильтрация миометрия или внематочные поражения. 6. показания к прекращению лекарственной терапии: лекарственная терапия может быть прекращена при выполнении любого из следующих условий. (1) Имеются явные признаки инфильтрации миометрия или внематочного поражения, т.е. прогрессирование заболевания. (2) Пациентка больше не нуждается в сохранении репродуктивной функции. (3) При оценке эффективности достигнута полная ремиссия (прекращение лечения или консолидирующая терапия в течение 1 курса лечения, в зависимости от ситуации). (4) Возникли серьезные побочные эффекты, и лечение не может быть продолжено. (5) Продолжение лечения в течение 6 месяцев при отсутствии ответа со стороны опухоли. 7. последующее наблюдение и последующее лечение: (1) Те, кто пока не имеет репродуктивных потребностей: цель лечения - поддержание регулярных менструаций и предотвращение рецидива. Цели лечения: лица, прошедшие курс лечения высокими дозами прогестерона и получившие полную ремиссию; лица, не состоящие в браке или разведенные; лица, завершившие деторождение. ②Лечение: если у вас есть естественные менструации, наблюдайте и измеряйте базальную температуру тела. Если естественные менструации отсутствуют или мониторинг базальной температуры тела свидетельствует об ановуляции, назначьте пероральный прогестин ≥12 дней в месяц с последующим кровотечением отмены; или пероральные контрацептивные таблетки короткого действия с регулярным кровотечением отмены каждый месяц; или внутриматочную имплантацию LNG-IUS; для тех, кто уже имел ребенка, назначьте внутриматочную имплантацию LNG-IUS или хирургическую резекцию матки. (3) Контроль состояния: регулярное наблюдение каждые 3-6 месяцев, запись менструаций, ультразвуковое исследование органов малого таза для выявления состояния эндометрия; при наличии аномального утолщения эндометрия или пространственно-занимающего поражения, нерегулярных вагинальных кровотечений провести диагностическое выскабливание для выяснения состояния эндометрия. (2) Те, кто срочно хочет иметь детей: целью лечения является контроль овуляции и активное содействие наступлению беременности. (1) Бесплодие в анамнезе: провести обследование на предмет бесплодия, включая рутинный анализ спермы, визуализацию матки с йодным маслом, наличие нарушений овуляции и т.д. При обнаружении каких-либо отклонений от нормы пациентка должна получать индивидуальное лечение в зависимости от причины и степени бесплодия. В зависимости от причины и степени бесплодия проводится индивидуальное лечение: если нарушений не обнаружено, проводится мониторинг овуляции, ожидается наступление беременности, а тем, кто все еще бесплоден, оказывается помощь в наступлении беременности с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. ② отсутствие бесплодия в анамнезе: наблюдение за восстановлением менструации в естественном цикле, мониторинг базальной температуры тела для определения ситуации с овуляцией и попытка забеременеть естественным путем с помощью полового акта в период овуляции; если обнаруживается отсутствие овуляции или наличие овуляции, но отсутствие естественной беременности в течение 6 месяцев, то проводится обследование и лечение бесплодия, описанное выше. (iii) Мониторинг состояния: метод такой же, как и раньше. (iii) Злокачественная опухоль яичников Злокачественная опухоль яичников - один из видов гинекологических злокачественных новообразований с наиболее высоким уровнем заболеваемости и смертности. Различные патологические типы злокачественной опухоли яичников имеют различные клинические проявления, а также отличаются по методам лечения и прогнозу. Целесообразность хирургического лечения с сохранением фертильности при злокачественных опухолях яичников зависит от возраста пациентки, типа патологии и хирургического патоморфологического стадирования. 1. эпителиальный рак яичников: пациентки с эпителиальным раком яичников (раком яичников) должны с осторожностью относиться к лечению с сохранением фертильности, проводить строгий отбор, информировать пациенток и членов их семей о преимуществах и недостатках, а также рисках лечения с сохранением фертильности, добиваться их понимания и согласия, а также подписывать форму согласия на лечение. Операция по сохранению детородной функции при раке яичников может быть выполнена только при следующих условиях: (1) возраст пациентки < 35 лет и она желает иметь детей; (2) хирургическое патологическое стадирование - стадия А; (3) степень патологической дифференцировки - высокодифференцированная; (4) контралатеральный яичник имеет нормальный вид и патологическое исследование после биопсии отрицательное; (5) цитологическое исследование брюшной полости отрицательное; и (6) "зоны высокого риска " (включая маточно-прямокишечную яму, латеральную ободочную кишку, брыжейку, большой сальник и забрюшинные лимфатические узлы) исследование и многоточечная биопсия отрицательны; (7) имеются условия для последующего наблюдения; (8) гистерэктомия и резекция контралатеральной аднексии будут выполнены повторно после завершения деторождения, по мере необходимости. 2. Злокачественные герминогенные опухоли яичника: (1) Операция для сохранения фертильности: основной принцип лечения злокачественных герминогенных опухолей яичника - не ограничиваться стадией. Обоснование: большинство злокачественных герминогенных опухолей яичников являются односторонними; рецидивы редко возникают в контралатеральных яичнике и матке; они чувствительны к схемам цисплатин + этопозид + блеомицин (PEB), цисплатин + винкристин + блеомицин (PVB); резекция контралатерального яичника и матки не улучшает прогноз пациентки. (2) Объем операции: аднексэктомия на пораженной стороне с сохранением контралатерального нормального яичника и не пораженной матки, максимально чистое удаление метастатического поражения, дополненное послеоперационной химиотерапией; однако следует обратить внимание на токсичность химиотерапии для яичников и провести защиту яичников. При анапластической клеточной опухоли яичника ранней стадии и незрелой тератоме I степени, помимо аднексэктомии на пораженной стороне, следует проводить комплексную этапную операцию, включающую сальпинго-оофорэктомию и иссечение забрюшинных лимфатических узлов. Если хирургическая патологическая стадия подтверждается как Ⅰa1, химиотерапию после операции можно не проводить. 3. Функциональная опухоль яичников: (1) Односторонняя функциональная опухоль яичников: молодым пациенткам в возрасте до 40 лет обычно выполняется аднексэктомия на пораженной стороне для сохранения репродуктивной функции. Операция на ранних стадиях не рекомендуется, поскольку слишком обширная операция может привести к образованию тазовых спаек, что приведет к послеоперационному бесплодию; кроме того, пациентки на ранних стадиях практически не нуждаются в послеоперационной химиотерапии. (2) Двусторонняя функциональная опухоль яичника: ее частота составляет 38%, и при наличии нормальной ткани яичника для сохранения репродуктивной функции может быть выполнено только иссечение опухоли. (3) Функциональная опухоль яичника на поздней стадии: при условии, что контралатеральные яичник и матка не вовлечены в процесс. При отсутствии экзофитных папиллярных структур и инфильтративной имплантации также может быть рассмотрен вопрос о проведении лечения, сохраняющего фертильность. Поскольку большинство пациенток с функциональными опухолями яичников молоды, они склонны к рецидивам после операции и сложны в лечении. Поэтому перед началом лечения пациенткам и членам их семей должны быть разъяснены все плюсы и минусы, а также риски лечения с целью сохранения фертильности, чтобы добиться их понимания и согласия, а также подписания формы согласия на лечение. (IV) Гестационная трофобластическая опухоль Клинические рекомендации по сохранению фертильности при гестационной трофобластической опухоли таковы: (1) Трофобластическая опухоль в основном возникает у женщин детородного возраста, и лечение в основном основано на химиотерапии. (2) Сохранение фертильности является основным принципом лечения трофобластических опухолей. (3) У пациенток с распространенными трофобластическими опухолями с отдаленными метастазами, включая неврологические метастазы, репродуктивная функция может быть сохранена до тех пор, пока результаты лечения удовлетворительны. (4) Частота абортов, пороков развития плода и акушерских осложнений, вызванных химиотерапией, у пациенток с трофобластическими опухолями достоверно не выше, а частота хромосомных аберраций у новорожденных, родившихся у излеченных пациенток при длительном наблюдении, достоверно не отличается от таковой в обычной популяции. Во-вторых, репродуктивная эндокринная терапия, связанная с сохранением фертильности при гинекологических злокачественных новообразованиях Эта часть лечения должна быть сосредоточена у репродуктивных эндокринологов, однако гинекологи-онкологи должны участвовать в разработке плана лечения и наблюдении за пациентами. Хотя представление о риске постоянной аменореи после лучевой и химиотерапии в последние годы практически не изменилось, развивающиеся и совершенствующиеся методы лечения, сохраняющего фертильность, могут оказаться решающими при формировании клинического решения пациентки. К репродуктивно-эндокринным методам лечения, связанным с сохранением детородной функции при злокачественных гинекологических опухолях, относятся криоконсервация эмбрионов, криоконсервация ооцитов, супрессия яичников, криоконсервация и трансплантация тканей яичников. Варианты сохранения фертильности зависят от возраста пациентки, патологического диагноза, проводимого лечения, наличия или отсутствия брака, а также от пожеланий конкретной пациентки и ее семьи. Поскольку некоторые варианты репродуктивной эндокринной терапии могут отсрочить лечение опухоли, для минимизации риска задержки лечения опухоли необходимо заблаговременное обращение к гинекологу-онкологу. 1. Криоконсервация эмбрионов: Криоконсервация эмбрионов - наиболее зрелый и успешный метод сохранения репродуктивной функции. Криоконсервация эмбрионов, оставшихся после экстракорпорального оплодотворения, уже давно и с большим успехом применяется в клинике. Хотя идеальным временем для фармакологической стимуляции яичников является 3-й день менструального цикла, последние исследования показали, что стимуляция яичников в любое время менструального цикла также может быть успешной. Кроме того, летрозол или тамоксифен одинаково эффективны по сравнению с обычными препаратами и должны быть препаратами выбора для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями. Ингибиторы ароматазы (например, летрозол) применяются в основном для адъювантной терапии гормоночувствительного рака молочной железы (у женщин в пременопаузе) и оказывают как стимулирующее действие на яичники, так и подавляют уровень эстрогенов. В последние 10 лет летрозол используется для индукции овуляции у бесплодных пациенток, а также для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями при подготовке к криоконсервации ооцитов или эмбрионов (примечание: репродуктивное использование летрозола является безрецептурным показанием к применению и ограничено клиническими исследованиями). В сочетании с обычными препаратами летрозол усиливает стимуляцию яичников и поддерживает уровень эстрогенов на относительно низком уровне. Процедура включает стимуляцию яичников и забор яйцеклеток до начала химиотерапии или операции, обработку ооцитов и спермы с последующим традиционным оплодотворением in vitro или интрацитоплазматической инъекцией монослоя ооцитов, культивирование in vitro оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов для оценки их развития, замораживание хорошо развитых эмбрионов для переноса после завершения химиотерапии. Исследования показали, что этот метод позволяет получить такое же количество ооцитов, эмбрионов и наступление беременности, как и традиционная терапия. Краткосрочные исследования не выявили существенного влияния на продолжительность выживания пациенток без опухоли. 2. Криоконсервация ооцитов: Криоконсервация ооцитов также является одним из возможных вариантов лечения, особенно для незамужних (в том числе препубертатных) пациенток, которые не хотят использовать донорскую сперму, временно не желают использовать сперму мужа или имеют религиозные этические соображения относительно замораживания эмбрионов. Ранее криоконсервация ооцитов проходила клинические испытания только в лечебных центрах, имеющих соответствующий опыт, и подразделялась на криоконсервацию незрелых ооцитов и криоконсервацию зрелых ооцитов. Созревание незрелых ооцитов in vitro может быть использовано у пациенток, не подходящих или не желающих подвергаться гормональной фармакологической стимуляции, либо путем пункции под контролем УЗИ в любое время менструального цикла для получения незрелых ооцитов, либо путем поиска незрелых ооцитов при тонком секционировании тканей яичников для замораживания, культивирования и созревания in vitro с последующим замораживанием для сохранения. А метод криоконсервации зрелых ооцитов стал доступен с октября 2012 года, так как его успешность значительно повысилась. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) считает, что данная технология уже не ограничивается стадией клинических испытаний. По данным некоторых исследовательских центров вспомогательной репродукции, показатели успешности криоконсервации зрелых ооцитов теперь сопоставимы с показателями технологии свежих ооцитов, особенно у молодых женщин. Криоконсервация зрелых ооцитов требует фармакологической стимуляции яичников и извлечения яйцеклеток под контролем УЗИ, и в настоящее время существует широкий спектр схем стимуляции яичников. Стимуляция может быть начата в любое время в зависимости от фолликулярного статуса и больше не зависит от менструального цикла, т.е. извлечение ооцитов может не зависеть от цикла, что позволяет начать стимуляцию яичников в ранние сроки и сократить задержку в лечении онкологических заболеваний по сравнению с традиционными схемами стимуляции. Криоконсервация ооцитов важна для незамужних женщин, не желающих использовать донорскую сперму.1 Мета-анализ показал, что при использовании этого метода частота рождения живых детей составляет 21%. Недавние исследования показали, что вероятность врожденных аномалий у новорожденных, полученных с помощью криоконсервации ооцитов, аналогична вероятности естественной беременности или беременности свежими ооцитами, однако повреждение ооцитов под воздействием низких температур и токсическое действие криопротекторов требуют дальнейшего изучения. Кроме того, действующие в Китае нормативные документы по вспомогательной репродукции не разъясняют порядок использования ооцитов незамужних женщин для вспомогательных репродуктивных технологий, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование соответствующих нормативных документов в соответствии с потребностями общественного развития. 3. Перемещение яичников: Перемещение яичников может быть рассмотрено, когда лечение опухоли включает лучевую терапию таза. Однако из-за рассеивания излучения и снижения кровоснабжения перемещенного яичника его функция не всегда может быть хорошо защищена, и пациентки должны понимать, что этот вариант лечения не всегда может быть эффективным. Кроме того, может произойти репозиция перемещенного яичника, поэтому данную методику следует выполнять как можно ближе к началу лучевой терапии. После транслокации яичников необходимо регулярно проверять эндокринную функцию яичников. 4. Супрессия яичников: В настоящее время не хватает подтвержденных данных, подтверждающих точную эффективность и клиническую ценность ГнРГ-а и других средств супрессии яичников в терапии, направленной на сохранение фертильности. До сих пор ведутся споры о том, эффективен ли ГнРГ-а для защиты функции яичников. Пациенткам следует рекомендовать активное участие в клинических исследованиях, связанных с применением ГнРГ-а во время химиотерапии, для дальнейшего уточнения его клинической ценности. 5. криоконсервация и трансплантация ткани яичников: ткань яичников криоконсервируется до начала лечения у женщин детородного возраста, а затем трансплантируется пациентке после завершения лечения опухоли и до подготовки к деторождению. Этот метод не зависит от стимуляции яичников или полового созревания и поэтому является единственным вариантом для педиатрических пациентов. Данная методика все еще находится в стадии клинических испытаний и может выполняться только в исследовательских центрах с соответствующим опытом, при условии проверки этическим комитетом и наблюдения на предмет рецидива опухоли. На сегодняшний день зарегистрировано более 19 случаев рождения живых детей. Наибольшую озабоченность и наибольшие опасения при использовании этого метода вызывает вопрос о том, не произойдет ли в пересаженной ткани яичника рецидив опухолевых клеток, который зависит главным образом от первичного очага опухоли, типа патологии и хирургического патологоанатомического стадирования. Поэтому криоконсервация ткани яичников человека должна проводиться под строгим контролем показаний к ее применению. 6. Лечение эстрогенчувствительных опухолей: Наибольшую озабоченность при эстрогенчувствительных гинекологических злокачественных опухолях вызывает вопрос о том, не повышают ли мероприятия по сохранению фертильности (например, стимуляция яичников путем увеличения экзогенного эстрогена) и/или последующей беременности риск рецидива опухоли. Схемы стимуляции яичников с использованием ингибиторов ароматазы (например, летрозола) могут уменьшить эту проблему, а некоторые исследования показали, что беременность, наступившая при использовании этой схемы, не увеличивает риск рецидива опухоли. 7. Другие соображения: (1) Носители мутации гена BRCA, особенно с мутацией гена BRCA1, имеют более низкую резервную функцию яичников, плохо реагируют на индукцию овуляции и более восприимчивы к бесплодию, вызванному химиотерапией. Этим пациенткам со злокачественными гинекологическими опухолями следует уделять первостепенное внимание при консультировании по вопросу о том, вызывает ли химиотерапия бесплодие. (2) Для пациенток с семейно-наследственными опухолями более целесообразно использовать криоконсервацию яйцеклеток или эмбрионов, поскольку биопсия эмбрионов позволяет выявить соответствующие генные мутации, а предтрансплантационная генетическая диагностика может дать важные подсказки и доказательства. (3) Необходимо сформировать группу экспертов по онкофертильности (онкозаболеваниям), включающую специалистов в области гинекологической онкологии, радиотерапии, патологии, гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины, для совместной разработки диагноза и плана лечения, которые должны основываться на анатомическом расположении опухоли, типе патологии, стадии заболевания, репродуктивном статусе, образе жизни, риске бесплодия после лечения, вероятности рецидива опухоли и т.д., и должны быть интегрированы для составления индивидуального плана лечения. план лечения.