У многих пациентов с гинекологическими опухолями после операции или лучевой терапии развивается менопауза и значительные нервно-психические симптомы. Около 30-40% гинекологических опухолей возникают в пременопаузальном или перименопаузальном периоде, а быстрое наступление менопаузы вызывает значительные симптомы, проявляющиеся в виде климактерических, синдромов (например, вазодилататорный синдром, приливы жара, сухость влагалища, остеопороз, бессонница, психические расстройства), а также значительное увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний. Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) является наиболее эффективным методом лечения климактерических синдромов. Вопрос о том, можно ли использовать HRT у пациенток с гинекологическими опухолями после тщательного лечения, до сих пор остается спорным. Некоторые исследования показали, что HRT может значительно улучшить симптомы, предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, а также улучшить качество жизни пациенток с климактерическими синдромами по сравнению с плацебо. Однако некоторые исследования также показали, что HRT не снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Теоретически существует риск стимуляции и активации покоящихся остаточных опухолевых клеток, поэтому HRT должна применяться с большей осторожностью у пациенток, перенесших гинекологические опухоли. Основываясь на результатах исследований последних лет, мы анализируем преимущества и недостатки применения HRT после лечения различных гинекологических опухолей с целью рационального применения HRT в клинике. Лу Яньда, отделение радиотерапии, филиал больницы Хайнаньского медицинского колледжа I. Рак эндометрия Рак эндометрия — распространенная гинекологическая злокачественная опухоль, которая чаще всего возникает после менопаузы, а примерно у 25% больных — до менопаузы. Развитие рака эндометрия связано с эстрогеном, поэтому его часто лечат путем одновременного удаления обеих аднексий, а после операции у пациенток часто развивается климактерический синдром. Безопасность HRT была оценена еще в 1986 г. Creasman et al. Сорок семь пациенток с I стадией рака эндометрия после операции получали эстроген, который применялся в среднем 26 месяцев, и сравнивались со 174 пациентками в группе, получавшей плацебо. При наблюдении в течение 25-150 месяцев частота рецидивов составила 2,1% у больных в группе, получавшей эстроген, и 14,9% у больных в группе, получавшей плацебо, и эстрогенотерапия не увеличивала риск рецидивов у больных раком эндометрия. В двойном слепом исследовании Barakat et al. 618 пациенток с ранней стадией рака эндометрия получали эстроген в течение 3 лет после операции, а 618 пациенток — плацебо в качестве контроля, медиана наблюдения за которыми составила 35,7 месяца. Частота рецидивов и безрецидивная выживаемость больных составили 2,3 и 94,3% соответственно, а в контрольной группе — 1,9 и 95,6%, причем разница между частотой рецидивов и безрецидивной выживаемостью в этих двух группах не была статистически значимой (все P>0,05), а частота рецидивов во всех из них была очень низкой. В 2009 году Wright et al. провели многофакторный анализ прогноза 3000 больных раком эндометрия после лечения (в том числе 402 пациентки с сохраненными яичниками). Результаты показали, что лечение эстрогенами не оказывает существенного влияния ни на опухолевую, ни на общую выживаемость, а сохранение яичников не повышает риск смерти от опухоли у молодых пациенток, при высокодифференцированных карциномах ранних стадий и у тех, у кого на момент операции не было подозрительных образований в аднексе. В заключение мы считаем, что применение HRT, особенно в небольших дозах в течение короткого периода времени, должно быть безопасным при раннем раке эндометрия с выраженными климактерическими синдромами. II. Рак яичников Около 40% случаев рака яичников приходится на возраст от 30 до 60 лет. После операции и химиотерапии часто возникает климактерический синдром. Вопрос о том, повышает ли HRT риск рецидива рака яичников, является ключевым для определения целесообразности применения HRT. Принимая во внимание данные литературы последних лет, мы пришли к выводу, что HRT, по-видимому, не увеличивает риск рецидива рака яичников. Было проведено исследование, в котором 373 пациентки с раком яичников перенесли двустороннюю аднексальную резекцию, из них 78 — послеоперационную HRT с медианой наблюдения 42 месяца, и различия в выживаемости без болезни и общей выживаемости между пациентками в группах HRT и без HRT не были статистически значимыми (все P > 0,05). У тех, кто получал послеоперационную химиотерапию и принимал HRT в течение 2 лет и более, не было большого количества рецидивов и прогрессирования рака яичников, а относительный риск смерти был невысоким, поэтому было сделано заключение, что HRT не оказывает никакого влияния на выживаемость послеоперационного рака яичников.Guidozzi et al. сообщили, что 130 пациентов с распространенным раком яичников, которым была проведена циторедукция и химиотерапия, были разделены на группу эстрогенов и группу плацебо, медиана наблюдения за которыми составила 4 года. Различия в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости не были статистически значимыми (P>0,05). В 2006 г. Mascarenhas et al. провели ретроспективный анализ прогноза 799 больных (649 раком яичников и 150 функциональными опухолями), которые явно использовали HRT до или после постановки диагноза. Результаты показали, что в случае функциональных опухолей использование HRT до или после постановки диагноза не оказало существенного влияния на выживаемость больных. Выживаемость пациентов существенно не изменилась. Применение HRT до постановки диагноза рака яичников также не влияло на 5-летнюю выживаемость больных (HR=0,83, 95% ДИ 0,65-1,08), в то время как 5-летняя выживаемость больных, применявших HRT после постановки диагноза рака яичников, была лучше, чем у тех, кто применял HRT до постановки диагноза (HR=0,57, 95% ДИ 0,42-0,78), а 5-летняя смертность от рака плазмы в первые 5 лет после применения HRT была особенно ниже (HR=0,69, 95% ДИ 0,48-0,98). Однако существуют и разные результаты исследований. Mφrch et al. сообщили, что у 909 946 перименопаузальных и менопаузальных женщин без предшествующих гормонозависимых опухолей и без двойной аднексэктомии из семи датских регистров заболеваний было выявлено 3068 случаев рака яичников в среднем за 8 лет наблюдения; частота рака яичников у тех, кто не использовал гормонотерапию, по сравнению с теми, кто недавно использовал гормонотерапию, составила 0,4/1000 человеко-лет и 0,52/1000 человеко-лет соответственно; частота рака яичников по мере длительного прекращения использования гормонов составила 0,4/1000 человеко-лет и 0,52/1000 человеко-лет. при длительном прекращении использования гормонов риск постепенно снижался. Поэтому считается, что гормональная терапия повышает риск развития рака яичников. В более раннем исследовании Anderson et al. изучили 16 608 постменопаузальных женщин без гистерэктомии, за которыми наблюдали в течение 5,6 лет, и не обнаружили значительного увеличения риска рака яичников среди тех, кто получал гормональную терапию (эстроген + прогестерон), по сравнению с группой плацебо (HR = 1,58, 95% ДИ 0,77-3,24); мета-анализ Coughlin et al. также не показал, что гормональная терапия повышает риск развития рака яичников. Поскольку исследований, посвященных влиянию ГРТ на развитие рака яичников, не так много, согласно имеющейся на сегодняшний день ограниченной информации, применение ГРТ после операции по поводу рака яичников не приведет к значительному снижению выживаемости без заболевания и общей выживаемости, и может использоваться для тех, у кого после операции наблюдаются явные климактерические синдромы; однако она не подходит для некоторых гормонозависимых опухолей, таких как гранулезоклеточная опухоль яичника и др. Рак шейки матки Рак шейки матки не относится к гормонозависимым опухолям. Рак шейки матки не является гормонозависимой опухолью. Метастазирование рака шейки матки в яичник невелико, поэтому многим молодым пациенткам с раком шейки матки часто проводят хирургическое лечение с сохранением яичника. Однако частота метастазирования в яичники при аденокарциноме шейки матки относительно высока, поэтому во время операции часто удаляют обе аднексии. По данным Ploch et al., 120 пациенток с раком шейки матки после лечения были разделены на группу HRT (80 случаев) и группу без HRT (40 случаев), чтобы сравнить влияние HRT на частоту рецидивов и 5-летнюю выживаемость рака шейки матки. Через 5 лет наблюдения частота рецидивов в группах, получавших и не получавших HRT, составила 20% и 32% соответственно, а 5-летняя выживаемость — 80% и 65% соответственно, без статистически значимых различий (все P > 0,05). Результаты исследования Persson et al. показали, что длительное применение ГРТ повышает риск развития рака молочной железы, но не рака шейки матки.Lacey et al. провели анкетирование 124 пациенток с аденокарциномой шейки матки, 139 пациенток с сквамозной карциномой шейки матки и 307 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту, этнической принадлежности и месту проживания, с целью изучения влияния применения эстрогенов на частоту возникновения опухолей. Результаты показали, что у тех, кто использовал эстроген, не было достоверно более высокого риска развития аденокарциномы шейки матки (OR=2,1, 95% CI 0,95-4,6) или сквамозного рака шейки матки (OR=0,85, 95% CI 0,34-2,1). Таким образом, представляется, что применение HRT после лечения рака шейки матки, особенно после лечения сквамозной карциномы официальной шейки матки, является безопасным. Рак молочной железы Некоторые больные раком молочной железы являются носителями генов мутации гена предрасположенности к раку молочной железы 1 (BRCA1) или BRCA2, и профилактическая резекция аднекса у носителей этих генов может снизить риск развития рака молочной железы, рака яичников, рака маточной трубы и первичной перитонеальной карциномы. Результаты комплексного анализа 10 работ Rebbeck et al. показали, что риск удаления яичников после овариэктомии у носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 может быть снижен. У носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 значительно снижен риск рецидива рака молочной железы. Хотя после профилактической оофорэктомии у пациенток быстро развиваются климактерические синдромы, HRT может облегчить эти симптомы, однако некоторые ученые придерживаются положительной позиции в отношении того, не повышает ли HRT риск развития рака молочной железы. Результаты других исследований показывают, что применение HRT после профилактической оофорэктомии у носительниц мутаций генов BRCA1 или BRCA2 не увеличивает время выживания пациенток, но может значительно улучшить качество их жизни. Eisen et al. также пришли к выводу, что применение гормональной терапии у постменопаузальных носительниц мутаций гена BRCA1 не увеличивает риск развития рака молочной железы, а скорее снижает его, причем относительный риск отсутствия применения гормонов по сравнению с относительным риском применения гормонов составил 2,5 %. Относительный риск применения гормонов составил 0,58 против 0,6, соответственно, и эта разница не была статистически значимой (P > 0,05). Поскольку HRT является наиболее эффективным методом лечения климактерических синдромов, обусловленных онкологическим лечением, а также снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, она не будет иметь серьезных неблагоприятных последствий для выживших после гинекологического онкологического лечения, особенно для тех, кто имеет тяжелые климактерические синдромы, а риск краткосрочной заместительной терапии эстрогенами крайне низок, но приведет к значительному улучшению качества жизни пациенток. Хотя есть сообщения о повышенном риске развития опухолей при использовании эстрогенов, большинство статистических доказательств слабы или не являются статистически значимыми, поэтому врачам и пациентам следует взвесить все «за» и «против» гормональной терапии, чтобы принять решение о ее применении. 2013-02-25 10:26 Источник: Chinese Journal of Cancer Автор: Gao Yongliang et al.