1. Другие стратегии снижения риска Пациентки, не желающие подвергаться РРСО, могут избежать риска, принимая комбинированные оральные контрацептивы (КОК). В исследовании «случай-контроль», включавшем 670 женщин с мутациями BRCA1 и 128 женщин с мутациями BRCA2, было показано, что применение КОК снижает риск развития рака яичников у носительниц мутаций BRCA1 (ОР=0,56) и BRCA2 (ОР=0,39). Аналогичные результаты были получены Cibula et al., которые провели метаанализ трех исследований типа «случай-контроль», показавший, что у носительниц мутаций BRCA1 и BRCA2, принимавших КОК в прошлом, риск развития рака яичников был значительно ниже, что положительно коррелировало с длительностью приема. Для женщин с мутациями гена BRCA существуют и другие варианты, такие как анализ на СА-125 и трансвагинальное УЗИ; однако этот метод не позволяет выявить опухоли на ранней излечимой стадии, поэтому он не рекомендуется. Было показано, что тамоксифен снижает риск развития контралатерального рака молочной железы на 53% у больных раком молочной железы с данной мутацией, однако в литературе нет данных о том, что тамоксифен снижает частоту развития рака яичников. В 2007 году Crumet et al. заявили, что один из видов высокодифференцированного плазматического рака яичников возникает в дистальном отделе фаллопиевой трубы, что позволило ввести термин «трубная интраэпителиальная неоплазия» (ТИК). Этиология ТИК при плазмоцитоидной карциноме таза неизвестна. Определение этого термина важно, поскольку он может обеспечить дополнительный подход к хирургическому вмешательству для снижения риска развития рака плазмы таза, что особенно важно для женщин с мутациями гена BRCA. Действительно, было предложено рутинно удалять маточные трубы во время гистерэктомии по завершении родов даже при доброкачественных поражениях. Этот подход не следует рекомендовать для рутинного использования до тех пор, пока не будет получено достаточно большое количество данных, подтверждающих его целесообразность. Синдром Линча Синдром Линча, известный также как наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), вызывается генами репарации несоответствия ДНК (MLH1, MSH2, PMS2 или MSH6). У пациентов с HNPCC риск развития рака эндометрия и яичников к 70 годам составляет примерно 42-60% и 9-12% соответственно. У женщин с HNPCC риск развития колоректального рака в течение жизни составляет примерно 40-60%. Анализ генетического риска при этих наследственных онкологических синдромах позволяет врачам проводить индивидуальную количественную оценку риска, а также разрабатывать специальные стратегии скрининга и профилактики для снижения частоты встречаемости этих генетических заболеваний (например, вставка 3). Такие стратегии, как колоноскопия и хирургическое вмешательство, снижающее риск, могут улучшить результаты для лиц с генетическим риском. Гистерэктомия с двусторонней сальпинго-оофорэктомией и сальпинго-оофорэктомия должны рассматриваться для лиц с высоким риском развития рака яичников, поскольку доказано, что синдром Линча связан с риском развития рака эндометрия и яичников, и настоятельно рекомендуется проводить такую операцию во время родов в этой группе высокого риска. Анализ генетического риска рекомендуется пациентам с генетической предрасположенностью к раку эндометрия, колоректальному раку или родственным опухолям более 20-25%: пациенты с раком эндометрия или колоректальным раком, отвечающие пересмотренным Амстердамским критериям, которые выглядят следующим образом: (1) не менее 3 родственников с раком 1 линии (колоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточников или почечных лоханок), связанным с синдромом Линча/HNPCC. (2) 1 из них должен быть 2 другими родственниками первой степени родства (3) Должно быть суммарно 2 последовательных поколения (4) По крайней мере 1 человек с началом колоректального рака ранее 50 лет Пациенты с одновременным или гетерохронным диагнозом рака эндометрия или колоректального рака, у которых первая опухоль была диагностирована в возрасте до 50 лет. Пациенты с одновременным или гетерохронным диагнозом рака яичников или колоректального рака, у которых первая опухоль была диагностирована в возрасте до 50 лет. Пациенты с колоректальным раком или раком эндометрия с признаками наличия гена несовпадения (например, MSI или отсутствие иммуногистохимической экспрессии MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2) Пациенты, имеющие родственника первой или второй степени родства с известным геном несовпадения Вставка 3 Руководство по рекомендациям для консультирования и тестирования синдрома Линча (HNPCC) Руководство по рутинному тестированию и консультированию Риск наследственного опухолевого заболевания Оценка должна: включать оценку риска, обучение и консультирование; проводиться врачом, генетическим консультантом или другим специалистом, имеющим опыт работы в области генетики рака; генетический анализ должен проводиться после обоснованного консультирования и получения согласия. Для проведения генетического анализа на предрасположенность к раку требуется информированное согласие, которое должно включать в себя предварительное информирование о рисках, связанных с тестированием, преимуществах и ограничениях, значении положительных и отрицательных результатов. Предтестовая беседа должна также включать информацию об ограничениях современных методов генетического анализа, риске получения ложноотрицательных результатов и неопределенности неизвестных генетических вариантов, имеющих клиническое значение. Лица, рассматривающие возможность проведения генетического анализа, должны быть осведомлены о возможности психологического стресса и последствиях такого тестирования для семьи. Такие риски также могут привести к дискриминации при медицинском страховании и трудоустройстве, однако на сегодняшний день этого не произошло. При консультировании женщин по вопросам лечения климактерических симптомов и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) следует учитывать и другие факторы. Хирургически индуцированная менопауза вызывает более выраженную вазодилатацию, чем естественная менопауза. Гормонозаместительная терапия эффективна при лечении хирургически вызванных климактерических симптомов. Кроме того, у пациенток с мутациями гена BRCA, перенесших РРСО в возрасте до 50 лет и получавших терапию HRT, не было выявлено повышенного риска развития рака молочной железы, что является результатом сравнения с аналогичными женщинами, не получавшими HRT. Женщинам с ER-положительным раком молочной железы в анамнезе, обусловленным мутацией гена BRCA, нет необходимости проводить HRT после RRSO. Первичный рак брюшины все еще может возникнуть у женщин, перенесших операцию, снижающую риск. Другие генетические мутации, которые могут влиять на развитие рака женского репродуктивного тракта: синдром полипов черного пятна (PeutzCJeghers syndrome) — группа заболеваний, характеризующихся хромохромным поражением слизистой оболочки губ/букв и множественными полипами желудочно-кишечного тракта, возникающими вследствие мутаций в гене STK11. Синдром Каудена, обусловленный мутациями в гене PTEN, — группа заболеваний, характеризующихся множественными опухолями неправильной формы, характерной кожной патологией и предрасположенностью к развитию различных злокачественных новообразований, в частности рака эндометрия. Синдром Ли-Фраумени (LiCFraumeni syndrome) — заболевание, характеризующееся множественными первичными опухолями, преимущественно саркомами мягких тканей. Синдром связан с зародышевыми мутациями в онкогене TP53 и повышает риск развития рака молочной железы. Краткое изложение ключевых моментов 1. Опухоли — это группа наследственных заболеваний с зародышевыми или соматическими мутациями. 2. Мутации генов BRCA1, BRCA2 и генов репарации несоответствия (синдром Линча) могут быть выявлены при генетическом тестировании. 3. генетическое консультирование чрезвычайно важно для пациентов с подозрением на генетический риск и должно быть рекомендовано до проведения генетического анализа. 4. После выявления генетической мутации пациенты должны быть проинформированы о процедурах, снижающих риск, других стратегиях снижения риска и изменениях в скрининге. 5. Наследственный риск развития рака может влиять на других членов семьи, поэтому генетический анализ должен быть рекомендован для групп высокого риска в семье.