Дисфункция тазового дна — это нарушение функций тканей и органов тазового дна, включающее в себя, главным образом, опущение матки, выпячивание передней и задней стенок влагалища, смещение шейки мочевого пузыря и уретры вниз, приводящее к стрессовому недержанию мочи, опущение прямой кишки и т.д. Причины заболевания в основном двух типов: первая связана с собственными тканями и структурными дефектами, вторая — с повреждениями (родовая травма и травматические повреждения), а лечение в основном заключается в структурной реконструкции или коррекционной стратегии, и в настоящее время применение лапароскопии уже дало хорошие клинические результаты. В настоящее время лапароскопия применяется в этой области с хорошими клиническими результатами, и ниже представлены несколько новых хирургических методов. Лапароскопические операции при выпадении матки Существует множество хирургических методов лечения выпадения матки, среди которых лапароскопические операции с хорошими результатами включают фиксацию крестцовой капсулы матки и влагалища, складывание и укорачивание маточно-крестцовых связок, фиксацию купола матки и влагалища и крестцово-маточных связок и т.д. Показания и противопоказания Выпадение матки в сочетании с выбуханием передней и задней стенок влагалища при консервативном лечении неэффективно и серьезно влияет на качество жизни пациентки, возникает необходимость в оперативном лечении. Тяжелые заболевания легких, хронический кашель, хронические запоры и тяжелый труд не должны подвергаться оперативному лечению. Лицам, имеющим противопоказания к лапароскопии, не следует проводить лапароскопические операции. Фиксация шейки матки и крестцового мыса влагалищной сеткой (1) Разделение забрюшинного пространства: первое разделение везиковагинального пространства или везико-маточного пространства, две щели в столбах мочевого пузыря в качестве границы, двусторонние столбы мочевого пузыря в мочевом пузыре у основания мочевого пузыря будут сходиться, а мочеточники расположены на одном уровне, столбы мочевого пузыря по медиальной средней линии в месте разреза и разделения. Для разделения ректовагинального пространства вскрывают латеральную брюшину, находят мочеточники и оттесняют их от крестцовых связок. Определяют место соединения двусторонних крестцовых связок в ректовагинальном углублении, приподнимают брюшину, рассекают брюшину ректовагинального углубления и разделяют ректовагинальное пространство. Охват разделения должен простираться вперед и вниз примерно на 2 см выше промежностного соединения. Широкая связка перфорируется, матка приподнимается и отодвигается на другую сторону, задняя доля широкой связки раскрывается таким образом, что передняя и задняя доли широкой связки соединяются, что используется для размещения ремонтной сетки. (2) Обнаружение крестцового мыса: лучший способ обнажения крестцового мыса — осторожно отодвинуть сигмовидную кишку, а затем использовать положение «голова вниз — бедра вверх», чтобы улучшить поле зрения, можно зафиксировать сигмовидную кишку на передней брюшной стенке. Для идентификации правого мочеточника и общей подвздошной вены вертикально рассекают заднюю брюшину от крестцового мыса, освобождают и обнажают мочеточник. Продолжают отделять заднюю брюшину до верхней части поясничного 5 или крестцового 1 позвонка, отделяют переднюю связку позвонка, оттесняют находящиеся в ней артерию и среднюю крестцовую вену. (3) Установка сетки: используется сетка Mersilene, поскольку она прочная и лучше растягивается в продольном, чем в поперечном направлении, не остается неподвижной и облегчает проведение лапароскопической операции. Если матка была резецирована, то сетку сначала помещают в задний свод, нейлоновой нитью подшивают сетку к влагалищу и закрывают зазор между сеткой и влагалищем, затем охватывают переднюю стенку влагалища и подшивают ее к передней стенке влагалища. Если резекция матки не производится, то ремонтная сетка помещается за влагалище и фиксируется к влагалищной части матки и основным связкам нерассасывающимися нейлоновыми швами 0-го размера. (4) Ректо-маточное втягивание: цель — поднять прямую кишку на место и оттянуть влагалище кзади. Для этого необходимо закрыть задний свод и ректо-маточную борозду двумя швами. Маточно-сакральная связка закрывается сзади. Идентифицируется мочеточник и закрывается основная связка. Наконец, сетка подшивается к влагалищу, и противоположная сторона обрабатывается аналогичным образом. (5) Фиксация ремонтной сетки: разверните ремонтную сетку в везиковагинальном пространстве. Если матка не была удалена, то два крыла сетки пропускаются через отверстие, сделанное в задней доле широкой связки. За перешейком, где нет брюшины на момент разделения ректовагинального пространства, завязывается широкий узел, сетка фиксируется к передней стенке влагалища нейлоновой нитью 2/0, и узел завязывается. (6) Фиксация крестцового мыса: переднюю и заднюю ремонтные сетки фиксировали к передней связке крестцового мыса и надкостнице крестцового мыса, при этом входили только в фиброзный слой сухожильной мембраны, чтобы избежать спондилолистеза и перфорации позвоночника. Надежность швов проверялась. Перитонеализация таза: разрез выполняется между передней поверхностью везико-маточного отделяемого и задней поверхностью ректовагинального отделяемого, а также промежуточным крестцовым мысом до средней линии ректо-маточного углубления. Нейлоновая нить 2/0 и изогнутые швы закрываются 2-3 стежками, могут быть использованы узловые швы или стальные скобы. (7) Перитонеализация задней брюшины: после закрытия крестцового мыса в правое параректальное пространство за брюшиной помещается полипропиленовая сетка и закрывается задняя брюшина. Складывание и укорочение маточно-крестцовой связки (1) Разделение латеральной брюшины: сначала определяют ход и положение мочеточника, вскрывают латеральную брюшину, освобождают и отодвигают мочеточник, чтобы не травмировать его при сшивании крестцовой связки. (2) Складывание и укорачивание маточно-крестцовых связок: U-образный складчатый шов по обеим сторонам маточно-крестцовых связок, ректовагинальной перегородки и стенки влагалища, маточно-крестцовые связки укорачиваются, затем последовательно накладываются швы на верхнюю часть влагалища и место соединения крестцовых связок по обе стороны и фиксируются к фасции влагалища, чтобы укрепить две стороны перицервикальной фасции и заднюю часть перицервикального фасциального кольца. (3) Фиксация маточно-сакральной связки: сложенную маточно-сакральную связку сшивают нерассасывающейся нейлоновой нитью № 0 на уровне шейки матки, фиксируют с обеих сторон и после окончания шва завязывают узлом. (4) Закрытие маточно-ректальной ямки: для закрытия маточно-ректальной ямки маточно-сакральные связки с обеих сторон прерывисто сшиваются нейлоновой нитью № 0. Если после ушивания маточно-крестцовых связок мочеточник перекручен, вскрывают тазовую брюшину с медиальной стороны крестцовых связок, освобождают и оттесняют мочеточник для придания ему естественного хода. Фиксация крестцово-копчиковых связок шейного и влагалищного сводов (1) Разделение промежутка: аналогично вагинально-крестцовой фиксации, сначала разделите паравагинальный промежуток шейного и влагалищного сводов, чтобы обнажить фасциальную ткань над седалищным позвоночником. Затем разделите ректовагинальное пространство, сначала вскройте латеральную брюшину, найдите мочеточник, определите его ход и отодвиньте его от маточно-сакральной связки, чтобы избежать травмы. Определите место соединения двусторонних крестцовых связок в ректо-маточном углублении, приподнимите брюшину, рассеките брюшину ректо-маточного углубления и отделите ректо-вагинальное пространство. (2) Выделение периректального пространства: с медиальной стороны маточно-крестцовой связки продлить разрез брюшины прямокишечного углубления до переднего края второй и третьей крестцовых костей, отделить и отодвинуть прямую кишку, обнажить двусторонние крестцово-остистые связки, каудальные мышцы и седалищный отдел позвоночника. (3) Ушить заднюю стенку шейно-влагалищной части или заднюю стенку влагалища с обеих сторон, провести линию шва через копчиковую мышцу и крестцово-остистую связку в 2-3 см от медиальной стороны седалищного позвоночника, линия шва крестцово-остистой связки с каждой стороны не должна превышать 2 стежков, и завязать узел для фиксации задней стенки влагалища или шейно-влагалищной части к крестцово-остистой связке. Меры предосторожности и общие осложнения (1) Травматическое кровотечение и повреждение сосудов: в том числе травматическое кровотечение при разделении межполостных промежутков, повреждение пресакрального венозного сплетения при сшивании крестцово-маточных связок и повреждение маточной артерии при перфорации широкой связки. Травматическое кровотечение и повреждение маточных артерий можно остановить с помощью биполярной электрокоагуляции, а для остановки кровотечения при необходимости можно использовать шов. Что касается повреждения пресакральной вены, то оно зависит от размера разрыва, если это небольшой разрыв, то для остановки кровотечения можно использовать только компрессию или биполярную электрокоагуляцию, если это небольшой разрыв, то его можно попытаться закрыть под лапароскопией, если закрыть разрыв сложно или он большой, то можно выполнить закрытие сосуда или анастомоз открытым способом. (2) Повреждение мочеточника: при повреждении мочеточника можно выполнить анастомоз мочеточник-мочеточник или мочеточник-пузырь, а после операции установить мочеточниковый стент для предотвращения стеноза мочеточника. Как правило, стент удаляется примерно через 3 месяца после операции. (3) Кишечная непроходимость: из-за неполного закрытия углубления прямой кишки тонкая кишка попадает в это углубление, образуя внутреннюю грыжу тонкой кишки, что приводит к кишечной непроходимости. Внутренняя грыжа легкой степени может быть устранена автоматически с помощью консервативного лечения, однако в тяжелых случаях может возникнуть некроз кишечника и потребуется хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях может возникнуть некроз кишечника и потребуется хирургическое вмешательство. Поэтому во избежание возникновения кишечных грыж необходимо тщательно закрывать ректовагинальную яму, не оставляя зазора. Хирургическая оценка Выпадение репродуктивного тракта является распространенным гинекологическим заболеванием, и в настоящее время существует более 30 хирургических вмешательств для его лечения, что достаточно иллюстрирует трудноразрешимость данного вида заболевания. Лапароскопия дает только новый способ трансабдоминальной хирургии, позволяющий лучше визуализировать передний и задний хиатус, сочетающий традиционную вагинальную или цервикальную фиксацию с новым хирургическим путем, малоинвазивным, точным в разделении тканей, быстрым в восстановлении и имеющим очень хорошие перспективы для клинического применения. Однако в связи со сложностью лапароскопической операции, ограничивающей ее клиническое применение, необходимо усилить обучение технике наложения швов при лапароскопических операциях, чтобы большее число гинекологов-лапароскопистов могли овладеть этой технологией и работать в клинике. Лапароскопическая хирургия при стрессовом недержании мочи Хирургические методы лечения стрессового недержания мочи разнообразны, но цель операции в основном заключается в коррекции недостаточной поддержки уретры для облегчения симптомов недержания мочи. Чаще всего для подвешивания шейки мочевого пузыря и средней уретры используется лапароскопическая операция, результаты которой достаточно хороши. Показания и противопоказания Напряженное недержание мочи II степени и выше может быть вылечено с помощью операции при неэффективности консервативного лечения или рецидивах. Лица, имеющие противопоказания к лапароскопической операции, не могут быть подвергнуты лапароскопическому вмешательству. Подвешивание шейки мочевого пузыря по Берчу (1) Разделение ретропузырного пространства Ретциуса: существует два пути — трансабдоминальный и экстраперитонеальный. Трансперитонеальный способ: разрез брюшины выполняется от одной пупочной артерии до другой для полного освобождения переднего интерстициального пространства мочевого пузыря, при этом у пациентов, испытывающих трудности с обнажением мочевого пузыря, целесообразно заполнить мочевой пузырь. У пациентов, испытывающих трудности с обнажением мочевого пузыря, мочевой пузырь следует наполнить. Затем лобково-ретропубикальную фасцию следует продолжить вниз, вскрыть ретциево пространство, обнажая лобковую кость и двусторонние связки Купера, и достичь шейки мочевого пузыря. Мочевой пузырь отводят назад в медиальном направлении с помощью разделительного пинцета, а ткани стенки влагалища захватывают захватом с противоположной стороны, чтобы полностью отделить мочевой пузырь от влагалища и обнажить переднюю стенку влагалища. Внебрюшинный способ: в средней точке между пупком и пупочной впадиной выполняется горизонтальный разрез длиной 2 см для тупого разделения пространства Ретциуса под прямой мышцей живота до связки Купера с обеих сторон, что можно сделать, введя в это пространство воздушный шарик объемом 1000-1500 мл или тупо разделив его пальцем. Затем с каждой стороны вводится 5-мм троакар, а в лобковую кость устанавливается набор троакаров для ретракции. Прямая мышца живота сшивается вокруг 10-миллиметровых троакаров, а пространство Ретциуса раздувается воздухом под низким давлением (8-12 мм рт.ст.). (2) Шов: сначала накладывают шов на связку Купера, стараясь пройти через весь слой связки Купера, чтобы повысить ее устойчивость к натяжению, иглу выводят в направлении ее продольной оси, нельзя вдавливать иглу, чтобы не сломать ее. Введите средний или указательный палец левой руки во влагалище, чтобы обнажить соединение уретроцистоцеле и острие иглы на передней стенке влагалища, которая будет сшиваться, используйте палец в качестве ориентира для введения иглы и избегайте прокола тканей передней стенки влагалища, но не проникайте во весь слой. После выхода иглы затяните шов и завяжите узел таким образом, чтобы уретроцистиальное соединение не образовывало острого угла. Первый шов должен располагаться вплотную к уретроцистическому соединению, затем последовательно накладываются второй и третий подвесные швы с интервалом около 1 см между каждым швом. Для остановки кровотечения на травме можно использовать биполярную электрокоагуляцию, при необходимости наложить шовный гемостаз, промыть травму, тщательно проверить неактивность кровотечения, то есть брюшину рассасывающимися швами прерывистым швом. Подвеска уретрального слинга (1) Подготовка слинга: существует два вида материалов, а именно аутологичные ткани и синтетические материалы, синтетические материалы из-за инфекции, эрозии и высокой вероятности отторжения организмом, поэтому в большинстве случаев используются собственные тканевые материалы (аутотрансплантат) или обработанные денатуратом аллогенные ткани (аллотрансплантат). Выделение аутологичной или аллогенной ткани фасциальной ленты: разрез прямой мышцы живота или четырехглавой мышцы бедра на поверхности сильного сухожилия длиной около 10 см, шириной около 1 см, удаление ткани сухожильной мембраны после наложения местной марлевой компрессионной повязки для остановки кровотечения, благодаря небольшому разрезу после операции пациент не испытывает явного дискомфорта. Если организм пациента слабый или пожилой, то в качестве слинга используют аллогенные ткани, эффект такой же, как и от аутологичных тканей. Подготовка синтетических материалов: обычно используется полипропиленовая или нейлоновая сетка, которую можно разрезать на полоски. (2) Установка слинга: через лапароскопическое отверстие пункционные ножны помещаются в ретропубикальное пространство, перед ретропубикальным пространством с помощью лапароскопии осуществляется свободный и полный гемостаз, разделение мочевого пузыря и мочеточников, а также соединения мочеточников и мочевого пузыря. В это время на передней стенке влагалища в положении шейки мочевого пузыря скальпелем делают продольный разрез слизистой оболочки влагалища и подслизистой части мышечного слоя, остроконечными сосудистыми щипцами из этого разреза вдоль слизистой оболочки влагалища вводят, в шейку мочевого пузыря сбоку проникают прямо в ретропубическое пространство, сосудистыми щипцами захватывают конец стропы, зажимом втягивают во влагалище; в это время зажимом сосудистых щипцов стропа с другой стороны влагалища под слизистой оболочкой проникает в тканевую щель стенки влагалища с другой стороны от шейки мочевого пузыря. В заднее лобковое пространство. (3) Наложение швов: нейлоновой нитью № 0 с иглой подшейте два конца стропы к двусторонней связке Купера, натяжение стропы не должно быть слишком сильным, то есть уретра не должна образовывать острый угол. (4) Закройте заднюю брюшину и слизистую влагалища и с помощью рассасывающихся швов прерывисто зашейте брюшину. Затем с помощью рассасывающегося шва закрыть разрез влагалища. Меры предосторожности и распространенные осложнения (1) кровотечение и повреждение сосудов: при вскрытии задней брюшины необходимо обратить внимание на предотвращение кровотечения при повреждении артерий под брюшной стенкой, если таковые имеются, можно использовать для остановки кровотечения биполярную электрокоагуляцию; при кровотечении в связке Купера или стенке влагалища необходимо немедленно использовать биполярную электрокоагуляцию для остановки кровотечения, чтобы предотвратить анатомические отношения, вызванные повреждением мочевого пузыря или уретры; иногда при кровотечении часто требуется промежуточная лапаротомия, поэтому при разделении ретросплениального пространства нельзя слишком приближаться к лобковой кости, чтобы лобковая кость не была слишком близко к лобковой кости. Поэтому при разделении заднего межлопаточного пространства лобковая кость не должна находиться слишком близко к лобковой кости, чтобы не повредить закрытую вену. (2) Перфорация мочевого пузыря или проникновение шовной иглы: во-первых, это происходит при рассечении задней брюшины, из-за отсутствия распознавания края мочевого пузыря, мочевой пузырь может быть легко рассечен; во-вторых, это легко происходит при разделении пространства Ретциуса и при прохождении шовной иглы через стенку влагалища, поэтому сначала можно заполнить мочевой пузырь раствором метиленового синего, а при наличии повреждения его можно немедленно вправить при лапароскопической операции. Мочевой катетер может быть оставлен на срок более 7 дней после операции. (3) Травмы уретры также случаются время от времени, например, при проникающем ранении можно снять швы, при поперечном ранении необходимо открыть уретральный анастомоз, уретральный катетер должен быть соответствующим образом продлен после операции до полного заживления уретрального анастомоза, иначе легко может возникнуть стеноз уретры. (4) Обструкция уретры: из-за слишком большого угла наклона шейки мочевого пузыря может возникнуть затрудненное мочеиспускание или обструкция уретры, в некоторых случаях с учетом ее положения. При обструкции уретры необходимо консервативное лечение, включающее дилатацию уретры, изменение положения мочеиспускания, медикаментозное расслабление шейки мочевого пузыря и т.д. При неэффективности необходимо снять швы и повторно подвешивать шейку мочевого пузыря до устранения обструкции. Оценка эффективности хирургического лечения недержания мочи при напряжении Существует множество методов хирургического лечения, в том числе слинговая операция на уретре и подвешивание связки Купера. Подвешивание связки Купера заключается в повышении положения шейки мочевого пузыря и уретры, сужении заднего угла уретры и мочевого пузыря, увеличении сопротивления шейки мочевого пузыря, так что при повышении давления в брюшной полости уретра остается достаточной длины, шейка мочевого пузыря не может быть открыта для улучшения контроля переполнения мочой. Процент излечения через 3 месяца — 1 год после операции составляет от 71% до 95%. Лапароскопическое подвешивание субуретрального уретрального слинга подходит для пациентов с дефектами внутреннего сфинктера при напряженном недержании мочи, у таких пациентов использование подвески Burch обычно неэффективно. Эффективность субуретрального слингоподвешивания составляет около 90%, а результаты остаются стабильными на протяжении 6 лет наблюдения. Лапароскопическая субуретральная подвеска шейки мочевого пузыря и средней уретры имеет определенные преимущества перед трансвагинальной операцией: во-первых, она позволяет полностью остановить кровотечение из раны, во-вторых, можно точно установить положение слинга. Для лечения опущения матки у пациенток с различными степенями ее выпадения можно использовать лапароскопически-ассистированную вагинальную гистерэктомию и подвеску купола маточно-крестцовой связки во влагалище.