Вывих бедра Crowe типа IV — самый серьезный тип врожденной дисплазии тазобедренного сустава, который характеризуется полным вывихом головки бедра, значительным укорочением нижних конечностей, тяжелой дисплазией вертлужной впадины и верхнего сегмента бедра, и даже деформацией, и может потребовать полного эндопротезирования тазобедренного сустава в зрелом возрасте из-за остеоартрита впадины протеза. Однако эта операция сложна и имеет много осложнений. Если гильза протеза изготовлена в истинном положении гильзы, то из-за удлинения конечности может произойти повреждение седалищного или бедренного нерва. Поэтому вопрос о том, как восстановить тазобедренный сустав, избегая повреждения седалищного или бедренного нерва, представляет собой сложную проблему в хирургии замены сустава. С 1998 по февраль 2004 года в общей сложности 35 случаев (39 бедер) врожденного вывиха бедра Crowe IV были прооперированы с полным эндопротезированием тазобедренного сустава. Данные и методы 1. Клинические данные: С января 1998 по февраль 2004 года 35 случаев (39 бедер) врожденного вывиха бедра типа Crowe Iv» подверглись тотальной артропластике тазобедренного сустава, все были женщины, в возрасте 36-56 лет на момент операции, средний возраст 46 лет. Боль в тазобедренном суставе и трудности при ходьбе не поддавались консервативному лечению. Средний предоперационный балл функции тазобедренного сустава (балл Харриса) составил 43. 2. Операция: Основная цель операции — полностью освободить мягкие ткани вокруг тазобедренного сустава. Подвздошное сухожилие обычно рассекается: истинная вертлужная впадина располагается вдоль резецированной капсулы сустава. Удалите фиброзно-жировую ткань, заполняющую вертлужную впадину. Определите качество кости переднего, заднего, верхнего и нижнего краев истинной вертлужной впадины. Вертлужная впадина сначала полируется маленьким напильником (обычно 38 мм) и постепенно увеличивается встречным напильником для уплотнения кости и увеличения вертлужной впадины до подходящего размера (обычно менее 46 мм). Линия остеотомии шейки бедра должна находиться близко к верхнему краю ротора, чтобы ножка опустилась как можно дальше и избежать чрезмерного удлинения нижней конечности. Если вправление бедра затруднено, следует дополнительно освободить перипротезные мягкие ткани, включая поперечный разрез подвздошно-большеберцовой связки и субпериостальное освобождение начала прямой мышцы бедра. Для облегчения введения бедренной ножки была выполнена субтрохантериальная остеотомия. Всего под наблюдением находилось 3l случаев из 35 бедер, из которых 27 случаев были односторонними и 4 случая из 8 бедер — двусторонними вывихами с поэтапной операцией, с интервалом в 6-8 недель между операциями. С вертлужной стороны использовались нецементированные протезы, с бедренной — в 26 случаях, в 5 случаях использовались цементированные протезы в 5 бедрах. Размер вертлужного протеза был меньше или равен 46 n I. Большинство бедренных стеблей были протезами небольшого размера. Из 31 случая и 35 бедер, 2 бедра были реконструированы в той же области, что и протез, в то время как остальные были реконструированы в настоящей области. В случае 2 бедро было ранее остеотомировано под ротором. Из 31 пациента с 35 бедрами, за которыми велось наблюдение, интраоперационные переломы произошли в 5 случаях, включая 3 случая переломов малого ротора, 3 бедра, 2 случая неполных переломов большого ротора, 2 бедра. 2 случая переломов малого ротора были зафиксированы проволочными петлями. Другой не подвергался специальному лечению, а два неполных перелома большого трохантера были зафиксированы проволокой «8». Гетеротопическая оссификация возникла в 3 бедрах, все они были типа Brook 1/ и подвергались специальному лечению. За период наблюдения ни в одном случае не возникло послеоперационной инфекции. Интраоперационные осложнения, такие как послеоперационный вывих костномозгового сустава, обнаружение смещения протеза и тромбоз глубоких вен с явными клиническими проявлениями. После операции конечность удлинилась на 4-6 см и в среднем на 5 см. Укорочение конечностей было удовлетворительно скорректировано. У большинства пациентов хромота отсутствовала или была только легкой. Средний балл по шкале Ha s на момент последующего наблюдения составил 87. Обсуждение Показания к операции: У пациентов с врожденным вывихом бедра Crowe типа IV наблюдается сильное укорочение конечности и хромота. Вертлужная впадина (истинное гнездо) повреждена из-за длительного отсутствия нормальной стимуляции нагрузки. Вертлужная впадина (истинная впадина) и анатомическая структура верхней части бедренной кости часто имеют явные аномалии развития. Вследствие длительного вывиха капсула сустава и окружающие ее мягкие ткани утолщаются и сжимаются, мышцы-абдукторы начинают плохо функционировать и т.д. Вышеперечисленные факторы затрудняют полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений высока. У некоторых пациентов укорочение конечностей и хромота не могут быть полностью устранены. Поэтому укорочение конечности и хромота не должны рассматриваться как показания к операции. Особенно у молодых пациентов попытки исправить укорочение конечности и хромоту в эстетических целях с помощью тотальной артропластики тазобедренного сустава иногда нецелесообразны и даже могут нанести непоправимый вред пациенту. Поэтому тотальная артропластика тазобедренного сустава не должна быть первым выбором для пациентов с врожденным вывихом бедра Crowe IV, у которых есть только хромота и укорочение конечности. Тотальная артропластика тазобедренного сустава должна рассматриваться только в том случае, если пациент испытывает боль и дисфункцию сустава из-за остеоартрита протезной впадины, что серьезно влияет на его повседневную жизнь и работу. Большинство авторов выступают за транс-ротационный подход к тотальной артропластике тазобедренного сустава при врожденной дисплазии тазобедренного сустава, так как этот подход обеспечивает хорошую визуализацию истинной впадины и позволяет одновременно проводить остеотомию верхней части бедренной кости. Однако транс-роторный подход требует проведения остеотомии большого трохантера, а активная абдукция и пассивная аддукция бедра должны быть ограничены в течение 6-8 недель после фиксации остеотомии большого трохантера, что в определенной степени замедляет процесс реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, при врожденном вывихе бедра Crowe IV, если вертлужная впадина реконструируется в месте истинной впадины, тонус ягодичной мышцы высок, что затрудняет репозицию и фиксацию после остеотомии большого трохантера, что делает операцию более сложной и длительной, и может привести к развитию костномозгового разрыва. По этой причине также рекомендован латеральный подход. Латеральный подход часто может повредить мышцу абдуктор, что может еще больше ослабить функцию мышцы абдуктора и вызвать послеоперационную нестабильность бедра. В нашей группе был использован заднебоковой подход, при котором разрез был четким и не повреждалась средняя ягодичная мышца, что способствовало раннему послеоперационному выполнению функциональных упражнений. Кроме того, разрез позволяет хорошо обнажить и контролировать натяжение седалищного нерва во время операции и репозиционирование для предотвращения интраоперационного повреждения седалищного нерва. Если требуется остеотомия верхней части бедренной кости, ее можно успешно провести, расширив разрез дистально. Поэтому при врожденном вывихе Crowe IV мы рекомендуем заднелатеральный подход для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Расположение вертлужного протеза: до сих пор существуют разногласия по поводу того, следует ли реконструировать вертлужный протез на уровне истинной впадины или на уровне ложной впадины. Некоторые считают, что пациент уже давно вывихнут и адаптировался к нефизиологическому состоянию движения, поэтому нет необходимости делать акцент на реконструкции на уровне истинной впадины. Однако реконструкция протезной гильзы, вследствие чрезмерного смещения центра вращения тазобедренного сустава вверх, имеет следующие непреодолимые недостатки: (1) незначительное удлинение конечности, ограниченное улучшение функции абдуктора бедра, и у пациентов после операции может сохраняться значительная хромота; (2) аномальные усилия на тазобедренный сустав и повышенный износ протеза, что влияет на срок службы искусственного сустава; (3) кость в области протезной гильзы обычно тонкая, что затрудняет обеспечение ее первоначальной стабильности даже при применении протеза небольшого размера; и (4) Во время сгибания и разгибания бедра верхний сегмент бедренной кости может столкнуться с передней верхней остью подвздошной кости и седалищным бугром. Поэтому большинство исследований пришли к выводу, что для восстановления нормальной анатомической и механической функции тазобедренного сустава вертлужная впадина должна быть реконструирована на уровне истинной впадины. В нашей группе все пациенты были реконструированы в истинной впадине, за исключением одного (2 бедра) пациента Crowe IV, у которого вертлужная впадина была реконструирована в ложной впадине, и послеоперационное укорочение конечности было удовлетворительно скорректировано до практически одинаковой длины конечности или укорочения менее 1,5 ом, без хромоты или с легкой хромотой у большинства пациентов. Таким образом, обеспечение первоначальной стабильности протеза гильзы является одной из основных задач при тотальной артропластике тазобедренного сустава. Во время операции необходимо позаботиться о защите кости вокруг истинной гильзы, обычно для этого используется протез малого или сверхмалого размера. Напильником для развертки вертлужной впадины следует разметить впадину и слезник, стараясь защитить переднелатеральную и медиальную стенки вертлужной впадины. Окончательный вертлужный напильник № 1 должен быть обращен назад для расширения вертлужной впадины за счет уплотнения кости, чтобы не удалить слишком много кости и не нарушить стабильность гильзового протеза. Профилактика повреждения нервов: некоторые авторы считают, что чрезмерное удлинение конечности может быть основной причиной повреждения нервов после тотальной артропластики тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра. Поэтому рекомендуется, чтобы у пациентов Crowe IV удлинение конечности ограничивалось 2-4 см. Если ожидается, что удлинение конечности превысит 2-4 см, следует выполнить укороченную остеотомию верхней части бедра. Однако некоторые исследования показали, что повреждение нервов после тотальной артропластики тазобедренного сустава может быть связано в основном с предыдущим хирургическим анамнезом, деформацией верхней части бедра и тяжелой флексионной контрактурой бедра, но не с величиной удлинения конечности. Это в целом согласуется с результатами данного исследования. Все случаи в этой группе имели значительное укорочение конечности до операции, а удлинение конечности после операции составило 4-6 см, в среднем 5 см. По опыту автора, при выполнении тотальной артропластики тазобедренного сустава у пациентов Crowe IV следует избегать длительного вытяжения крючка для компрессии седалищного нерва во время операции. Кроме того, во время вывиха и вправления колено должно находиться в согнутом положении, чтобы седалищный нерв находился в расслабленном состоянии. У людей с историей предыдущей операции на тазобедренном суставе седалищный нерв часто прилегает к окружающей рубцовой ткани и должен быть тщательно иссечен во время операции, чтобы предотвратить прямое повреждение седалищного нерва. Колено должно оставаться в согнутом положении до пробуждения от послеоперационной анестезии и постепенно выпрямляться под тщательным контролем после пробуждения во избежание травмы седалищного нерва. Необходимость укороченной остеотомии: некоторые исследования показывают, что укороченная остеотомия верхней части бедренной кости должна выполняться в плановом порядке при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра Crowe IV. Причины этого следующие: (1) даже при обширном освобождении мягких тканей остаются трудности с репозицией; (2) чрезмерное удлинение конечности может привести к повреждению седалищного или бедренного нервов; (3) у некоторых пациентов имеется деформация верхней части бедра вследствие аномалий развития или предыдущей остеотомии верхней части бедра, что затрудняет установку протеза бедренного стержня. Однако выполнение укороченной остеотомии может привести к (1) неудовлетворительной коррекции укорочения конечности и постоянной послеоперационной хромоте, (2) увеличению сложности и времени операции, (3) снижению начальной стабильности протеза и задержке времени восстановления. При условии адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора протеза и достаточного освобождения мягких тканей, протез обычно может быть успешно репозиционирован без повреждения седалищного или бедренного нервов, поэтому укорачивающие остеотомии обычно не проводятся. В этой группе случаев, за исключением 2 случаев с предыдущей суброторной остеотомией и деформацией верхней части бедренной кости, была проведена повторная остеотомия для облегчения введения ножки протеза и имплантирован протез негрязевого типа.