Хотя существует множество хирургических методов лечения врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста (>6 лет), во многих сообщениях отмечаются неудовлетворительные результаты, обусловленные относительно старшим возрастом и большой продолжительностью вывиха, что приводит к тяжелым повреждениям вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости и мягких тканей. Некоторые выступают за отказ от лечения двойного вывиха бедра у детей старше 8 лет. Очевидно, что простой отказ от лечения не способствует физическому и психическому развитию детей и, безусловно, приведет к некоторым поздним проблемам. С 2004 г. в нашей клинике в 36 случаях (45 бедер) вывиха бедра у детей старшего возраста была применена тройная остеотомия таза по методике Steel в сочетании с другими операциями, что дало удовлетворительные результаты. Клинические данные В нашей группе 36 случаев (45 бедер) большого вывиха бедра были в возрасте от 7 до 16,5 лет на момент операции, средний возраст 10,2 года, из них 11 случаев были мужского пола и 25 случаев женского, 9 случаев были двусторонними и 27 случаев односторонними. Во всех случаях была выполнена тройная остеотомия таза Steel, в 32 случаях (40 бедер) — одновременный разрез и сброс, в 34 случаях (43 бедра) — одновременная укорачивающая ротационная остеотомия бедра или укорачивающая ротационная остеотомия с внутренней ротацией. В этой группе предоперационное вытяжение кости не проводилось. После операции бедро иммобилизировали в гипсовой повязке «елочка» в течение 6-7 недель, после чего гипс снимали для выполнения функциональных упражнений. Штифт Киршнера удалялся или откладывался в зависимости от степени остеотомии, а ходьба с отягощением начиналась через 3 месяца после операции. Методика операции Пациент принимал боковое положение, дезинфицировал ягодицы и подстилал полотенце, производил поперечный разрез на 1 см со стороны головки ягодичной складки, доходящий непосредственно до ягодичной мышцы, оттягивал ягодичную мышцу и нащупывал седалищный бугорок. Затем надсекают надкостницу у седалищного бугра, отслаивают надкостницу насколько это возможно (иногда отслойка давалась с трудом), защищают ее двумя надкостничными отслаивателями, отсекают кость щипцами для откусывания кости на протяжении около 1 см и послойно закрывают разрез. Затем выполняли передний бикини-разрез тазобедренного сустава, такой же, как при остеотомии по Солтеру, для обнажения подвздошной кости. Тазобедренный сустав сгибали кнутри, лобковую ветвь отслаивали медиально под надкостницей до медиального края лобкового бугорка, защищали двумя периостальными стрипперами или прямоугольными щипцами и ампутировали лобковую ветвь медиально с помощью костных кусачек. Окончательная остеотомия подвздошной кости аналогична остеотомии по Солтеру. На этом этапе вертлужный сегмент полностью подвижен, производится ротация вертлужного сегмента и встраивается бедренный или подвздошный блок. Фиксация осуществлялась двумя 2-мм штифтами Киршнера. Результаты Наблюдение в этой группе составило от 1,5 до 5,8 лет (в среднем 3,3 года). Клиническая функция и рентгенограммы всех случаев были оценены по критериям Zhou для оценки эффективности врожденного вывиха бедра, из которых 26 бедер были отличными, 12 бедер — хорошими, 5 бедер — приемлемыми и 2 бедра — плохими, а процент отличных результатов составил 84,4%. Обсуждение При лечении врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста возникает множество трудностей, и залогом успеха является достижение центрического вправления головки бедра, увеличение ацетабулярного охвата головки бедра, а также профилактика таких осложнений, как некроз головки бедра, повторный вывих и тугоподвижность сустава. Результаты их лечения часто неудовлетворительны. Hartofilakidis et al. провели длительное наблюдение за 356 случаями нелеченного врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава и показали, что у пациентов с псевдоацетабулярным образованием сильные боли из-за остеоартроза развились в среднем в 32 года, а у пациентов без псевдоацетабулярного образования боли в тазобедренном суставе из-за усталости мышц развились в среднем в 46 лет. Поэтому от лечения вывиха бедра у детей старшего возраста не следует просто отказываться, а необходимо прилагать усилия для совершенствования хирургической техники и улучшения результатов. Тройная остеотомия таза Salter, при которой с возрастом ребенка снижается эластичность лобкового симфиза и мягких тканей вокруг бедра, а также затрудняется изменение направления вертлужной впадины во время операции, позволяет устранить указанные недостатки. Поскольку при этой операции полностью используется суставной хрящ и субхондральная кость, она является реконструкцией вертлужной впадины. Тройная остеотомия не имеет шарнира, ампутированная вертлужная впадина полностью свободна, что обеспечивает большую подвижность для покрытия вертлужной впадины как в переднем, так и в боковом направлении. Таким образом, у детей старшего возраста с AI около 45° тройная остеотомия таза Steel без потери хряща на вертлужной поверхности и без уменьшения емкости вертлужной впадины может привести к стабильному тазобедренному суставу с нормальной анатомией. Очень важна субтрохантериальная укорачивающая ротационная остеотомия. В этой группе субакромиальная остеотомия была выполнена в 43 и 45 бедрах. Адекватное интраоперационное укорочение способствует снижению давления на сустав, уменьшению некроза головки бедренной кости и восстановлению функции сустава. В данной группе среднее укорочение составило 3 см. Вследствие длительного вывиха у детей был увеличен угол переднего наклона, и во время операции необходимо было корректировать увеличенный угол переднего наклона и угол наклона шейки ножки. В данной группе передний угол наклона был скорректирован до 10-15°. Это важный шаг для предотвращения повторного вывиха и расширения суставного пространства. Капсула сустава во время операции была сохранена, натяжение капсулы сустава было умеренным. Послеоперационная гипсовая иммобилизация в течение 6-7 недель, раннее снятие гипса для выполнения функциональных упражнений и соответствующее продление времени извлечения в зависимости от заживления остеотомии. Это может снизить вероятность возникновения тугоподвижности сустава. Заключение Эффективность операции значительно повысилась за счет улучшения хирургической техники, предоперационного и послеоперационного ведения, поэтому тройная остеотомия таза Steel является эффективным методом лечения врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста.