Большинство видов рака легких возникает в эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов и их желез на всех уровнях, что также известно как бронхолегочный рак. За последние полвека заболеваемость и смертность от рака легких в мире росли. Смертность от рака легких в таких странах и регионах, как Великобритания, США, Франция, Нидерланды, Швеция и Германия, имеющих развитую промышленность на Западе, занимает первое место среди злокачественных опухолей.
Рак легких обычно подразделяется на мелкоклеточную недифференцированную карциному (SCLC) и немелкоклеточный рак легких (NSCLC), последний включает плоскоклеточную эпителиальную карциному легкого (плоскоклеточная карцинома легкого, рассматриваемая невооруженным глазом), аденокарциному (плоскоклеточная карцинома легкого (при большом увеличении)) и крупноклеточную карциному. Альвеолярно-клеточная карцинома мелкого бронха является подтипом аденокарциномы легкого.
1.Клинические проявления рака легких
Клинические проявления рака легкого тесно связаны с расположением, размером, тем, инвазирует ли рак соседние органы и есть ли метастазы. Эти клинические проявления можно разделить на четыре категории.
1. 1 Симптомы, вызванные первичной опухолью.
Кашель, кровохарканье, хрипы, одышка, потеря веса, лихорадка и т.д.
1. 2 Симптомы, вызванные местным распространением опухоли.
(1) Инвазия френического нерва, вызывающая ипсилатеральный паралич диафрагмы;
(2) Инвазия возвратного гортанного нерва, вызывающая паралич голосовой связки;
(3) сдавление верхней полой вены, вызывающее отек лица и шеи, а также синдром обструкции верхней полой вены с поражением верхних грудных вен;
(4) Инвазия плевры может вызвать плевральный выпот;
(5) Инвазия раком средостения с вовлечением пищевода может вызвать дисфагию;
(6) Рак верхней доли апикальной части легкого, также известный как опухоль Панкоста или опухоль верхней легочной борозды, может инвазировать и сдавливать органы или ткани, расположенные в верхнем грудном отверстии, вызывая боль в груди, яремную вену или вену верхней конечности, отек, боль в руке и нарушение движения верхней конечности, ипсилатеральное опущение верхнего века, сужение зрачка, западение глаза, потливость лица и другие синдромы шейного симпатического нерва (синдром Хорнера).
1,3 Симптомы, вызванные отдаленным метастазированием рака.
(1) При метастазах в мозг могут возникать неврологические симптомы, такие как головная боль, рвота, головокружение, диплопия, атаксия, паралич церебрального нерва, слабость одной конечности или даже гемиплегия, а в тяжелых случаях могут появляться симптомы внутричерепной гипертензии;
(2) Метастазы в кости, особенно в ребра, позвонки и таз, с локализованной болью и давлением;
(3) анорексия, боль в печени, гепатомегалия, желтуха и асцит при метастазах в печень;
(4) Надключичные лимфатические узлы часто являются местом метастазирования рака легких;
(5) Подкожные узелки могут пальпироваться в случае подкожных метастазов.
1.4 Внелегочные проявления, вызванные раком: В некоторых случаях рака легких, из-за эндокринных веществ, вырабатываемых опухолью, клинически проявляются неметастатические системные симптомы: такие как синдром остеоартрита, синдром Кушинга (Кушинга), миастения гравис, увеличение мужской груди, невралгия множественных мышц и другие внелегочные симптомы.
2. диагностика рака легких
Основными источниками информации для диагностики рака легкого являются история болезни и рентгенография грудной клетки. Если в истории болезни есть ранние местные симптомы, возникает подозрение на опухоль; рентгенография грудной клетки позволяет уточнить расположение поражения и показать его влияние на структуру окружающих тканей. Диагноз рака легких, как правило, требует патологоанатомического обоснования. Диагностика рака легкого требует не только качественной диагностики, но и постановки диагноза для облегчения выбора лечения и прогноза. Существуют различные методы обследования для диагностики рака легких, включая визуализацию, патологическое исследование и исследование раковых маркеров.
2.1 Исследование изображений
Визуализационное исследование может обнаружить поражения и некоторые специфические проявления могут подсказать диагноз рака легких, что также является основной базой для стадирования рака легких, но в целом не имеет качественной диагностической ценности.
2.1.1 Рентгеновская рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки
Это основной способ диагностики рака легких. Центральный рак легкого на ранних стадиях может не иметь аномальных рентгеновских признаков. Если рак обтурирует бронх, может возникнуть обструктивная пневмония или ателектаз. Когда опухоль вторгается в соседние ткани легкого и метастазирует в илеарные и медиастинальные лимфатические узлы, можно увидеть образование в илеарной области или расширенную медиастинальную тень. На томографической рентгенограмме может быть видна тень массы, выступающей в просвет бронха, неравномерность, утолщение или сужение просвета или обструкция. Периферический рак легкого часто проявляется на рентгенограмме в виде узловатой или массивной тени вокруг легочного поля, в которой часто видны небольшие дольки или срезы, испускающие тонкие, короткие струпы. Мелкоклеточная бронхоальвеолярная карцинома диффузного типа представляет собой инфильтративное поражение с нечеткими контурами, от распространенных мелких узелков и пятен до слияния в большую тень, напоминающую пневмонию.
2,1,2 Компьютерная томография (КТ)
Он может показывать изображения тонких срезов с более высоким разрешением, чем обычные пленки грудной клетки, и может отражать более тонкие структуры или мелкие узелки поражения; позволяет избежать перекрытия поражения нормальными тканями и может обнаружить ранний рак легкого в областях, скрытых при общем рентгеновском исследовании (например, верхушка легкого, наддиафрагмальная область, параспинальная область, задняя часть сердца, средостение и т.д.); расширенные сканирования более ценны для уточнения наличия метастазов в холме и средостенных лимфатических узлах; КТ брюшной полости и головы полезны для выявления метастазов Компьютерная томография брюшной полости и головы полезна для выявления метастазов.
2,1,3 Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Преимущества МРТ заключаются в том, что легко различить средостение, подвздошные сосуды от образования и лимфатические узлы, а многосторонняя визуализация позволяет лучше определить степень поражения опухоли и сосудов. Однако он не так эффективен, как КТ при паренхимальных поражениях легких.
2. 1,4 Фтордезоксиглюкоза позитронно-эмиссионная компьютерная томография (FDG-PET)
Это метод визуализации, который в последние годы все шире используется для диагностики рака легких. В отличие от обычных методов визуализации, он отражает метаболические изменения в очаге поражения и поэтому имеет определенную качественную диагностическую ценность. Он имеет чувствительность более 90% и специфичность от 80% до 90%, и может давать клинические заключения о метастазах в илеарных и медиастинальных лимфатических узлах и отдаленных метастазах за пределами грудной клетки, что делает его важным методом клинического стадирования рака легкого до начала лечения. Гупта и др. сообщили, что среди 168 средостенных лимфатических узлов у 54 пациентов чувствительность, специфичность и точность ФДГ-ПЭТ в диагностике метастазов лимфатических узлов составили 96%, 93% и 94%, соответственно, что значительно выше, чем при КТ (68%, 65% и 66%). Hicks и др. сравнили стадирование 153 больных раком легкого до и после ПЭТ-визуализации и обнаружили, что ПЭТ-визуализация в сочетании с традиционным стадированием изменила стадирование у 43% пациентов (у 33% оно увеличилось, а у 10% уменьшилось) и изменила план лечения у 35% пациентов. Однако диагностика опухолей легких с помощью ПЭТ дает ложноотрицательные результаты при опухолях с низким метаболизмом, в частности, при альвеолярно-клеточной карциноме; также имеется ряд ложноположительных результатов при таких поражениях, как воспалительные заболевания легких и туберкулез.
2.2 Патологическое исследование
Подтверждение диагноза рака легких в основном опирается на гистологические и цитологические исследования, и многие клинические вспомогательные исследования предназначены для сбора образцов рака легких. Цитологические образцы в основном получают из мокроты, плазмы выпота, трансфиброскопических брашингов и тонкоигольных аспирационных образцов из различных мест. Гистологические образцы могут быть получены в результате биопсии, например, фибриноскопии, торакоскопии, медиастиноскопической биопсии и чрескожной аспирации массы. С развитием науки и техники иммунохимические методы и методы молекулярной биологии постепенно используются в диагностике рака легких, но они еще не стали основными в клинической практике, а методы забора образцов более или менее совпадают с методами патологоанатомического исследования.
2.2.1 Исследование эксфолиативных клеток мокроты
Этот метод прост, неинвазивен и экономичен, и является наиболее часто используемым методом диагностики рака легких. Он даже используется для обследования людей с высоким риском развития рака легких и может выявить некоторые ранние стадии рака легких. Положительный результат эксфолиативной цитологии мокроты составляет 60-70%, но на его диагностическую ценность влияет ряд факторов, включая качество сбора мокроты, опыт и технический уровень эксперта, а также расположение очага поражения. Поэтому важно, чтобы пациент откашлял мокроту из глубины организма; многократная подача мокроты повысит процент положительных результатов и надежность теста.
2,2,2 Плазмаферез и плевральная биопсия
Примерно у 1/2 пациентов с раком легких в течение болезни будет наблюдаться плевральный выпот, большинство из которых вызваны метастазами в плевральную полость. Обнаружение раковых клеток в плевральной жидкости имеет подтверждающее значение, но частота выявления низкая (около 50%), а положительный показатель может быть увеличен до 90% после 3 последовательных обследований. Частота положительных результатов может быть значительно увеличена при гипотонической обработке кровавой плевральной жидкости.
Использование плевральных биопсийных игл для проведения плевральной биопсии одновременно с торакоцентезом может еще больше увеличить частоту диагностики рака легких, а гистопатологическое исследование более благоприятно для типирования опухоли, чем исследование эксфолиативных клеток; шанс выявления других заболеваний, таких как туберкулез, с помощью плевральной биопсии значительно увеличивается, что также помогает исключить диагноз рака легких. Поэтому плевральная биопсия целесообразна для пациентов, которым невозможно поставить четкий диагноз только с помощью торакоцентеза.
2,2,3 Бронхоскопия
Бронхоскопия является одним из основных клинических инструментов для подтверждения диагноза рака легких. Прямая биопсия (TBB) может быть выполнена под флюороскопическим наведением для поражений, которые можно визуализировать, а флюороскопическая биопсия (TBLB) может быть выполнена для периферических поражений. Фиброскопия имеет очень высокую диагностическую эффективность при центральном раке легкого и подтверждение около 70% при периферическом раке легкого. В дополнение к биопсии, расчесы поражения, лаважные извлечения и образцы кашля, отправленные на эксфолиативную цитологию после обследования, также могут улучшить диагностический показатель.
В последние годы в клинической практике используется флуоресцентная цилиарная микроскопия, позволяющая заставить слизистую оболочку карциномы и атипичной гиперплазии излучать особую флуоресценцию, что делает место биопсии более прицельным и повышает частоту положительных биопсий и ранней диагностики рака легких. При увеличении лимфатических узлов на холме или в средостении, подозрительных на наличие метастазов, тонкоигольная аспирация или биопсия может быть выполнена с помощью рентгеноскопии.
2,2,4 Чрескожная пункция поражения грудной клетки
Может быть выполнена чрескожная пункция легких, грудной стенки и даже образований средостения. Существует два типа пункционных игл, используемых для пункции поражений грудной клетки: аспирационные иглы, которые используются для цитологического исследования, и режущие иглы, которые используются для вырезания небольших участков ткани для гистопатологического исследования. В последние годы, благодаря развитию методов эксфолиативной цитологии и иммуногистохимии, тонкоигольная аспирация получила более широкое распространение благодаря своим менее инвазивным и более безопасным преимуществам. В частности, тонкоигольная аспирация предпочтительна при поражениях вблизи важных органов, таких как крупные кровеносные сосуды, или при многососудистых поражениях. Однако диагностическая чувствительность тонкоигольной аспирации ниже, чем чувствительность игл для эксцизионной биопсии. Для чрескожной пункции грудной клетки наиболее часто используются рентгеноскопия, компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
Чувствительность и специфичность чрескожной пункции легких варьируется в зависимости от выбранного случая, различий в способах пункции, технического мастерства оператора и т.д. Чувствительность и специфичность пункции при КТ-наведении выше, чем при других методах наведения, с чувствительностью 67%-97,4%, специфичностью 90%-100% и диагностической точностью 67%-98,5%.
2,2,5 Торакоскопия
В последние годы торакоскопия, особенно видеоассистированная торакальная хирургия (VATS), постепенно применяется, и для легочных узелков или плевральных выпотов, которые не могут быть диагностированы традиционными методами, преимущества микроинвазивной торакоскопии могут быть использованы для четкой визуализации поражения и его биопсии. VATS также может частично заменить медиастиноскопию для наблюдения за лимфатическим статусом средостения, а биопсия может быть более четко стадирована, что имеет хорошие перспективы для применения.
2,2,6 Медиастиноскопия
Медиастиноскопия через шейный или парастернальный разрез является точным методом определения наличия метастазов в средостенных лимфатических узлах. В случае медиастинальных лимфатических узлов размером более 1 см при визуализации особое значение имеет медиастиноскопия. Во многих случаях медиастиноскопию сегодня заменяют КТ, УЗИ или бронхоскопической тонкоигольной аспирацией, но она по-прежнему необходима, когда эти исследования не позволяют поставить точный диагноз. Медиастиноскопия имеет особое значение для стадирования рака легкого и выбора метода хирургического лечения.
2,2,7 Другое
Рак легких обычно метастазирует в ипсилатеральные надключичные лимфатические узлы, нередки случаи метастазирования в лимфатические узлы в других местах или подкожные метастатические узлы. Цитологическое исследование аспиратов, полученных при пункции этих поражений, является простым и быстрым методом диагностики. Конечно, хирургическая биопсия очага поражения также может быть уместна. Если характер образования в легком не ясен после многочисленных анализов и краткосрочного эксплоративного лечения, и нельзя исключить возможность рака легкого, следует провести эксплоративную торакотомию, если позволяет общее состояние пациента. Кроме того, сообщается, что примерно у 1/5 пациентов с мелкоклеточным раком легкого развиваются обширные метастазы в костный мозг, поэтому аспирация костного мозга показана пациентам с подозрением на мелкоклеточный рак легкого.
2.3 Тесты на маркеры рака
Сывороточные онкологические маркеры, ценные для диагностики немелкоклеточного рака легких, включают карциноэмбриональный антиген (CEA), сквамозный карцинома-ассоциированный антиген (SCC), фрагмент цитокератина 19 (CYFRA21-1) и т.д. Нейрон-специфическая энолаза (NSE) более ценна для диагностики мелкоклеточного рака легких. Однако эти маркеры недостаточно чувствительны для общей диагностики рака легких и, как правило, значительно увеличиваются при высокой опухолевой нагрузке, что ограничивает их клиническую ценность для ранней диагностики. Комбинированное определение нескольких онкомаркеров может частично компенсировать их недостатки, и диагностическая ценность онкомаркеров плевральной жидкости иногда выше, чем у сывороточных тестов.
3.ТНМ стадирование рака легкого
Существует несколько методов стадирования рака легкого, но в настоящее время для NSCLC обычно используется международное стадирование TNM, а седьмое издание нового стадирования было официально обнародовано в 2009 году. В рамках этого стадирования были собраны клинические данные 100 869 пациентов с раком легких из Европы, Северной Америки, Азии и Австралии в период с 1990 по 2000 год, и в итоге 81 015 случаев соответствовали требованиям TNM стадирования, патологии и наблюдения за выживаемостью, включая 67 725 случаев немелкоклеточного рака легких (NSCLC) и 13 290 случаев мелкоклеточного рака легких (SCLC). Сравнение изменений в новой и старой постановке приведено ниже.