Опыт внутренней фиксации титановой пластины при внутрисуставных переломах ахилла.
Цель.
Определить хирургическую эффективность внутренней фиксации титановой пластины при лечении внутрисуставных переломов пятки. Методы С августа 2002 года по июль 2006 года в общей сложности 35 случаев были пролечены с внутренней фиксацией титановой пластиной при внутрисуставных переломах, и были получены полные данные, согласно типизации по Сандерсу: 14 случаев типа II, 18 случаев типа III и 3 случая типа IV. Интраоперационная рутинная рентгеноскопия пятки проводилась в боковом положении для наблюдения за восстановлением углов Böhler и Gissane и в положении Broden для понимания восстановления задней суставной поверхности. Ни одному из них не проводилась костная пластика. Результаты Был проведен ретроспективный анализ 35 случаев с полными данными о последующем наблюдении, которое продолжалось от 7 до 24 месяцев, в среднем 9 месяцев.
Результат был оценен в соответствии с оценкой стопы по шкале Мэриленда: отличный в 21 случае, хороший в 10 случаях, приемлемый в 3 случаях и плохой в 1 случае, при этом отличный показатель составил 88,6%. Заключение Лечение внутрисуставных переломов пятки с помощью внутренней фиксации титановой пластиной позволяет лучше восстановить анатомическую структуру пяточной кости, восстановить разрушенную заднюю поверхность талькоканеального сустава и обеспечить хорошие условия для функционального восстановления.
Материалы и методы
1. клинические данные
В этой группе было 35 случаев, 30 мужчин и 4 женщины, в том числе 1 мужчина с двусторонним переломом пятки. Возраст: 26-43 года, в среднем 34,5 года. Причины: 25 случаев травм при падении с высоты и 9 случаев травм при ДТП. Было три случая комбинированных переломов таза, один случай компрессионного перелома поясницы с неполным параличом, один случай перелома бедренной кости и два случая перелома лодыжки. Все случаи были закрытыми переломами. До операции регулярно проводились боковые рентгенограммы пятки на стороне пациента, ортопантомограмма голеностопного сустава и компьютерная томография пятки в корональном и горизонтальном положениях.
Согласно критериям стадирования Сандерса, было 14 случаев II типа, 18 случаев III типа и 3 случая IV типа.
2. Лечение
Перелом пятки не подходил для экстренной операции из-за значительного отека. Во всех случаях использовался широкий боковой разрез. Весь лоскут резко отслаивался по латеральной поверхности пяточной кости, и лоскут бесконтактно оттягивался путем просверливания костномозговой полости малоберцовой, таранной и плюсневой костей поочередно тремя штифтами Киршнера для обнажения латеральной стенки пяточной кости и задней суставной поверхности нижней таранной кости. Пяточный бугорок вправляется путем просверливания пяточного бугра одним штифтом Киршнера. Разрушенная латеральная суставная поверхность подкалывается по отношению к нижней талокруральной суставной поверхности, и штифт временно фиксируется с помощью С-образной рентгеноскопии латеральной пятки, чтобы убедиться, что углы Böhler и Gissane смешиваются. Пяточно-фибулярное расстояние было восстановлено. Если репозиция была удовлетворительной, латеральная стенка пятки вправлялась, и подходящая пяточная титановая пластина устанавливалась латерально и последовательно завинчивалась, причем по крайней мере один из винтов ввинчивался в твердую татарскую кость. Во всех случаях костный трансплантат не удалялся.
В разрез регулярно помещались дренажные полоски. При переломах Сандерса IV функциональные тренировки начинались после 3-4 недель послеоперационного гипсования короткой ноги. В остальных случаях лодыжка активно мобилизовалась сразу после операции, разрез удалялся через 3 недели, а частичное ношение веса начиналось через 3 месяца. Разрез был демонтирован через 3 недели, а частичное ношение веса было начато через 3 месяца. Послеоперационное наблюдение проводилось через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.
Результаты
Период наблюдения составлял от 8 до 28 месяцев, в среднем 10 месяцев. Ранний некроз края кожи при разрезе возник на 3 ногах, который после смены повязки зажил под струпом. В 2 стопах произошло повреждение малоберцового звукопровода, которое постепенно уменьшилось при симптоматическом лечении. Инфекций в области разреза и повреждений малоберцового сухожилия не было. Согласно стандартной оценке эффекта лечения по Мэрилендскому стандарту оценки стоп: отлично 21 случай, хорошо 10 случаев, возможно 3 случая, плохо 1 случай, отличный показатель 88,6%
Обсуждение
Из-за особой анатомической формы и сложной функции пяточной кости ведутся споры о том, как лечить внутрисуставные переломы пяточной кости — консервативно или с помощью разреза и внутренней фиксации. с 1990-х годов в литературе появилось множество сообщений о применении разреза и внутренней фиксации для достижения хороших результатов. Целью операции при переломах пятки является восстановление анатомической формы пятки и репозиция задней талярной суставной поверхности, что позволяет обеспечить раннее послеоперационное движение, минимизировать воздействие перелома на пациента, восстановить функцию пораженной стопы и обеспечить безболезненное возвращение к жизни. Мы используем инцизионную репозиционную внутреннюю фиксацию титановой пластины для классификации по Сандерсу II типа, III типа и IV типа.
Хирургическое внимание должно быть уделено восстановлению ширины пятки и восстановлению задней суставной поверхности под таранной костью. Боль является наиболее распространенным осложнением поздних внутрисуставных переломов пятки и важным фактором в восстановлении функции ходьбы пациента. В случаях поздней остаточной боли в пятке после внутрисуставных переломов пятки большая часть боли локализуется в стопе и ниже наружной лодыжки. Это связано с некорректированной шириной пятки, сужением пяточно-фибулярного пространства и болью, вызванной синдромом пяточно-фибулярного ущемления, вызванного костными блоками или пластинчатыми винтами в боковой стенке пятки, которые захватывают малоберцовое сухожилие. Мы предотвратили это интраоперационно, наблюдая за восстановлением пяточно-фибулярной щели на аксиальных рентгенограммах ширины пятки, при этом талофибулярный сустав является еще одной распространенной причиной боли. Восстановление задней талярной суставной поверхности является эффективной мерой для предотвращения поздней боли, которая была эффективно предотвращена во всех наших случаях путем интраоперационного наблюдения за восстановлением ширины пятки и пяточно-фибулярной щели на аксиальных пленках. Еще одной распространенной причиной боли является субтрохантериальный артрит. Плохая репозиция и фиксация задней талофибулярной суставной поверхности может привести к изменению оси пятки и линии отрицательной силы тяжести, что может привести к субтрохантериальному артриту. Восстановление субтрохантериальной суставной поверхности является эффективной мерой профилактики поздних проявлений боли. Во всех наших случаях интраоперационно на боковых пленках наблюдалось восстановление углов Böhler и Gissane, а также восстановление смещенной задней талярной суставной поверхности в положении Broden, что позволило восстановить длину и высоту пяточной кости, реконструировать свод стопы по внешнему виду и зафиксировать его после удовлетворительной репозиции, эффективно предотвращая возникновение болезненного субтрохантериального артрита.
Костная ткань разрушилась после перелома пятки и образовался костный дефект после поднятия задней талярной суставной поверхности, но вопрос о необходимости костной пластики все еще остается открытым. Мы согласны с Letournel, что местом дефекта кости является центральный треугольник, который обычно представляет собой отменную кость. Поэтому ни в одном из наших случаев костная пластика не проводилась, и во время наблюдения не было отмечено рецидива разрушения задней поверхности сустава. Однако перелом Сандерса типа IV с сильной комминуцией пятки наблюдался только в трех наших случаях. Нет опыта необходимости в костной пластике, и для предотвращения вторичного разрушения суставной поверхности мы использовали гипсовую повязку в течение 4 недель после операции.
Послеоперационная некротическая инфекция или незаживление кожи разреза является частым осложнением переломов пятки и оказывает непосредственное влияние на исход лечения.
Наши превентивные меры таковы.
(1) Выберите правильное время для операции. Обычно это происходит примерно через 7-10 дней после травмы.
(2) Используйте кожный лоскут на всю толщину кожи, насколько это возможно, отслаивайте резко и не растягивайте лоскут слишком сильно. Интраоперационно мы проводим резкий пилинг по поверхности пятки и используем иглу для пропила для бесконтактной тракции лоскута. Швы накладываются в два слоя, чтобы уменьшить натяжение кожи, а под разрез регулярно помещаются дренажные полоски для оттока подкожной крови.
(3) Уменьшить факторы, влияющие на заживление разрезов, такие как ожирение, курение и диабет. В этой группе случаев некроз кожи произошел в разрезах на трех ногах, которые после смены повязок зажили гладко, без серьезных осложнений, таких как инфекция.
В заключение следует отметить, что внутренняя фиксация титановой пластиной при внутрисуставных переломах пятки имеет раннюю активность и может лучше восстановить анатомическую структуру пяточной кости для реконструкции разрушенной задней поверхности таранной кости, обеспечивая хорошие условия для функционального восстановления и удовлетворительные клинические результаты. В настоящее время он стал основным методом лечения внутрисуставных переломов пятки.