Инвазия эндометрия в миометрий более чем одним высокомощным видом называется аденомиозом. Ранее считалось, что это внутренний эндометриоз, но теперь его рассматривают как отдельное заболевание. Аденомиоз стал распространенным гинекологическим заболеванием из-за своей высокой частоты встречаемости, поэтому ему уделяется большое внимание. Патология аденомиоза характеризуется инвазией эндометрия и желез в миометрий. В отличие от нормального эндометрия, эндометрий в миометрии напоминает базальный эндометрий, который не реагирует на прогестерон и часто находится в пролиферативной фазе. Заболевание ассоциируется с эндометриозом примерно в 20-50% случаев и с фибромиомой примерно в 30%. Основными симптомами аденомиоза являются дисменорея и меноррагия, а у некоторых пациенток — бесплодие. При осмотре матка увеличена, в основном однородная и твердая, ее размер обычно не превышает 12 недель, в противном случае она может сочетаться с фиброидами. В случае аденомиомы увеличение также может быть асимметричным. МРТ признана самым надежным неинвазивным методом диагностики аденомиоза у нас и за рубежом, но поскольку она дорогостоящая, ее проводят только тогда, когда другие неинвазивные методы диагностики еще недоступны и влияют на решение о хирургическом лечении. Золотым стандартом диагностики аденомиоза остается патологоанатомический диагноз. УЗИ — наиболее часто используемый метод диагностики аденомиоза. Вагинальное УЗИ более точно, чем абдоминальное, при этом наиболее специфичным диагностическим признаком являются небольшие кистозные эхосигналы в миометрии, а если не сочетать с фибромиомами, то вагинальное УЗИ даже сравнимо по точности с МРТ в диагностике аденомиоза. При трансвагинальном цветном допплеровском ультразвуковом исследовании эктопическое поражение миометрия выглядит как звездообразно окрашенный сигнал кровотока, с низкой скоростью потока и очень слабым регулярным кровотоком вокруг поражения. Трансвагинальное трехмерное энергетическое картирование выявляет утолщенные, дезорганизованные сосуды с гладкими, четко очерченными стенками и высокоскоростным, высокопрочным артериальным спектром в поражении матки, в то время как перфузия фибромиомы матки имеет сферическую и сетчатую форму с высокоскоростным, низкопрочным артериальным спектром. Ультразвуковая диагностика, хотя и является простой и неинвазивной, не может подтвердить диагноз. Чувствительность и специфичность вагинального УЗИ составляют 82,7% и 67,1% соответственно, в то время как чувствительность и специфичность пункционной биопсии составляют 44,8% и 95,9% соответственно, с показателем положительного прогноза 50% и 81,2% для обоих методов. МРТ имеет лучшую специфичность, чем вагинальное УЗИ для диагностики аденомиоза, но также менее эффективна в диагностике больших маток >400 см3. Гистероскопия выявляет увеличенную полость матки, иногда с аномальными железистыми отверстиями, и может исключить поражение эндометрия. Лапароскопия показывает равномерно увеличенную матку, с более выраженным передним и задним диаметром, ригидную матку, сероватый или темно-фиолетовый вид и иногда фиолетовые узелки, выступающие из плазматической мембраны. При наличии возможности для подтверждения диагноза может быть проведена многоточечная крупноигольная аспирационная биопсия. Уровень CA125 у пациенток с аденомиозом значительно выше, частота положительных результатов составляет 80%, в то время как у пациенток с фибромиомой матки этот показатель составляет всего 20%. 2. Лечение (1) Хирургическое лечение ① Гистерэктомия: является основным методом лечения и единственным методом, эффективность которого доказана доказательной медициной для лечения дисменореи и/или чрезмерных менструаций, для тех, кто старше и не нуждается в фертильности.? В последние годы все чаще используется негативная гистерэктомия. В случаях простого аденомиоза матка обычно находится на сроке менее 12 недель беременности, и проведение негативной гистерэктомии не представляет сложности. Хотя некоторые исследования показали, что чуть более 10% матки с аденомиозом могут вовлекать шейку, другие исследования показали, что аденомиоз в основном наблюдается в теле матки и редко в шейке, и что субтотальная гистерэктомия может быть рассмотрена при условии удаления всего нижнего сегмента матки. ② Консервативная хирургия: основными процедурами являются иссечение аденомиотического поражения, дебридмент эндометрия и вмешательство. Также проводится лапароскопическая блокада маточной артерии и абляция очага поражения. В последние годы количество сообщений об этом увеличилось, однако эффективность всех этих процедур еще не подтверждена научно обоснованными медицинскими исследованиями. 3. эксцизия аденомиоза: для молодых пациенток, которым требуется сохранение репродуктивной функции. Обычно аденомиому можно удалить, чтобы улучшить симптомы и повысить вероятность беременности. При ограниченном аденомиозе большая часть поражения может быть удалена для облегчения симптомов. Хотя частота наступления беременности при диффузном аденомиозе низка, удаление больших участков поражения все же имеет определенную терапевтическую ценность. ГнРГ-а терапия может применяться в течение 3 месяцев до операции, чтобы уменьшить размер поражения и облегчить операцию. Инъекция разбавленного физраствора задней доли гипофиза в место операции перед иссечением может значительно уменьшить кровотечение и сделать процедуру менее сложной. Обычно мы используем монополярный электрический крючок и делаем поперечный пикообразный разрез в самой выдающейся части поражения, заботясь о сохранении периферической мышечной ткани, после чего рана закрывается в два слоя. Иссечение очага поражения проводится в сочетании с удалением маточного нерва или блокадой маточной артерии, чтобы попытаться повысить эффективность. В последние годы был накоплен опыт 30 случаев, в основном у пациенток, которые уже родили, но нуждались в сохранении матки, с повреждениями весом 15-120 г. Послеоперационная дисменорея была облегчена во всех случаях, с частотой рецидивов около 10% при наблюдении в течение одного года, но боль все еще была меньше, чем до операции, и долгосрочные результаты все еще находятся под наблюдением. Недавно японские ученые Такеучи и др. сообщили о своем опыте лапароскопической операции, при которой сначала в место операции вводится разбавленный физраствор задней доли гипофиза, затем в области поражения делается поперечный Н-образный разрез, который позволяет откопать большую часть поражения и нелегко проникает в полость матки, после чего мышечный слой, окружающий поражение, складывается и сшивается. 4. удаление эндометрия: в последние годы появились сообщения о том, что для лечения аденомиоза под гистероскопией проводится удаление эндометрия, после чего у пациентки значительно уменьшается менструальный поток, вплоть до аменореи, а дисменорея улучшается или исчезает. Успех составил 92,86%. У пациенток улучшились менструации и была вылечена анемия. 77,8% из 18 случаев с предоперационной дисменореей исчезли, а 22,2% получили облегчение после операции. Подобные сообщения были сделаны и за рубежом. Однако при тяжелом аденомиозе с более глубокой инфильтрацией миометрия сообщалось о послеоперационной гистерэктомии с маточным кровотечением. Некоторые авторы сообщили, что немедленное послеоперационное размещение ВМС, высвобождающей левоноргестрел, в полости матки после TCRE значительно увеличило частоту аменореи в течение одного года после операции и снизило частоту повторных вмешательств. Также сообщалось об уменьшении менструаций и исчезновении дисменореи у пациенток с аденомиозом после удаления эндометрия с помощью горячей лампы. Поскольку этот метод прост и безопасен, он заслуживает дальнейшего изучения. 5. интервенционное лечение: в последние годы ряд авторов сообщают о применении артериальной эмболизационной терапии для лечения аденомиоза. После суперселективной канюляции обеих маточных артерий или переднего ствола обеих внутренних подвздошных артерий по методике Seldingers, эмболизация свежими гранулами желатиновой губки с антибиотиками подтверждается визуализацией. У пациенток с аденомиозом, которым проводилась ТАЭ с использованием желатиновой губки в качестве эмболического агента, кровоток был скудным в нормальном миометрии и скудным или отсутствовал в очагах поражения через 7 дней после ТАЭ, кровоснабжение миометрия постепенно восстанавливалось через 7-30 дней после лечения, в то время как кровоснабжение очагов поражения в основном не восстанавливалось. Однако до сих пор не решены некоторые осложнения лечения ТАЭ, долгосрочная эффективность еще не доказана, а влияние на будущую репродуктивную функцию остается неясным, поэтому клиническое применение все еще не популярно, и необходимо накапливать дальнейший опыт. 6. Лапароскопическая блокада маточной артерии: Wang CJ и др. из Тайваня сообщили, что 20 пациенток с симптоматическим аденомиозом были пролечены лапароскопической блокадой маточной артерии, и объем матки уменьшился на 0,4% — 74,0% через 6 месяцев после операции. В 12 из 16 случаев дисменорея была облегчена, а в 6 случаях не потребовались дополнительные обезболивающие средства. Однако у девяти пациенток после операции развились нециклические боли в животе, и трем из них впоследствии была проведена гистерэктомия. Большинство пациентов не были удовлетворены результатом операции, так как боль не была полностью снята. Эффективность медикаментозного лечения аденомиоза носит лишь временный характер. Для молодых людей с потребностью в фертильности, близких к менопаузе или тех, кто не перенесет операцию, можно попробовать использовать даназол, эндометрин, прогестерон или аналоги или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, с теми же дозами и мерами предосторожности, что и при эндометриозе. Дисменорея исчезает во время псевдоменопаузы, но часто возобновляется вскоре после прекращения приема препарата. Лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона также может привести к сокращению матки, аменорее и исчезновению дисменореи. В последние годы некоторые авторы в Китае сообщили о лечении перименопаузального аденомиоза мифепристоном. Пациентки принимали мифепристон перорально в течение 3 месяцев в течение 1-3 дней менструации, и после лечения у пациенток прекращались менструации, исчезала дисменорея, матка значительно уменьшалась в размерах, побочных эффектов было немного. Мы провели эксперименты на животных и обнаружили, что мифепристон не только значительно блокировал начало развития аденомиоза у мышей, но и уменьшил размер матки и очагов аденомиоза, а также уменьшил степень поражения, что согласуется с результатами фармакологического лечения аденомиоза у людей. Лечение перименопаузального аденомиоза левоноргестрелом может уменьшить размер матки и аденомиоз, но облегчение дисменореи составляет 100%. Использование внутриматочных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, как в нашей стране, так и за рубежом было признано эффективным при лечении дисменореи и обильных менструаций при аденомиозе. Наши отдельные случаи наблюдались в течение более чем 3 лет после применения прибора. Предварительно можно сказать, что «Маннорея» более эффективна при обильных менструациях и дисменорее легкой и средней степени, но менее эффективна при тяжелой дисменорее, с некоторыми побочными эффектами.