Остеохондральное повреждение таранной кости определяется как ограниченное остеохондральное повреждение таранно-таранного отростка, проявляющееся в виде локального отслоения суставного хряща с вовлечением более глубокой субхондральной кости. Еще в 1959 году Берндт и Харти подробно описали случаи эксфолиативного остеохондроза таранной кости, классифицировали заболевание на основании рентгенографических данных и изучили механизм повреждения. В более поздней литературе эксфолиативный остеохондрит таранной кости также называли остеохондрозом таранной кости, трансхондральным переломом таранной кости и оккультным остеохондральным переломом. Поскольку эти заболевания трудно дифференцировать по симптомам, признакам и визуальным проявлениям, а также потому, что принципы и методы лечения в основном одинаковы, в настоящее время их чаще всего называют остеохондральными повреждениями таранной кости. Часто консервативное лечение остеохондральных повреждений таранной кости неэффективно, а традиционная разрезная операция обычно требует внутренней или наружной остеотомии лодыжки для обнажения остеохондрального повреждения на вершине таранной кости, что является высокотравматичным, с медленным послеоперационным восстановлением и большим количеством осложнений, влияющих на исход. С развитием минимально инвазивных методик артроскопические методы стали регулярно применяться для лечения остеохондральных повреждений таранной кости за рубежом. В Китае использование артроскопической техники для лечения остеохондральных повреждений таранной кости началось поздно и еще не было представлено в опубликованной литературе. В данном исследовании мы обобщили и проанализировали симптомы, признаки, проявления визуализации, методы малоинвазивной артроскопии и результаты хирургического лечения 34 пациентов с остеохондральными повреждениями таранной кости, поступивших в нашу клинику с января 2000 года по декабрь 2005 года. I. Клинические данные Среди 34 пациентов с остеохондральным повреждением таранной кости в этой группе были 21 мужчина и 10 женщин, средний возраст 31 год (14-56 лет), 6 из которых были спортсменами. Временной интервал от начала симптомов до консультации составлял от 1 дня до 12 лет. Из 34 пациентов у 28 была определенная история травмы, включая 20 случаев внутреннего смещения, 4 случая внешнего смещения, 1 случай внешней ротации и 3 случая неуточненного вывиха; у 6 пациентов не было определенной истории травмы. Все пациенты предъявляли симптомы боли после ходьбы с отягощением на голеностоп, которая усиливалась при беге, прыжках и других упражнениях; у пятерых из пациентов были блокированы голеностопные суставы. Физикальное обследование выявило различную степень отека в голеностопном суставе, могла наблюдаться боль при надавливании в суставном пространстве, а у некоторых пациентов возникало ощущение скрежета при сгибании и разгибании голеностопного сустава. Во всех 34 случаях перед операцией была проведена фронтальная и боковая рентгенография голеностопного сустава. В 13 случаях не было выявлено никаких отклонений, а в 21 случае были обнаружены признаки остеохондрального повреждения таранной кости. Рентгенографический вид остеохондрального повреждения таранной кости характеризуется гиподенсивной областью или отшелушенной остеохондральной массой на вершине таранной кости; Berndt и Harty классифицировали заболевание на четыре стадии в соответствии с их рентгенографическим видом. Два случая были I стадии, пять — II стадии, 11 — III стадии и три — IV стадии. МРТ голеностопного сустава четко показывает остеохондральное поражение таранной кости, с четко очерченной областью низкого сигнала под талярным хрящом на Т1-взвешенных изображениях и высоким сигналом на Т2-изображениях; она также показывает, интактен ли поверхностный суставной хрящ, есть ли кисты в субхондральной кости и отделены ли остеохондральные массы. На I стадии, если консервативное лечение неэффективно, лечение должно быть хирургическим, а на II стадии во всех случаях должно проводиться хирургическое лечение. В нашей группе все 34 случая прошли предоперационную МРТ голеностопного сустава, 6 случаев были I стадии и 28 случаев — II стадии. Всем 34 пациентам была проведена артроскопическая операция на голеностопном суставе (6 пациентов с I стадией МРТ потерпели неудачу после 6 недель консервативного лечения, такого как покой, отсутствие нагрузки или частичная нагрузка на пораженную конечность). Операция проводилась с использованием внутрипоясничной анестезии, пациент находился в положении лежа, жгут накладывался на корень пораженного бедра под давлением 300 мм рт. ст. Использовался артроскоп диаметром 4,0 мм под углом 30° с переднемедиальным и переднелатеральным подходами к голеностопному суставу. Артроскопия выявила различную степень воспалительной гиперплазии синовиальной оболочки во всех 34 голеностопных суставах. В общей сложности 29 повреждений остеохондральной кости талара были расположены медиально и 5 латерально; размер повреждения варьировался от 7 мм х 7 мм до 20 мм х 15 мм. 2 случая были оценены как класс B, 4 случая — как класс C, 13 случаев — как класс D, 11 случаев — как класс E и 4 случая — как класс F. В общей сложности 22 случая (71%) были оценены как класс D и E в соответствии с артроскопической классификацией повреждений остеохондральной кости талара, проведенной Cheng et al. В 11 случаях простой дебридмент поражения состоял из иссечения гиперпластической синовиальной мембраны, удаления свободного тела, удаления нестабильного хряща по краю поражения с помощью хрящевого скребка и дебридмента кальцифицированного хрящевого слоя на поверхности ложа татарской кости. Лодыжку следует поставить в подошвенное сгибание и специальным микрофракционным инструментом сделать отверстие в ложе татарской кости.18 Повреждение очищается и микрофракционируется с помощью микрофракционного инструмента с кончиком инструмента перпендикулярно ложу татарской кости на глубину 5 мм и с шагом 3 мм.После сверления или микрофракционирования жгут может быть ослаблен для проверки достаточности глубины. Если из отверстия в кости сочится кровь, значит, отверстие находится на нужной глубине; если нет, отверстие необходимо углубить. После операции пораженную конечность обертывают толстым ватным тампоном под давлением, дренаж в сустав не ставят. В течение 8 недель после операции на пораженную конечность не накладывают тяжести, а упражнения на сгибание и разгибание лодыжки начинают выполнять на третьей неделе после операции. Через 3 месяца после операции пациенты смогли вернуться к повседневной деятельности и постепенно начали заниматься спортом. Результаты Мы наблюдали за 31 пациентом от 12 месяцев до 59 месяцев, в среднем 28 месяцев. Дооперационный балл по шкале AOFAS (American Foot and Ankle Surgery) Hindfoot Score (AHS) составил 70,9±7,6 (34-75); после операции — 90,8±9,4 (65-100). Средняя послеоперационная оценка была на 19,9 баллов выше, чем предоперационная, что было статистически значимо (t-тест, t = 9,147, P = 0,000); послеоперационная оценка была выше 80 баллов в 24 случаях (оценка 80 и более баллов считалась отличной), при этом отличный показатель составил 87,1%. Субъективный балл боли (шкала VAS, 0-10) составил 7,5±1,3 (5-10) до операции и 2,4±2,3 (0-9) после операции; средний послеоперационный балл был на 5,1 балла ниже предоперационного, что статистически значимо отличалось (t-тест, t = 10,853, P = 0,000). Результаты субъективного исследования удовлетворенности пациентов были отличными в 15 случаях, хорошими в 12 случаях, удовлетворительными в 3 случаях и плохими в 1 случае; показатель отличных результатов составил 87,1%. Послеоперационных осложнений, таких как инфекции раны или суставов, или тромбоз глубоких вен нижних конечностей, не было ни в одном из 34 случаев в этой группе. Обсуждение Этиология остеохондральных повреждений таранной кости неясна и может быть связана с травмой и ишемией. В нашей группе 28 случаев (82,4%) имели в анамнезе травму, что соответствует показателю 75%-92%, о котором сообщалось в литературе. Поскольку специфические признаки и симптомы остеохондрального повреждения таранной кости отсутствуют, диагностика в основном основывается на визуализации. В 38,2% (13/34) случаев в этой группе на рентгенограмме не было обнаружено никаких отклонений, но остеохондральное повреждение таранной кости было выявлено на МРТ, что в дальнейшем было подтверждено артроскопической операцией. МРТ не только способна уменьшить количество пропущенных диагнозов и повысить точность диагностики, но и может точно показать расположение, степень и характер поражения, что может помочь в выборе и составлении плана лечения. Он также может помочь в выборе и разработке вариантов лечения. Травмы остеохондрального хряща таранной кости обычно локализуются на заднемедиальном или переднелатеральном аспекте таранной кости; традиционная точка зрения Berndt и Harty, среди прочих, заключается в том, что переднелатеральные повреждения тесно связаны с травмой, имеют симптомы и плохой прогноз, в то время как заднемедиальные повреждения не связаны с травмой, являются легкими и имеют хороший прогноз. Однако также было показано, что нет существенной разницы между заднемедиальными и переднелатеральными повреждениями с точки зрения истории травмы и прогноза, и что основными факторами, влияющими на прогноз остеохондральных повреждений таранной кости, являются возраст пациента (т.е. закрыт ли эпифиз или нет) и состояние поверхностного хряща, соответственно. Пациенты подросткового возраста с незакрытыми эпифизами и пациенты с интактным (только размягченным) суставным хрящом имеют лучший прогноз и обычно не требуют хирургического лечения. В этой группе было 29 медиальных повреждений таранной кости (85,3%) и 5 латеральных повреждений (14,7%). 77% повреждений в исследовании Ming et al. были медиальными по отношению к таранной кости, большинство повреждений в исследовании Schuman et al. также были медиальными, в то время как Pettine et al. обнаружили, что большинство повреждений были латеральными; другие исследователи обнаружили равные пропорции медиальных и латеральных повреждений в своих исследованиях. В исследовании Ming et al. послеоперационный балл AHS составил 92,1 в группе латерального повреждения и 93,7 в группе медиального, без статистической разницы между двумя группами. Средний послеоперационный балл AHS в данном исследовании составил 90,3 в медиальной группе и 95 в латеральной группе. Из-за небольшого числа пациентов в латеральной группе было трудно провести статистический анализ влияния места травмы на прогноз. Консервативное лечение остеохондральных повреждений таранной кости, включающее покой, частичную нагрузку на пораженную конечность или иммобилизацию в гипсе, обычно показано подросткам и пациентам, у которых рентгенологическое исследование относится к I или II стадии. Однако исследование Letts et al. показало, что консервативное лечение у подростков было неэффективным: только у 9 из 24 пациентов был хороший исход. Успех консервативного лечения у взрослых пациентов составил 45% за счет модификации движения, частичной опоры или иммобилизации гипсом. Обычная артротомия голеностопного сустава и дебридмент поражения имеют отличные показатели от 40% до 62,5%. Однако из-за большого объема повреждений обычно требуется остеотомия внутренней или наружной лодыжки, и пациент должен быть обездвижен в гипсе в течение нескольких недель после операции, что не способствует скорейшему возвращению к нормальной жизни и работе. Артроскопическая хирургия постепенно стала основным методом лечения остеохондральных повреждений таранной кости благодаря минимальной травматичности, относительно простой операции и отличным результатам. По данным литературы, артроскопическая дебридментация повреждений или артроскопическая дебридментация повреждений с микрофрактурой (или сверлением) эффективны при лечении небольших остеохондральных повреждений таранной кости с отличными показателями 83%-93%. Субъективные и объективные отличные показатели 85,6% в данном исследовании схожи с теми, о которых сообщалось в литературе выше. Поскольку дегенерированный хрящ на поверхности костного ложа не способствует заживлению суставного хряща, следует позаботиться об удалении всего дегенерированного хряща на поверхности субхондрального костного ложа при проведении очистки поражения, что приведет к лучшему результату. Кроме того, сверление или микрофрактура не показаны, если повреждение хряща слабое и субхондральная кость не обнажена, требуется только очаговая дебридментация; остеохондральная пересадка может быть выполнена, если субхондральная кость значительно повреждена и повреждение обширное и глубокое; во всех остальных случаях сверление или микрофрактура субхондральной кости должна быть выполнена после очаговой дебридментации, чтобы способствовать восстановлению хряща. Необходимо позаботиться о том, чтобы кончик бордюрного или микрофрактурного инструмента располагался перпендикулярно поверхности субхондральной кости таранной кости и на достаточной глубине (5 мм, при наличии крови, вытекающей из отверстия после расслабления жгута). Техника микрофрактуры постепенно заменила традиционную технику сверления, поскольку она не приводит к термическому повреждению, позволяет легче справиться с поражением заднего таранного сустава и облегчает прикрепление восстановительной ткани. В данном исследовании было четыре случая с плохим исходом: один баскетболист, один спортсмен-любитель и два рядовых сотрудника. В одном случае с плохим исходом был спортсмен-любитель, у которого не было послеоперационного облегчения боли в голеностопе и боль усиливалась при сгибании и разгибании. Второе артроскопическое исследование было проведено через 18 месяцев после операции, после того как лечение местными промываниями суставов и нестероидными противовоспалительными препаратами не дало результатов. Во время процедуры было обнаружено, что остеохондральное повреждение таранной кости покрыто фиброзной хрящевой тканью, но местный хрящ был значительно разросшимся, и нормальное суставное пространство было почти утрачено. Разросшаяся хрящевая ткань была удалена рубанком, и после операции боль уменьшилась. В литературе сообщается, что в случаях, когда артроскопическая очистка повреждений с помощью микрофрактуры неэффективна, при больших повреждениях таранной кости (>2 см2) или при наличии глубоких костных кист, можно попытаться провести аутологичную остеохондральную трансплантацию или трансплантацию хондроцитов и т.д. с отличным результатом около 90%. Основным симптомом остеохондрального повреждения таранной кости является боль при нагрузке на голеностопный сустав и обострение после физической нагрузки. Состояние остеохондрального восстановления можно определить с помощью МРТ или вторичной артроскопии. Долгосрочное послеоперационное наблюдение позволит получить дополнительную информацию о том, изменился ли результат с течением времени.