В настоящее время считается, что количество иссеченных лимфатических узлов должно быть более 10, но на практике значительная часть пациентов не достигает этого количества, либо потому что у пациента действительно мало лимфатических узлов, либо потому что патологоанатом не удалил все лимфатические узлы во время патоморфологического исследования, либо потому что хирург не удалил все подмышечные лимфатические узлы. Таким образом, в разных больницах существуют значительные различия. Существует также много споров о том, сколько лимфатических узлов следует удалять. Клиническое значение количества лимфатических узлов в подмышечной впадине двояко: 1. Количество лимфатических узлов в подмышечной впадине является лишь основой для разработки последующего лечения, так как в подмышечной впадине метастазов относительно немного. В качестве примера: что более правдоподобно, 0/10 или 1/30? Кто может гарантировать, что среди оставшихся 20+ лимфатических узлов не будет ни одного положительного? Если у вас есть один лимфатический узел, граница между высоким и промежуточным риском пересекается, а при постменопаузальном раке молочной железы T0, если у вас ER+, вам не нужна химиотерапия при N0, но нужна при N1 — это принципиальный вопрос. Другой пример: что является менее серьезным, 3/10 или 4/30? Кто может гарантировать, что оставшиеся 20+ лимфатических узлов несомненно положительные? Если этот вариант хуже, то решение проводить или не проводить радиотерапию будет неверным — это принципиальный вопрос. 2. если подмышечные лимфатические узлы более метастатичны, то дебридмент подмышечной области является не просто инструментом стадирования — удаление опухоли подмышечной области само по себе является инструментом лечения. Если у вас есть возможность убрать подмышку во время первой операции, не стоит оставлять ее открытой для будущих проблем. С одной стороны, это принципиальный вопрос, касающийся разработки стратегии лечения пациента, с другой стороны, это просто дело рук врача. Почему некоторые люди каждый день так скрупулезно говорят о химиотерапии и эндокринной терапии, а клинические испытания — это цифры, которыми разбрасываются каждый день, почему они сталкиваются с таким принципиальным вопросом, а не играют небрежно? Неправильно выбирать процедуру, которой нет, а затем компенсировать ее очень дорогими мерами. Нет никаких оснований для взятия большего количества лимфатических узлов, и на самом деле нет убедительных доказательств в пользу взятия меньшего количества лимфатических узлов. Наиболее широко цитируемым доказательством является исследование NSABP, в котором говорится, что при очистке более десяти лимфатических узлов можно оценивать прогноз, но не говорится, что большее количество будет плохо, и студент с проходным баллом шестьдесят, конечно, не то же самое, что студент с баллом 95. В другом исследовании говорится, что радиотерапия подмышечной впадины и подмышечная диссекция эквивалентны — но в настоящее время подмышечная впадина не подвергается регулярному облучению. Существуют также исследования, предполагающие, что аксиллярный клиренс вызывает более высокую частоту отеков верхних конечностей, но во всех операциях, которые я проводил, я никогда не видел отеков верхних конечностей, а у некоторых специалистов эта частота особенно высока, так что связано ли это с хирургической процедурой. Поскольку доказательства того, что нужно принимать больше или меньше, не очень хороши, почему бы не назначить пациенту более безопасное лечение? В настоящее время имеется много информации, свидетельствующей о том, что очистка третьей станции и подмышечной верхушки имеет ограниченное прогностическое влияние, но только посмотрите, насколько трагичны эти случаи рецидива в подмышечной области. Конечно, терапевт может сказать, что пациентка умерла от отека верхних конечностей и инфекции, а не от рака молочной железы, и это не будет смертью, связанной с опухолью. Однако, как хирург, я не верю, что смерть пациента от отека верхних конечностей и лихорадки из-за рецидива в подмышечной впадине не является смертью, связанной с опухолью. Поднятие рук обеспечивает пациенту большую безопасность, так почему бы не сделать это. Жизнь пациентов — всего лишь статистика, когда речь идет о лекциях хирургов, но для пациентов это уже не вопрос вероятности.