Инсульт делится на геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) и ишемический инсульт (тромбоз сосудов головного мозга). С повышением уровня жизни людей и старением населения, заболеваемость инсультом растет год от года, принося тяжелое бремя для пациентов и их семей, как дать возможность большему количеству пациентов с инсультом жить самостоятельной жизнью и вернуться в общество, реабилитационная медицина решает эту проблему.
Реабилитация — это процесс достижения следующих целей, направленный на устранение или уменьшение физических, психических и социальных дисфункций больного, пострадавшего или инвалида путем комплексного и скоординированного применения различных мер для достижения и поддержания оптимального уровня физического, сенсорного, интеллектуально-духовного и/или социального функционирования, что позволяет им изменить свою жизнь и повысить самодостаточность с помощью определенных средств, чтобы больной, пострадавший или инвалид мог вернуться в общество и улучшить качество своей жизни. Хотя некоторые патологические изменения невозможно устранить, все же возможно достичь наилучшего состояния выживания человека с помощью реабилитации. Гао Мин, отделение реабилитации, китайская больница Сонгвон
Реабилитационная медицина — это использование различных медицинских средств для того, чтобы попытаться восстановить ограниченные или утраченные функции и способности пациента в максимально возможной степени, чтобы позволить ему вернуться в общество и вести почти нормальную или относительно нормальную жизнь. Это достигается с помощью различных методов, таких как физиотерапия, трудотерапия, логопедия, психотерапия и реабилитационные работы, дополняемые необходимыми медикаментами и хирургическим вмешательством.
Движение является отличительной чертой жизни и проявляется не только в физическом перемещении объектов, но и в динамических изменениях внутренней структуры организма.
Влияние торможения на организм
Торможение может принимать форму иммобилизации, постельного режима и паралича. Длительное торможение может привести к синдрому торможения или синдрому отвыкания, а длительный постельный режим или торможение могут вызвать новые нарушения функций и усугубить инвалидность, иногда с более серьезными последствиями, чем последствия первоначального заболевания или травмы, и даже затрагивая функции нескольких систем.
Влияние торможения на сердечно-сосудистую систему.
Базальная частота сердечных сокращений увеличивается у тех, кто строго прикован к постели. Базальная частота сердечных сокращений чрезвычайно важна для поддержания определенного уровня коронарного кровотока, поскольку перфузия коронарных артерий приходится на диастолическую фазу сердечных сокращений. Увеличение базальной частоты сердечных сокращений и укорочение диастолической фазы снижает коронарную перфузию, поэтому даже легкая физическая активность может привести к тахикардии у людей, длительное время прикованных к постели. Агрегация тромбоцитов, снижение артериального кровотока, повышенное сопротивление кровотоку в нижних конечностях и повышенная вязкость крови увеличивают риск венозного тромбоза у тех, кто длительное время прикован к постели. Длительно лежачие больные склонны к постуральной гипотензии, проявляющейся бледностью, потливостью, головокружением, снижением систолического артериального давления, учащением пульса, снижением пульсового давления и, в тяжелых случаях, обмороком.
Влияние торможения на дыхательную систему.
После нескольких недель пребывания в постели у пациента снижается мышечная сила всего тела и сила дыхательных мышц также снижается. Кроме того, в лежачем положении увеличивается внешнее сопротивление грудной клетки, повышается эластическое сопротивление, что не способствует расширению грудной клетки, комплайнс легких становится меньше, и жизненная емкость легких значительно снижается. Кроме того, в лежачем положении частично блокируется движение диафрагмы, что приводит к уменьшению дыхательных движений. Постельный режим снижает функцию ресничек трахеи, выделения прилипают к стенкам бронхов и трудно выводятся, а выделения, оседающие в нижних бронхах, могут вызывать респираторные инфекции. Тромбоэмболия легочной артерии является осложнением тромбоза вен нижних конечностей.
Влияние торможения на мышечную систему.
Длительный постельный режим, вследствие снижения местного притока крови к мышцам и уменьшения способности переносить кислород, вызывает ишемию и гипоксию мышц, что непосредственно влияет на процесс метаболизма глюкозы. После 4 недель иммобилизации локтевого сустава у здоровых людей окружность предплечья уменьшается на 5%, при этом наиболее выраженное снижение массы мышц происходит между 5 и 7 днями иммобилизации.
Влияние торможения на остеоартикулярную систему:
Метаболизм костной ткани во многом зависит от ежедневной компрессии и дистракции. Вес в положении стоя сжимает кость, а сухожилия действуют на дистракцию, обе эти силы непосредственно влияют на морфологию и плотность кости. Исследования, связанные с космическими полетами, показали, что снижение давления вдоль продольной оси длинных костей является основной причиной остеопороза. При длительном торможении кость претерпевает ряд изменений: сначала ускоряется резорбция кости, особенно в трабекулах, также значительна резорбция кортикальной ткани. В дальнейшем резорбция замедляется, но продолжается долгое время. Длительное торможение может привести к серьезной дегенерации суставов. Периартикулярные связки становятся менее жесткими и прочными, снижается поглощение энергии, уменьшается модуль упругости, места прикрепления сухожилий становятся слабыми, а связки склонны к разрыву. Капсула сустава становится васкуляризированной, синовиальная мембрана разрастается, возникают спайки между волокнистой соединительной тканью и хрящевыми поверхностями, развивается боль. За этим следует сжатие капсулы сустава, контрактура сустава, уменьшение амплитуды движения и фиксация сустава в определенном диапазоне.
Влияние торможения на центральную нервную систему.
После длительного торможения могут возникнуть сенсорные аномалии и снижение болевого порога из-за уменьшения сенсорного входа. Изоляция от общества и сниженный сенсорный вход, в сочетании с болью от основного заболевания, порождает тревогу, депрессию, эмоциональную нестабильность и невротизм, или эмоциональное безразличие, замкнутость, раздражительность, агрессивное поведение и, в тяжелых случаях, необычные тактильные ощущения, кинестезию, галлюцинации и галлюцинации.
Влияние торможения на пищеварительную систему.
Психические и эмоциональные последствия длительного постельного режима и болезни могут снизить секрецию желудочного сока, замедлить опорожнение желудка и уменьшить аппетит, в результате чего снижается усвоение белков и углеводов, что приводит к гипопротеинемии. Снижается моторика желудочно-кишечного тракта, остатки пищи слишком долго остаются в кишечном тракте, вода всасывается и становится сухой, что приводит к запорам.
Влияние торможения на мочевыделительную систему:
При постельном режиме снижается секреция антидиуретического гормона, увеличивается мочеиспускание и повышается количество калия, натрия и азота, выделяемых с мочой. Поскольку кальций высвобождается из костной ткани в кровь, возникает гиперкальциемия, а избыток кальция в крови выводится через почки, что приводит к гиперкальциурии. Повышенное выделение с мочой кальция и фосфора, задержка мочи и инфекции мочевыводящих путей — три основных фактора формирования мочекаменной болезни.
Воздействие торможения на кожную систему.
Плохая гигиена кожи приводит к бактериальным и грибковым инфекциям, а торможение может вызвать атрофию и пролежни на коже и ее прикреплениях.
Метаболические и эндокринные эффекты торможения.
1. отрицательный азотистый баланс Во время торможения секреция антидиуретического гормона снижается, вызывая полиурию и выраженное увеличение выделения азота с мочой, которое начинается на 4-5 день торможения, достигает максимума на второй неделе и продолжается.
2. эндокринные изменения На второй и третий день постельного режима начинает снижаться секреция антидиуретического гормона, повышается секреция адренокортикотропного гормона и снижается уровень андрогенов.
3. Водно-электролитные изменения Гиперкальциемия является распространенным и легко упускаемым из виду водно-электролитным нарушением после торможения, частота которого достигает 50% у детей, прикованных к постели в течение длительного периода времени из-за иммобилизации перелома или вытяжения.
Постинсультный период — это изменение характера движений, и процесс реабилитации делится на шесть фаз: вялая фаза, спастическая фаза, фаза движения суставной группы, фаза частичного диссоциированного движения, фаза диссоциированного движения и нормальная фаза.
Стадия 1: Характеристика брадикинетической стадии
1. пациент теряет контроль над конечностями и беспорядочные движения исчезают, 2. мышечный тонус низкий, и 3. сухожильные рефлексы ослаблены или исчезают.
Стадия 2: Характеристика спастической фазы
После окончания заболевания, которое варьируется от нескольких дней до нескольких недель, пациент определяется как вступивший в спастическую фазу функции конечностей, если присутствует один из следующих признаков
1. гиперактивные сухожильные рефлексы, 2. повышенный мышечный тонус и 3. появление суставной реакции.
Спастичность является основным фактором, влияющим на повседневные движения пациента. В реабилитации профилактика и снижение спастичности является ключевым моментом при выборе и разработке плана лечения, способствующего скорейшему выздоровлению.
Стадия 3: Характеристика стадии движения суставной группы
Выделяют паттерн флексорной спастичности и паттерн экстензорной спастичности.
Стадия 4: Характеристика стадии частичного диссоциативного движения
Верхняя конечность: Пациент вошел в фазу частичного диссоциативного движения, когда он/она может выполнять любое из следующих трех движений
1. разгибание плечевого сустава, сгибание локтевого сустава и пальпация позвоночника рукой на расстоянии <5 см от позвоночника 2. с согнутым плечевым суставом, локтевой сустав разогнут. Сгибание плечевого сустава не должно быть <60°, аддукция и абдукция не должны быть >10°, сгибание локтевого сустава не должно быть >20°.
3. сгибание в локте, вращение предплечья вперед, верхняя рука не должна покидать туловище, сгибание в локте 90° ± 10°, вращение вперед > 50°.
Нижние конечности: считается, что пациент вошел в фазу частичной диссоциации функции, если он/она может выполнять любое из следующих трех движений
1. положение лежа, абдукция бедра, абдукция >20°, пятка не должна покидать кровать, разгибание колена, флексия не должна быть >20°, 2. положение лежа, разгибание колена, флексия бедра, флексия колена <20°, флексия бедра >30°. 3. положение сидя, разгибание колена, положение бедра 60°-90°, флексия колена <20°. Стадия 5: Характеристика стадии изолированного движения Верхние конечности: о том, что функция верхних конечностей достигла стадии свободного движения, можно судить, если они могут выполнять одно из следующих трех движений 1. разгибание локтя, абдукция плеча, сгибание локтя <20°, абдукция плеча >60°.
2. разгибание локтя, приподнимание верхней конечности, сгибание локтя <20°, сгибание плеча >130°.
3. разгибание локтя, сгибание плеча, вращение предплечья вперед, сгибание локтя <20°, сгибание плеча >60°, вращение предплечья вперед >50°.
Нижние конечности: Те, кто может выполнить одно из следующих трех движений, считаются достигшими стадии отделенного движения.
1. сидя, разгибание колена, дорсифлексия лодыжки, сгибание бедра 60°-90°, сгибание колена <20°, дорсифлексия лодыжки >5°.
2, положение сидя, внутренняя ротация бедра, сгибание бедра 60°-90°, сгибание колена 90°±10°, внутренняя ротация бедра >20°.
3. в положении стоя дорсифлексия голеностопного сустава, сгибание бедра и колена <20°, дорсифлексия голеностопного сустава >5°.
Стадия 6: Нормальная.
Реабилитация требует раннего вмешательства. Разработка правильного положения конечности в острой стадии чрезвычайно важна для реабилитации пациентов с гемиплегией. Правильное положение конечности делится на три позиции: положение лежа на пораженной стороне, положение лежа на здоровой стороне и положение лежа на спине.
1. положение лежа на пораженной стороне: это наиболее важное положение среди всех положений лежа, которое может обеспечить хорошую стимуляцию пораженной стороны и облегчить реабилитацию пораженной конечности. Голова должна хорошо поддерживаться, туловище должно быть слегка повернуто назад, а спина надежно поддерживаться мягкими подушками. Верхняя конечность на пораженной стороне должна быть вытянута вперед под углом не менее 90° к туловищу, предплечье повернуто назад, запястье пассивно вытянуто дорсально. Опорный персонал должен заставить лопатку пациента выдвинуться вперед, верхняя конечность на здоровой стороне может быть положена на туловище или на подушку сзади, нижняя конечность находится в положении шага, бедро и колено на здоровой стороне согнуты и поддерживаются подушкой снизу, а пораженная нога удерживается в положении вытянутого бедра и слегка согнутого колена с помощью подушки.
2.Здоровое положение лежа на боку: голова по-прежнему хорошо поддерживается подушками для обеспечения комфорта пациента, туловище находится под прямым углом к кровати, гемиплегическая верхняя конечность поддерживается подушками перед пациентом и поднята примерно на 100°, здоровая верхняя конечность может быть расположена в любом удобном положении, пораженная нижняя конечность согнута вперед в бедре и колене и полностью поддерживается подушками, стопа не может быть повернута внутрь и свисать через край подушек. Нижняя конечность на здоровой стороне кладется плашмя на кровать, бедро слегка разгибается, а колено слегка сгибается.
3. положение супинации: положение супинации должно быть сведено к минимуму, так как в этом положении на шейный рефлекс напряжения и вагальный рефлекс воздействует наиболее сильная аномальная рефлекторная активность. Голову хорошо поддерживают подушками, стараясь не сгибать грудной отдел позвоночника. Под лопатку на пораженной стороне подкладывают мягкую подушку, чтобы вытянуть ее вперед, а под ягодицы и бедра на пораженной стороне подкладывают подушку, чтобы подать таз вперед и предотвратить внешнюю ротацию пораженной ноги.
Указания по постуральному размещению.
1. кровать должна быть ровной, голова не должна быть приподнята, по возможности следует избегать полулежачего положения.
2. в руки ничего не следует класть, а правильное положение — держать руки пациента открытыми и не помещать их в антигравитационное положение.
3. многие пациенты испытывают трудности с позиционированием своего тела по отношению к соседним предметам, поэтому лучше всего, когда тело пациента находится в лежачем положении, держать его параллельно краю кровати
4. подготовьте несколько подушек разного размера и формы для поддержки различных положений.
5. На подошву стопы ничего не следует класть, и попытки избежать деформации плантарфлексии таким способом нецелесообразны.
Для лечения пациентов, перенесших инсульт, мы применяем технику Бобаша и терапию двигательного переобучения, которая состоит из поддержания подвижности суставов, содействия развитию мышечной силы, подавления спастичности и раннего начала непринужденного движения, и может быть разделена на три этапа: пассивное движение, вспомогательное активное движение и активное движение.
После некроза клеток мозговой ткани она не подлежит регенерации и может компенсировать свою функцию только за счет пластичности мозга, что является теоретической основой реабилитационной медицины.
Стандарты для тренировки выносливости в положении сидя.
I. Критерии для начала сидячих тренировок на выносливость.
1.Нет дальнейшего развития нарушения сознания, двигательных нарушений и нарушения способности выполнять повседневную деятельность.
2. стабильное общее состояние.
Критерии для проведения тренинга: 1.
1. артериальное давление и частота сердечных сокращений измеряются перед тренировкой и через 5, 15 и 30 минут после начала тренировки.
2. четыре фазы 30°, 45°, 60° и самый высокий уровень 80° должны поддерживаться в течение 30 минут, прежде чем можно будет приступить к следующей фазе тренировки.
3. тренируйтесь два раза в день в начале, во время завтрака и обеда, и три раза в день после стабилизации.
После сохранения положения 80° в течение более 30 минут начните практиковать тренировки в инвалидном кресле.
III. Критерии прекращения обучения.
1. Когда артериальное давление превышает 10 мм рт. ст. или более, судя по уровню восстановления через 5 минут и ощущаемым симптомам, если оно превышает 30 мм рт. ст., тренировку следует прекратить.
2. Пульс увеличивается более чем на 30% или более чем на 120 уд/мин по сравнению с тем, что было до начала.
3. лица с симптомами постуральной гипотензии.
Тренировки для поддержания подвижности суставов
Нормальный диапазон сгибания и разгибания или (и) вращения каждого сустава — это диапазон подвижности сустава.
Шея: сгибание вперед 0-60° разгибание назад 0-50°
Левый поворот 0-70° Правый поворот 0-70°
левая боковая флексия 0-50° правая боковая флексия 0-50
Тораколюмбальный: передняя флексия 0-45° задняя экстензия 0-30°
Левый поворот 0-40° Правый поворот 0-40°
Левое сгибание 0-50° Правое сгибание 0-50°
Верхняя конечность: плечевой сустав: сгибание 0°-180° разгибание 0°-50
Абдукция 0°-180° Внутренняя ротация 180°-0° Внешняя ротация 0°-90° Внутренняя ротация 0°-90°
Локтевой сустав: сгибание 0-145° разгибание 0° гиперэкстензия 0°-5°
Предплечье: передняя ротация 0°-90° задняя ротация 0°-90
Запястье: дорсифлексия 0°-70° пальмарная флексия 0°-90
локтевое отклонение 0°-55° радиальное отклонение 0°-25
Нижняя конечность: бедро: сгибание бедра в колене 125° разгибание бедра в колене 90°
Удлинение 0°-15°
Абдукция 0°-45° Внутренняя ретракция 0°-20
Внутренняя и внешняя ротация 0°-45°
Колено: разгибание колена 0° сгибание колена 0°-130°
Теленок: внутренняя ротация 0° — 10° внешняя ротация 0° — 20
Лодыжка: дорсифлексия 0° — 20° флексия 0° — 45°
Баланс: Когда центр тяжести тела отклоняется от стабильного основания, оно должно быть способно немедленно вернуть центр тяжести к стабильному основанию посредством активной или рефлекторной деятельности.
По-настоящему функциональная прогулка должна быть
1. безопасный
2. относительно без усилий
3. естественный вид
4. как можно дальше без использования трости
5. уметь ходить автоматически
Цикл ходьбы: Когда человек ходит, время от момента, когда одна нога ступает на землю, до момента, когда пятка этой стороны снова ступает на землю, называется циклом ходьбы. В цикле ходьбы каждая нижняя конечность должна пройти фазу стояния, когда она соприкасается с землей и несет вес, и фазу шага, когда она отрывается от земли и движется вперед по воздуху. Фаза стояния у нормального человека составляет около 60-65% всего цикла ходьбы, а фаза шага — около 35-40%.