Секция гепатологии Китайской медицинской ассоциации и Секция инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации Хронический гепатит В является одним из распространенных хронических инфекционных заболеваний в Китае, которое серьезно угрожает здоровью людей. Для дальнейшей стандартизации профилактики, диагностики и лечения хронического гепатита В секция гепатологии Китайской медицинской ассоциации и секция инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовали соответствующих отечественных экспертов для разработки данного Руководства на основе принципов доказательной медицины с учетом результатов последних исследований в стране и за рубежом. Доказательства, на которых основаны рекомендации, разделены на три уровня и пять классов [1], которые обозначены в тексте курсивом и римскими цифрами в скобках. Данные Рекомендации призваны помочь врачам в принятии обоснованных решений по ведению и профилактике гепатита В. Они не являются обязательными; они также не могут включать или рассматривать все вопросы ведения хронического гепатита В. Поэтому при обращении к конкретному пациенту врачи должны быть полностью осведомлены о лучших клинических данных и доступных медицинских ресурсах по данному заболеванию и должны разработать разумный план лечения на основе своих знаний и опыта, с учетом конкретного состояния пациента и его пожеланий. В связи с быстрым развитием исследований в области хронического гепатита В данное Руководство будет обновляться и совершенствоваться по мере необходимости. Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству гепадна-вирусов, имеет геном длиной около 3,2 кб и частично двухцепочечную циркулярную ДНК. После инвазии ВГВ связывается с рецепторами на мембране гепатоцита, сбрасывает свою оболочку и проникает в плазму гепатоцита, затем сбрасывает свой капсид и частично двухцепочечная циркулярная ДНК попадает в ядро гепатоцита. ДНК HBV попадает в ядро гепатоцита, и под действием фермента хозяина отрицательно скрученная ДНК используется в качестве шаблона для удлинения положительной нити и восстановления области разрыва в положительной нити, образуя ковалентную замкнутую ДНК (ккДНК), а затем, используя ккДНК в качестве шаблона, под действием РНК-полимеразы II хозяина транскрибируется в несколько мРНК разной длины, из которых мРНК размером 3,5 кб содержит всю генетическую информацию о последовательности ДНК HBV. Последняя поступает в цитоплазму гепатоцита в качестве шаблона для синтеза отрицательноцепочечной ДНК под действием обратной транскриптазы ДНК HBV; отрицательноцепочечная ДНК затем используется в качестве шаблона для синтеза положительноцепочечной ДНК, образуя часть дочерней двухцепочечной циркулярной ДНК, которая в конечном итоге собирается в полный HBV и высвобождается за пределы гепатоцита. Цитоплазматическая часть дочерней двухцепочечной циркулярной ДНК также может попасть в ядро гепатоцита и образовать кцДНК, которая продолжает реплицироваться. кцДНК имеет длительный период полураспада и трудно полностью выводится из организма[1,2]. HBV содержит четыре частично перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF), а именно: область pre-S/S/S, область pre-C/C, область P и область X. Область pre-S/S кодирует большой (pre-S1, pre-S2 и S), средний (pre-S2 и S) и малый (S) белки оболочки; область pre-C/C кодирует HBeAg и HBcAg; область P кодирует полимеразу; и область X кодирует белок X. Изменения в области pre-C и базовом ядре промотора (BCP) могут привести к появлению HBeAg-отрицательных вариантов. Наиболее распространенным вариантом в области pre-C является точечная мутация G1896A, которая образует стоп-кодон (TAG) и не приводит к экспрессии HBeAg. Наиболее распространенным вариантом в области BCP является комбинированная точечная мутация A1762T/G1764A, которая избирательно ингибирует транскрипцию мРНК pre-C и снижает синтез HBeAg [3]. Варианты Р-гена в основном встречаются во фрагменте гена POL/RT (от 349 до 692аа, т.е. от rt1 до rt344). При лечении ламивудином наиболее распространенным является тирозин-метионин-аспартат-аспартатный (YMDD) вариант, т.е. вариант от YMDD к YIDD (M204I) или YVDD (M204V), и часто сопровождается вариантом L180M, который постепенно становится доминирующим штаммом, устойчивым к ламивудину в результате лекарственного отбора [4](I). Вариант гена S может привести к оккультной HBV-инфекции, которая характеризуется отрицательным HBsAg в сыворотке крови, но низким уровнем репликации HBV (часто < 104 копий/мл ДНК HBV в сыворотке крови) [5]. HBV можно разделить на 8 генотипов от A до H на основании различий в последовательности всего гена HBV ≥ 8% или в последовательности генов S-региона ≥ 4%; каждый генотип можно разделить на различные генетические подтипы; частота ответа на интерфероновую терапию выше в генотипе A, чем в генотипе D, и выше в генотипе B, чем в генотипе C [6] (I). Влияет ли генотип на эффективность нуклеозидных аналогов, не установлено. ВГВ склонен к мутациям. У пациентов, инфицированных HBV, часто образуется кластер родственных мутантных штаммов вируса, известных как квазивиды, с доминирующим штаммом, точное клиническое значение которого нуждается в дальнейшем подтверждении. HBV обладает высокой устойчивостью, но HBV может быть инактивирован кипячением при 65°C в течение 10 ч, кипячением в течение 10 мин или паром под высоким давлением. Этиленоксид, глутаральдегид, пероксиуксусная кислота и йодофор также обладают хорошим инактивирующим действием. Эпидемиология Гепатит В (сокращенно гепатит В) эндемичен во всем мире, но интенсивность распространения ВГВ сильно варьируется от региона к региону. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 2 миллиардов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В, из них 350 миллионов хронически инфицированы, и около 1 миллиона человек ежегодно умирают от печеночной недостаточности, цирроза и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), вызванных инфекцией HBV [7]. Китай является высокоэндемичным регионом по ВГВ, при этом уровень позитивности HBsAg в общей популяции составляет 9,09%. Уровень позитивности HBsAg составил 4,51% и 9,51% среди вакцинированного и невакцинированного населения соответственно [8] (III). Распространенными серотипами ВГВ в Китае являются в основном adrq+ и adw2, с небольшим количеством ayw3 (в основном встречаются в Синьцзяне, Тибете и Внутренней Монголии); генотипы в основном C и B [9]. ВГВ в основном передается через кровь и продукты крови, от матери к ребенку, через поврежденную кожу и слизистые оболочки, а также при половых контактах [7]. Перинатальная (родовая) передача является основным способом передачи вируса от матери к ребенку, в основном в результате контакта с кровью и жидкостями организма HBV-положительных матерей во время родов (I). Трансдермально-слизистая передача происходит в основном при использовании плохо стерилизованных медицинских приборов, шприцев, инвазивных диагностических и хирургических процедур [1,10] (II-2), а также при внутривенном употреблении наркотиков (I). Другие инфекции, такие как татуировки, прокалывание ушей, случайный контакт медицинского персонала на работе, совместное использование бритв и зубных щеток, также могут передаваться (III). Сексуальные контакты с людьми, инфицированными ВГВ, особенно с многочисленными половыми партнерами, повышают риск заражения ВГВ (I). Заражение ВГВ через переливание крови или продуктов крови происходит редко благодаря строгому проведению скрининга доноров крови на HBsAg. Передача через кровососущих насекомых (комаров, клопов и т.д.) не подтверждена [27]. Естественная история инфекции HBV у людей называется хронической инфекцией HBV, если вирус не очистился в течение 6 месяцев. Возраст на момент заражения является наиболее важным фактором, влияющим на хроническую форму. У 90% и 25-30% инфицированных HBV в перинатальном (родовом) периоде и в младенчестве, соответственно, развивается хроническая инфекция [11] (I); естественную историю их HBV-инфекции в целом можно разделить на три фазы, а именно фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса и фазу неактивной или низкой (не)репликации [12]. Фаза иммунной толерантности характеризуется активной репликацией HBV, положительными сывороточными HBsAg и HBeAg, высоким титром ДНК HBV (>105 копий/мл), нормальным уровнем аланин-аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови и отсутствием значительных гистологических отклонений в печени. Фаза иммунного клиренса характеризуется титром ДНК HBV в сыворотке крови >105 копий/мл, но обычно ниже, чем фаза иммунной толерантности, с постоянным или периодическим повышением уровня АЛТ/АСТ и признаками некровоспаления в гистологии печени. Неактивная фаза или фаза низкой (не)репликации характеризуется отрицательным HBeAg/положительным анти-HBe, необнаруживаемой ДНК HBV (метод ПЦР) или ниже порогового уровня, нормальным уровнем АЛТ и отсутствием или слабым воспалением в гистологии печени. У подростков и взрослых с HBV-инфекцией только у 5-10% развивается хроническое заболевание, обычно без фазы иммунной толерантности. Ранняя фаза — это фаза иммунного клиренса, которая характеризуется активным хроническим гепатитом В. Поздняя фаза — это неактивная фаза или фаза низкой (не)репликации, когда болезнь печени находится в стадии ремиссии. Некоторые пациенты с HBV-инфекцией, как в перинатальном и младенческом периодах, так и в подростковом и взрослом возрасте, могут стать реактивными и получить положительный HBeAg в неактивной или низкорепликативной фазе HBV-инфекции, или могут получить мутации промотора пре-С или С и стать реактивными, но HBeAg отрицательным, и в обоих случаях это проявляется как активный хронический гепатит В. Доля детей и взрослых с HBeAg-положительным хроническим гепатитом В, у которых через 5 и 10 лет развивается неактивная или низкая (не)репликация, составляет 50% и 70%, соответственно [13,14] (II-3,II-2). Естественная история пациентов с неактивной или малореплицирующей хронической HBV-инфекцией в Китае и Азиатско-Тихоокеанском регионе изучена недостаточно хорошо, однако есть данные, свидетельствующие о том, что у этих пациентов могут быть рецидивирующие эпизоды гепатита [8]. Проспективное исследование 684 случаев хронического гепатита В показало, что предполагаемая ежегодная частота развития цирроза у пациентов с хроническим гепатитом В составляет 2,1% [15]. В другом исследовании HBeAg-негативного хронического гепатита В со средним сроком наблюдения 9 лет (1-18,4 года) частота прогрессирования до цирроза и ГЦК составила 23% и 4,4% соответственно [16,17]. Факторы риска развития цирроза включают высокую вирусную нагрузку, стойкую HBeAg-позитивность, высокий или неоднократно колеблющийся уровень АЛТ, алкоголизм и коинфекцию с HCV, HDV или ВИЧ [18-20](I). Частота цирроза выше у HBeAg-положительных, чем у HBeAg-отрицательных пациентов [1,10,15](II-2). Ежегодная частота потери цирроза у пациентов с хроническим гепатитом В составляет около 3%, а 5-летняя кумулятивная частота составляет около 16% [10](I). 5-летняя смертность при хроническом гепатите В, компенсированном и декомпенсированном циррозе составляет от 0% до 2%, от 14% до 20% и от 70% до 86% соответственно. Факторы, влияющие на этот показатель, включают возраст, уровень сывороточного альбумина и билирубина, количество тромбоцитов и спленомегалию [10] (II-2). Выживаемость выше у тех, кто получил спонтанную или противовирусную терапию с последующей сероконверсией HBeAg при стойко отрицательной ДНК HBV и стойко нормальном уровне АЛТ [10,21] (I,II-3,). Инфекция HBV является важным фактором развития ГЦК, и частота ГЦК значительно выше у тех, кто положителен как на HBsAg, так и на HBeAg, чем у тех, кто положителен только на HBsAg [22] (II-2). Факторы риска развития ГЦК у пациентов с циррозом печени включают мужской пол, возраст, алкоголизм, афлатоксин, коинфекцию с HCV или HDV, персистирующее воспаление печени, персистирующую HBeAg-позитивность и постоянно высокий уровень ДНК HBV (≥105 копий/мл) [10](I). Примерно у 25% инфицированных в возрасте до 6 лет во взрослом возрасте развивается цирроз и ГЦК [23] (II-2). Однако небольшая часть пациентов с ГЦК, связанной с инфекцией HBV, не имеет признаков цирроза. Семейный анамнез ГЦК также является важным фактором, но при одинаковом генетическом фоне большее значение имеет вирусная нагрузка HBV [24] (II-3). IV. Профилактика (I) Вакцинация против гепатита В Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективным способом профилактики HBV-инфекции. Целевой группой для вакцинации против гепатита В являются в основном новорожденные [25], затем младенцы и дети, а также группы высокого риска (например, медицинский персонал, те, кто часто контактирует с кровью, персонал детских учреждений, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, частые получатели переливания крови или продуктов крови, люди с ослабленным иммунитетом, люди, подверженные травмам, члены семей HBsAg-положительных людей, геи или люди с несколькими сексуальными партнерами и внутривенные наркоманы). Полный курс вакцинации состоит из 3 доз, проводимых по схеме 0, 1 и 6 месяцев, т.е. после введения первой дозы вакцины, вторая и третья дозы вводятся с интервалом в 1 и 6 месяцев. Вакцинация против гепатита В проводится новорожденным как можно раньше, в течение 24 часов после рождения. Вакцинация проводится внутримышечно в переднюю латеральную часть бедра для младенцев и внутримышечно в среднюю дельтовидную мышцу верхней руки для детей и взрослых. Доза рекомбинантной дрожжевой вакцины против гепатита В составляет 5 мкг или 10 мкг для новорожденных и детей и 10 мкг или 20 мкг для взрослых; рекомбинантной вакцины из яйцеклетки китайского хомячка (CHO) против гепатита В — 10 мкг для новорожденных и детей и 20 мкг для взрослых. 87,8% защиты от передачи вируса от матери к ребенку достигается только с помощью вакцины против гепатита В [26] (II-3). Новорожденным от HBsAg-положительных матерей следует вводить 10 мкг дрожжевой вакцины против гепатита В как можно раньше, в течение 24 часов после рождения, вместе с иммуноглобулином против гепатита В (HBIG) в разных местах (предпочтительно в течение 12 часов после рождения и в дозе ≥100 МЕ), чтобы значительно повысить эффективность блокирования передачи вируса от матери ребенку [10,26,27] (II-3). Также возможно введение 1 дозы HBIG в течение 12 ч после рождения, затем второй дозы HBIG через 1 месяц вместе с 10 мкг вакцины против гепатита В и 10 мкг вакцины против гепатита В с разницей в 1 и 6 месяцев соответственно [28]. Последний вариант менее удобен, чем первый, но степень защиты выше, чем у первого. Новорожденные могут вскармливаться грудью HBsAg-положительных матерей после получения вакцины против гепатита В и HBIG в течение 12 часов после рождения [29] (III). Новорожденные от HBsAg-отрицательных матерей могут быть иммунизированы 5 мкг дрожжевой вакцины против гепатита В; для взрослых рекомендуется 20 мкг дрожжевой вакцины против гепатита В. Для лиц с ослабленным иммунитетом или не отвечающих на вакцинацию, доза и количество доз вакцины должны быть увеличены; те, кто не отвечает на 3-дозовую программу иммунизации, могут получить еще 3 дозы, а анти-HBs в сыворотке крови должны быть протестированы через 1-2 месяца после второй 3-дозовой вакцинации против гепатита В, чтобы определить, вырабатываются ли антитела. Защитный эффект от вакцинации против гепатита В для тех, у кого выработались антитела, обычно длится не менее 12 лет, поэтому мониторинг анти-HBs или повторная иммунизация для населения в целом не требуются. Однако в группах высокого риска можно проводить мониторинг анти-HBs, а при уровне анти-HBs <10 mIU/ml можно провести бустерную иммунизацию [30](III). (ii) Профилактика путей передачи Следует активно пропагандировать безопасное введение инъекций (включая иглы для уколов) и строго дезинфицировать медицинские инструменты, такие как стоматологические инструменты и эндоскопы. Медицинский персонал должен надевать перчатки при контакте с кровью, биологическими жидкостями и выделениями пациентов в соответствии со стандартными мерами предосторожности по борьбе с инфекциями в больнице. Стрижки, бритье, педикюр, пирсинг и татуировки также должны строго дезинфицироваться во всех сферах обслуживания. Уделяйте внимание личной гигиене и не пользуйтесь общими бритвами, стоматологическими инструментами и т.д. Обеспечить надлежащее половое воспитание. Если половой партнер является HBsAg-положительным, его/ее следует вакцинировать против гепатита В. Тех, кто имеет несколько половых партнеров, следует регулярно проверять и лучше контролировать, а также рекомендовать им использовать презервативы во время полового акта. Для HBsAg-положительных беременных женщин следует избегать амниоцентеза, сократить продолжительность родов, обеспечить целостность плаценты и свести к минимуму контакт новорожденного с материнской кровью. (iii) Профилактика ВГВ после случайного контакта[31] После случайного контакта с кровью и жидкостями организма инфицированного ВГВ человека можно использовать следующие методы: 1. Серологическое тестирование ДНК ВГВ, HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, АЛТ и АСТ должны быть протестированы немедленно и повторно в течение 3 и 6 месяцев. 2. Активная и пассивная иммунизация Если вы были привиты от гепатита В и имеете известный анти-HBs ≥ 10 mIU/ml, специальное лечение не назначается. Если вакцинация против гепатита В не проводилась, или если анти-HBs < 10 mIU/ml, или уровень анти-HBs неизвестен, несмотря на вакцинацию против гепатита В, следует немедленно ввести HBIG 200-400 МЕ и одновременно провести вакцинацию против гепатита В в разных местах. (iv) Ведение пациентов и носителей При диагностировании у пациентов острого или хронического гепатита В медицинский персонал всех уровней должен незамедлительно сообщить об этом в местный Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в соответствии с Законом Китайской Народной Республики о профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и указать, острый это или хронический гепатит В. Рекомендуется, чтобы члены семьи и другие близкие контакты пациента были проверены на наличие HBsAg, анти-HBc и анти-HBs в сыворотке крови, а те, кто восприимчив (отрицателен по всем трем маркерам), были вакцинированы против гепатита B. Пациенты с острым или хроническим гепатитом В могут быть госпитализированы или лечиться дома, в зависимости от их состояния. Медицинские приборы и оборудование, используемые пациентами (например, иглы для забора крови, акупунктурные иглы, хирургические инструменты, иглы для царапин, зонды, эндоскопы и стоматологические бормашины), должны строго дезинфицироваться, особенно на предмет загрязнения кровью. Хронические носители HBV и носители HBsAg (см. "V. Клинический диагноз" в настоящем руководстве) могут работать и учиться как обычно, за исключением того, что они не могут сдавать кровь или работать в непосредственном контакте с пищей и обслуживающим персоналом, но должны находиться под наблюдением. Инфицированность пациентов и носителей гепатита В зависит в основном от уровня ДНК HBV в крови, но не от уровня АЛТ, АСТ или билирубина в сыворотке крови. Наблюдение за пациентами и носителями гепатита В описано в настоящем руководстве в разделе "XXI. V. Клинический диагноз У человека, который был HBsAg-позитивным более 6 месяцев или имеет в анамнезе гепатит В или HBsAg-позитивность и все еще HBsAg-позитивен, может быть диагностирована хроническая HBV-инфекция. На основании серологических, вирусологических, функциональных тестов печени и других клинических и вспомогательных данных у HBV-инфицированных пациентов хроническая HBV-инфекция может быть классифицирована следующим образом: (i) Хронический гепатит B 1. HBeAg-положительный хронический гепатит B Сывороточный HBsAg, HBV DNA и HBeAg положительные, анти-HBe отрицательные, стойкое или рецидивирующее повышение АЛТ в сыворотке крови, или гепатитные поражения при гистологическом исследовании печени. 2. HBeAg-негативный хронический гепатит B Сыворотка HBsAg и HBV DNA положительная, HBeAg отрицательная, анти-HBe положительная или отрицательная, стойкое или рецидивирующее повышение АЛТ в сыворотке крови, или гепатитные поражения при гистологическом исследовании печени. Вышеуказанные два типа хронического гепатита В можно также классифицировать как легкую, умеренную или тяжелую форму в зависимости от результатов функциональных тестов печени и других клинических и вспомогательных данных (см. Программу по профилактике и борьбе с вирусными гепатитами 2001 года[32]) (ii) Цирроз при гепатите В Цирроз при гепатите В является результатом развития хронического гепатита В. Гистопатология печени показывает диффузный фиброз и образование псевдолобул, причем оба эти признака должны присутствовать одновременно. Для постановки патологического диагноза необходимо наличие обоих признаков. 1. Компенсированный цирроз относится к ранней стадии цирроза, обычно класса А по Чайлд-Пью. Он может включать легкую слабость, еду и питье. Может наблюдаться легкая слабость, потеря аппетита или вздутие живота, отклонения в показателях АЛТ и АСТ, но без явных признаков печеночной недостаточности. Могут быть признаки портальной гипертензии, такие как гиперспленизм и умеренное варикозное расширение вен пищевода, но нет кровотечения из-за разрыва варикозного расширения вен пищевода, асцита и печеночной энцефалопатии. 2. Декомпенсированный цирроз относится к циррозу промежуточной или поздней стадии, обычно класса Child-Pugh B или C. У пациентов развиваются серьезные осложнения, такие как разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и кровотечение, печеночная энцефалопатия и асцит. Большинство из них имеют явные признаки печеночной недостаточности, такие как сывороточный альбумин <35 г/л, билирубин >35 мкмоль/л, АЛТ и АСТ повышены в разной степени, а активность протромбина в основном снижена (105 копий/мл в декомпенсированной стадии). 3. неактивные носители HBsAg с положительным сывороточным HBsAg, отрицательным HBeAg, положительным или отрицательным анти-HBe, необнаруживаемой ДНК HBV (метод ПЦР) или ниже порогового уровня, с более чем 3 последовательными обследованиями в течение 1 года, с АЛТ в нормальном диапазоне. Гистологическое исследование печени выявляет индекс активности гепатита (Knodell) HAI <4 или другие легкие поражения по полуколичественной системе подсчета баллов. (iv) Оккультный хронический гепатит B Сывороточный HBsAg отрицательный, но ДНК HBV положительная в сыворотке и/или ткани печени с клиническими проявлениями хронического гепатита B. Пациенты могут иметь положительные сывороточные анти-HBs, анти-HBe и/или анти-HBc; остальные примерно 20% пациентов с оккультным хроническим гепатитом B отрицательны по серологическим маркерам HBV, за исключением положительной ДНК HBV. При постановке диагноза необходимо исключить другие вирусные и невирусные факторы, вызывающие поражение печени. Лабораторные тесты (a) Биохимические тесты 1. АЛТ и АСТ Уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови обычно отражает степень гепатоцеллюлярного повреждения и является наиболее часто используемым. 2.Билирубин Обычно уровень билирубина в сыворотке крови связан со степенью некроза гепатоцитов, но его необходимо отличать от повышенного билирубина, вызванного внутрипеченочным и внепеченочным застоем желчи. Билирубин в сыворотке крови часто высокий у пациентов с печеночной недостаточностью и прогрессивно повышается (≥17,1 мкмоль/л в день) и может превышать 171 мкмоль/л. Также может происходить отделение билирубина от АЛТ и АСТ. Протромбиновое время и протромбиновая активность Протромбиновое время (ПВ) является важным показателем синтеза печеночных факторов свертывания крови, а протромбиновая активность (ПТА) - распространенным методом измерения ПВ. Международное нормализованное отношение (МНО) также используется для обозначения этого показателя. 4.Холинэстераза (ХЭ) отражает синтетическую функцию печени и может использоваться для определения тяжести заболевания и мониторинга развития болезни печени. 5.Сывороточный альбумин отражает синтетическую функцию печени. У пациентов с хроническим гепатитом В, циррозом и печеночной недостаточностью наблюдается снижение сывороточного альбумина или повышение глобулина, о чем свидетельствует снижение соотношения сывороточного альбумина и глобулина. Значительное повышение альфа-фетопротеина (АФП) часто свидетельствует о ГЦК. Умеренное повышение АФП также часто свидетельствует о регенерации гепатоцитов после массивного гепатоцеллюлярного некроза, что может помочь определить прогноз, а также контролировать возникновение ГЦК, но следует обращать внимание на величину и продолжительность повышения АФП и его динамические изменения, а также сочетать с клинической картиной пациента и результатами визуализации, такими как В-ультразвуковое исследование, для всестороннего анализа. (ii) Серологические тесты HBV Серологические маркеры HBV включают HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc и анти-HBc Ig M. В настоящее время их часто определяют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), радиоиммуноферментного анализа (РИА), иммуноферментного анализа с микрочастицами (ИФА) или хемилюминесцентного анализа. Положительный тест на HBsAg указывает на инфекцию HBV; анти-HBs - это защитное антитело, которое указывает на иммунитет к HBV, как это наблюдается у людей, выздоравливающих после гепатита B, и тех, кто получил вакцину против гепатита B; отрицательный тест на HBsAg и положительный тест на анти-HBs называется сероконверсией HBsAg; положительный тест на HBeAg является показателем высокой репликации HBV и инфекционности; положительный тест на анти-HBe указывает на низкий уровень репликации HBV (за исключением людей с мутациями pre-C); отрицательный тест на HBeAg и положительный тест на анти-HBe называется сероконверсией HBeAg. Положительный анти-HBeAg называется сероконверсией HBeAg; положительный анти-HBc IgM указывает на репликацию HBV, в основном в острой фазе гепатита В. Основным общим антителом против HBc является анти-HBc IgG, которое является положительным до тех пор, пока инфекция была вызвана HBV, независимо от того, очистился вирус или нет. Чтобы выяснить, существует ли коинфекция или совпадение между HBV и вирусом гепатита D (HDV), можно измерить HDAg, анти-HDV, анти-HDV IgM и РНК HDV. (iii) Анализ ДНК HBV, генотипов и вариантов 1. уровня и противовирусной эффективности. 2, генотипирование HBV Обычно используемые методы включают: (1) ПЦР с праймерами, специфичными для генотипа; (2) анализ полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (RFLP); (3) обратную гибридизацию линейных зондов (INNO-LiPA); (4) иммуноферментный анализ с гибридизацией нуклеиновых кислот в микропланшете с ПЦР; (5) определение последовательности генов и т.д. Однако в Китае не существует набора для генотипирования ВГВ, официально одобренного SFDA. 3, Определение лекарственно-устойчивых мутантов ВГВ[33, 34] Обычно используются следующие методы: (1) анализ последовательности гена полимеразной области ВГВ; (2) анализ полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (RFLP); (3) метод флуоресцентной ПЦР в реальном времени LightCycler; (4) метод обратной гибридизации линейных зондов. Вышеперечисленные методы имеют свои преимущества и недостатки, и не существует единого стандарта или признанного лучшего набора. Гистопатологические особенности хронического гепатита B: очевидное воспаление в области конфлюэнты, инфильтрирующие воспалительные клетки представлены в основном лимфоцитами, несколько плазматических клеток и макрофагов; агрегация воспалительных клеток часто вызывает расширение области конфлюэнты и может разрушить пограничную пластинку, вызывая интерфейсный гепатит (также известный как фрагментарный некроз). некроз). Воспаление конфлюентной зоны и ее интерфейсный гепатит характерны для активности и прогрессирования хронического поражения гепатитом В. Дегенерация и некроз гепатоцитов в дольках, включая некроз слияния и мостиковый некроз, становятся более выраженными по мере увеличения поражения. Воспалительный некроз гепатоцитов, воспаление зоны слияния и интерфейса могут привести к избыточному отложению коллагена в печени, фиброзу печени и образованию фиброзных перегородок. При дальнейшем усугублении это может привести к структурным нарушениям печеночных долек, образованию псевдобульбов и прогрессированию до цирроза. О наличии HBsAg и HBcAg в гепатоцитах свидетельствует иммуногистохимия. О наличии HBV в гепатоцитах свидетельствует цитоплазматическая и цитозольная экспрессия HBsAg, плазменная и цитозольная экспрессия HBcAg, экспрессия тел включения HBsAg, периферическая экспрессия и ядерная экспрессия HBcAg. Градация воспаления и некроза ткани печени при хроническом гепатите В (G), фиброз Классификация степени фиброза (S) приведена в Программе контроля вирусных гепатитов 2001 года [32]. В настоящее время на международном уровне широко используется балльная система Knodell HAI, а также балльные системы Ishak, Scheuer и Chevallier или полуколичественные балльные схемы для понимания степени воспаления и фиброза печени и оценки эффективности лекарственных препаратов [35-38]. VIII. Диагностическая визуализация УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть проведены в отношении печени, желчного пузыря и селезенки. Основной целью визуализации является проведение дифференциальной диагностики и мониторинг прогрессирования хронического гепатита В, а также выявление окклюзирующих поражений печени, таких как ГЦК. Общие цели лечения хронического гепатита В заключаются в максимальном долгосрочном подавлении или устранении HBV, уменьшении воспалительного некроза и фиброза печени, задержке и остановке прогрессирования заболевания, уменьшении и предотвращении печеночной недостаточности, цирроза, ГЦК и их осложнений и, таким образом, улучшении качества жизни и продлении выживания. Лечение хронического гепатита В в основном включает противовирусную, иммуномодулирующую, противовоспалительную и гепатопротекторную, антифибротическую и симптоматическую терапию, из которых противовирусная терапия является ключевой и должна проводиться до тех пор, пока есть показания и позволяют условия.