Этиология.
На болезнь Кушинга приходится 70% этиологии синдрома Кушинга, на опухоли надпочечников — 10-15% и на эктопические АКТГ-секретирующие опухоли — 10-15%. Из 519 случаев болезни Кушинга в нашей больнице доля аденом гипофиза АКТГ, гиперплазии АКТГ-секретирующих клеток и патологически негативных случаев составила 74,4%, 8,7% и 16,9% соответственно. Окрашивание гематоксилин-эозином и иммуногистохимическое окрашивание на все гормоны передней доли гипофиза регулярно проводится в нашем учреждении при исследовании хирургических образцов. Если аденома была определенно окрашена на АКТГ (+), ставился точный диагноз аденомы АКТГ гипофиза. Гиперплазия секреторных клеток АКТГ гипофиза, классифицированная как диффузная гиперплазия, нодулярная гиперплазия и гиперплазия клеток Крука, была обнаружена у 54,2% пациентов с патологией гиперплазии, при этом клетки Крука показали нодулярную гиперплазию. Помимо аденом и гиперплазии, у 11,8% наших пациентов с болезнью Кушинга наблюдалась патология передней или задней долей гипофиза без опухоли, а некоторые пациенты были излечены или находились в состоянии ремиссии после операции по удалению бабочки. Причины, по которым патология не обнаруживает опухоль, включают.
1. слишком маленькая опухоль или опухоль слишком разжиженная и мягкая; аспирация отсосом во время операции; потеря или невозможность среза до уровня опухоли при получении послеоперационных образцов с формалиновой фиксацией, образцов с парафиновой фиксацией или парафиновых срезов; невозможность хирургического зондирования при крошечных аденомах, когда опухоль все еще находится в гипофизе и образец не берется.
2. под хирургическим микроскопом заднюю долю гипофиза легко спутать с тканью аденомы, и задняя доля гипофиза ошибочно идентифицируется как опухолевая ткань.
3. опухоль расположена в редком месте, например, в птеригоидном синусе, супраселлярной диафрагме, ножке гипофиза или кавернозном синусе, а образец, взятый интраоперационно, представляет собой нормальную ткань гипофиза; это редкий случай, но о нем сообщалось в литературе.
Диагноз.
Диагностика болезни Кушинга включает в себя три аспекта.
(1) типичные признаки и симптомы, включая лицо полной луны, спину буйвола, полицитемию, пурпурные стрии, гипертонию, гипергликемию, водно-электролитные нарушения, остеопороз, переломы и психиатрические симптомы, хотя не у всех пациентов наблюдаются все эти изменения, а у некоторых пациентов симптомы нетипичны или цикличны.
(2) Эндокринное обследование: у типичных пациентов с болезнью Кушинга кортизол (F) в крови или 24-часовой свободный кортизол в моче (UFC/24hr) выше нормы, уровень АКТГ в крови повышен, ритм F в крови отсутствует, и не может быть подавлен тестом подавления дексаметазоном в низкой дозе (дексаметазон 0,5 мг, q6hr x 2 дня, проверить UFC/24hr), и тестом подавления дексаметазоном в высокой дозе (дексаметазон 2 мг, q6hr x 2 дня, UFC/24hr); кроме того, до и после операции проверялись гормоны щитовидной железы, гонадотропин, лактоген и гормон роста. Не все эндокринные тесты у пациентов с патологически подтвержденными аденомами гипофиза при болезни Кушинга соответствуют вышеуказанным; в атипичных случаях может наблюдаться F или UFC/24hr в нормальном диапазоне, с нормальным АКТГ или не подавленным тестами на подавление высокими дозами дексаметазона.
Хирургическая техника.
Болезнь Кушинга характеризуется преимущественно микроаденомами, в основном нормального размера в птеригоидном седле, некоторые председловые и ногтевые. Интраоперационный C-арм флюороскопический мониторинг или локализация нервной навигации обычно проводится для седловых оснований, которые трудно определить интраоперационно. Ниже приведен пример действий, которые необходимо выполнить после облучения основания седла для выявления микроаденомы.
1, вскрытие основания седла, можно использовать самое узкое костное долото или высокоскоростное шлифовальное сверло и самые узкие и тонкие щипцы Kereson, седло-бабочка, если это председловый тип или тип A-medium, после долота или шлифовки вскрыть кость отростка, костное кровотечение должно быть полностью гемостатировано костным воском, чтобы убедиться, что нет кровотечения в операционном поле перед рассечением твердой мозговой оболочки; при шлифовке или откусывании кости основания седла, следите за тем, чтобы не вскрыть и не повредить твердую мозговую оболочку основания седла.
Основная цель — избежать возможного межкавернозного синуса у основания седла и дополнительно уточнить характер поражения в седле при рассечении твердой мозговой оболочки. Если из точки пункции вытекает больше венозной крови, подумайте о межкавернозном синусе и замените точку пункции перед проколом. Для точек пункции, где трудно остановить кровотечение, используйте небольшие ватно-марлевые полоски соответствующего размера для остановки кровотечения путем местного сжатия, а не с помощью биполярной электрокоагуляционной каутерии, которая может увеличить степень кровотечения.
3. радиальный разрез твердой мозговой оболочки вдоль места пункции, обращая внимание на то, что в основании седла имеется два слоя твердой мозговой оболочки, и стараясь разрезать только твердую мозговую оболочку без предварительного разреза гипофиза.
4. сначала самым маленьким шпателем прощупывают поверхность гипофиза под твердой мозговой оболочкой на предмет наличия опухолевой ткани, если опухоль не обнаружена, то радиально рассекают переднюю долю гипофиза перед проведением тотального исследования гипофиза.
5. если обнаружена микроаденома, сначала следует сохранить образец опухоли, отметив, что опухоль и перитуморальная ткань гипофиза должны быть отправлены на патологию отдельно.
6. для обеспечения послеоперационной эффективности мы рекомендуем одновременно с удалением аденомы проводить обширное иссечение перитубулярного гипофиза. Периневральный гипофиз можно удалить с помощью щипцов для забора тканей и микроножниц, а заднюю долю следует исследовать и удалить часть задней доли. По нашему опыту, в передней доле перитуморального гипофиза могут быть рассеянные инвазивные разрастания опухолевых клеток. Интраоперационно иногда нелегко определить, является ли задняя доля гипофиза опухолью или опухолью, обе они могут представлять собой мягкую, серовато-белую, веррукозную ткань.
7. для рубцовой ткани в передней доле перитуморального гипофиза или при рецидивирующей болезни Кушинга можно использовать биполярную электрокоагуляцию малой мощности или электрокаутерию лазерным ножом. лазерный нож более предпочтителен в случаях, когда оперативное поле меньше, с меньшими точками прижигания, меньшим термическим повреждением и более легким манипулированием. В целом удаляется около 3/4 перитуморального гипофиза, а остаточной функции передней доли гипофиза достаточно для поддержания гормональной регуляции оси гипофиз-целевая железа.
8. при интраоперационной утечке спинномозговой жидкости для заполнения утечки в седле можно взять аутологичный жир, а основание седла восстановить с помощью искусственной твердой мозговой оболочки и биологического клея, после операции пациент может лежать в горизонтальном положении в течение 5-7 дней, и в большинстве случаев это может быть вылечено самостоятельно без установки поясничного субарахноидального дренажа. При использовании вышеуказанного подхода в нашем отделении до настоящего времени не было случаев интраоперационного устранения утечки спинномозговой жидкости с последующей утечкой или комбинированного менингита.
Периоперационное ведение.
Поскольку при болезни Кушинга перед операцией возникают гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия, электролитные нарушения, остеопороз и переломы, следует тщательно контролировать соответствующие показатели и проводить симптоматическое лечение. Для тех, у кого перед операцией развиваются психические расстройства, следует ухватить время предоперационной подготовки и оперировать как можно скорее при активном симптоматическом лечении. Обратите пристальное внимание на изменения F, электролитов, кровяного давления и мочеиспускания после операции, меры включают.
1. каждое утро после операции срочно проверять уровень электролитов и глюкозы в крови, проводить симптоматическое лечение и оперативно корректировать концентрацию ионов в инфузии при возникновении электролитных нарушений.
2. поскольку при операции по поводу болезни Кушинга обычно исследуется задняя доля гипофиза, вероятность послеоперационного мочевого коллапса выше, чем при других гормонсекретирующих аденомах гипофиза, поэтому после операции пациент должен находиться под тщательным наблюдением за почасовым и 24-часовым мочеиспусканием. 0,1 мг q8h-q6h, с постепенным прекращением приема в зависимости от количества выделяемой мочи) и соответствующее активное ограничение воды. Большинство случаев преходящие, иногда отсроченные, появляются примерно через неделю после выписки из стационара и излечиваются с помощью вышеуказанного лечения.
3. внимательно наблюдайте за симптомами и признаками пациента, которые в основном включают выраженную слабость, плохой аппетит, сердцебиение, одышку и т.д. После исключения или коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений, вероятно, это будет симптом быстрого снижения от состояния высокого кортизола к нормальному или при низком кортизоле. Очень важна предоперационная подготовка. Во время предоперационной беседы проинформируйте пациентов о возможных послеоперационных изменениях и сообщите им, что возникновение вышеперечисленных состояний является отражением удаления опухоли и успешной операции. При условии, что у пациентов есть психологическое ожидание, после возникновения вышеуказанных дискомфортных реакций пациенты будут легко сотрудничать с медицинским персоналом.
4. определение гормонов после операции: обычная проверка F крови и АКТГ утром на второй день после операции, а для проверки UFC начните хранить мочу в течение 24 часов. При симптомах гипокортизолизма, которые появляются вскоре после операции, обязательно проверьте F крови после хранения образцов крови, затем добавьте глюкокортикоиды, а после добавления гормонов снова проверьте F крови и укажите количество использованных гормонов в бланке заявки лаборатории. Гормоны передней доли гипофиза регулярно проверяются перед выпиской, и решение о проведении заместительной гормональной терапии принимается в соответствии с показателями гормонов и симптомами и признаками пациента. Наш опыт показывает, что если послеоперационные проявления гипокортизолизма не тяжелые и могут быть облегчены симптоматическим лечением, даже если уровень кортизола низкий, от гормональных добавок можно пока воздержаться; если послеоперационные проявления тяжелого сердцебиения и электролитных нарушений не могут быть облегчены только симптоматическим лечением, можно медленно вводить внутривенно гидрокортизон 50-100 мг каждые 12 часов в 500 мл жидкости, а через 3-5 дней перейти на преднизон. 5 мг в сутки, а затем постепенно снижать дозу в зависимости от ситуации. Если развивается предоперационный или послеоперационный гипотиреоз, дайте Эвгенол в качестве симптоматического лечения.