Болезнь Паркинсона (БП) — это клинически распространенное экстрапирамидное дегенеративное расстройство, ранее известное как треморный паралич, которое встречается у людей среднего и пожилого возраста. Причина заболевания изучена недостаточно хорошо, а основными клиническими проявлениями являются медленно прогрессирующий тремор конечностей в покое, миотония, брадикинезия и нарушение постуральных рефлексов. Основные проявления заболевания могут также возникать при развитии некоторых заболеваний, таких как цереброваскулярные, энцефалит, гипоксическая энцефалопатия, опухоли, метаболические нарушения и некоторые генетические дегенеративные заболевания, поэтому для удобства дифференциации его часто называют синдромом Паркинсона или наложенным синдромом Паркинсона. С развитием медицинских исследований были достигнуты большие успехи в понимании БП. В настоящее время установлено, что у пациентов с семейной формой БП наблюдаются аутосомно-доминантные или рецессивные признаки, и выявлено по меньшей мере пять мутировавших генов PARK1, PARK2, PARK5, PARK6 и PARK7. Генетические факторы, конечно, не играют доминирующей роли у пациентов с диссеминированным БП, но могут повышать предрасположенность к заболеванию. Среди факторов окружающей среды наиболее изученными являются 1-метил-4-фенил-1,2,3,5-тетрагидропиридин (MPTP), химические токсины, такие как пестициды и гербициды, которые могут способствовать возникновению заболевания, увеличение возраста и снижение метаболизма, которые могут также Старение и снижение метаболизма также могут вносить свой вклад в патогенез заболевания. В ответ на патогенные факторы в дофаминергических нейронах, расположенных в базальных ганглиях, возникают окислительный стресс, повреждение митохондрий, перегрузка кальцием, токсичность возбуждающих аминокислот и увеличение количества свободных радикалов, что приводит к дегенерации и апоптозу нейронов. Этот процесс может протекать медленно, поэтому не существует эффективного средства, способного затормозить прогрессирование болезни. Патологически БП характеризуется в основном атрофией стриатума substantia nigra в базальных ганглиях, с изменениями в коре, среднем мозге, голубом пятне, дорсальном ядре вагуса и других структурах. Клинические проявления Основными клиническими проявлениями БП являются тремор, повышенный мышечный тонус (тоничность), двигательная заторможенность и нарушения постурального равновесия, а на поздних стадиях — деменция. Симптомы обычно начинаются на одной конечности и постепенно распространяются на другие конечности по мере прогрессирования заболевания, хотя у большинства пациентов симптомы асимметричны. (1) Тремор проявляется в виде регулярных попеременных сокращений активных мышц и мышц-антагонистов пораженной конечности с частотой примерно 4-6 раз/секунду. Пораженные мышцы заметны в спокойное время, ускоряются по частоте и увеличиваются по амплитуде во время эмоционального стресса и исчезают после сна. Обычно это проявляется в области рта, губ, головы, шеи и конечностей, при этом наблюдаются характерные движения пальцев вперед-назад с небольшим сгибанием, похожие на «перекатывание таблеток». На ранних стадиях тремора пациент может быть подавлен короткими периодами сознания, но на более поздних стадиях тремор становится непрерывным и неконтролируемым. (2) Анкилоз — еще одна характерная особенность пациентов с БП. Тонус как активных, так и антагонистических мышц значительно повышен, что затрудняет движение пациента. Из-за постоянного напряжения мышц головы, шеи, туловища и конечностей пациент часто принимает специфические позы, такие как наклон головы вперед, сгибание, горб, сгибание обеих верхних конечностей и неспособность раскачиваться естественным образом, ходьба мелкими шагами, трудности при старте и остановке, а также вялое и жесткое выражение лица. (3) Дискинезия относится к неспособности пациентов с БП выполнять множество произвольных движений, таких как затруднение движений мелкой моторики, дисграфия, медлительность, трудности при поворотах, медлительность движений и нарушения равновесия. Кроме того, из-за дисфункции вегетативных нервов могут возникать постоянные запоры, повышенная потливость, импотенция, повышенная секреция сальных желез и слюноотделение. (4) Депрессия и деменция встречаются примерно у 30% пациентов. Они проявляются в виде замедленного мышления, трудностей в выражении мыслей, медлительности, заторможенной речи и пустословия. Пациенты часто эмоционально неустойчивы, преимущественно подавлены, не проявляют интереса к происходящему, неохотно активно общаются с окружающими, у них часто учащенное сердцебиение, сдавленность в груди, головокружение, головная боль, бессонница, онемение и отеки конечностей и другие физические неудобства, но нарушение памяти обычно появляется позже. Диагноз БП в основном основывается на клинических проявлениях и может быть поставлен при наличии двух из трех основных пунктов тремора покоя, миотонии и постуральной дискинезии. Например, у относительно молодых пациентов для исключения болезни Вильсона необходим белок медной сини; МРТ и КТ используются для исключения цереброваскулярных заболеваний, опухолей, воспалительных демиелинизирующих заболеваний и т.д. ПЭТ или ОФЭКТ могут быть полезны для диагностики, но в настоящее время они слишком дороги для использования в качестве рутинных тестов. 3. Лечение и прогноз Современное лечение БП не является лечебным, а может лишь улучшить симптомы, замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни. Среди различных применяемых методов лечения лекарственная терапия часто является первым выбором, а хирургическая стереотаксическая хирургия, лучевая хирургия и реабилитация являются лишь дополнительными средствами и применяются в конкретных ситуациях. Предпочтение отдается препаратам, эффективно повышающим уровень дофамина, а антиацетилхолиновые препараты используются в качестве вспомогательного средства. Современная философия лечения заключается в том, что дофаминовые препараты следует применять как можно раньше, когда еще имеется определенное количество дофаминовых рецепторов, чтобы получить максимальную пользу. (1) Дофаминергические нейрофармакологические средства включают средства, замещающие дофамин, агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы ферментов, метаболизирующих дофамин. Препараты леводопы обычно используются в клинической практике в качестве заместительного средства и действуют для компенсации дефицита дофамина в substantia nigra и стриатуме. Начальная доза леводопы составляет 125 мг в сутки, постепенно увеличиваясь до 250 мг в сутки, которая в настоящее время используется реже из-за чрезмерных желудочно-кишечных реакций, которые она вызывает, в пользу комбинации леводопы и периферических декарбоксилаз, таких как метилдопа и ксилазин. Обычно лучше начинать с половины таблетки в день и постепенно увеличивать дозировку до тех пор, пока симптомы не будут хорошо контролироваться. Длительное применение препаратов леводопы связано с колебаниями симптомов, 1 — это конец ухудшения, а 2 — феномен «включено-выключено». Первая характеризуется сокращением эффективного интервала между приемами и необходимостью увеличения частоты дозирования, а вторая — внезапным уменьшением симптомов (конец ухудшения) или усилением симптомов (феномен включения), подобно «выключателю». В последнем случае симптомы могут внезапно уменьшиться (фаза включения) или ухудшиться (фаза выключения), подобно «переключателю». (2) Агонисты дофаминовых рецепторов широко используются в настоящее время, их фармакологический механизм заключается в повышении чувствительности к дофамину путем связывания с рецепторами, и они могут использоваться как в качестве препаратов для раннего лечения, так и в качестве комбинированных препаратов для тяжелых пациентов, что может эффективно решить проблему колебания симптомов, вызванных длительным применением леводопы. Первый представлен бромокриптином в начальной дозе 0,625 мг, принимаемой утром, с увеличением на 0,625 мг каждые 3-5 дней до терапевтической дозы 7,5-15 мг в день. Перголид (Xelianxing) обладает схожим с бромокриптином действием и более сильным анти-PD потенциалом, лечение следует начинать с 0,025 мг и постепенно увеличивать до 0,375~1,5 мг. Однако побочные эффекты этих препаратов сильнее, у некоторых пациентов наблюдаются сердечно-сосудистая токсичность, постуральная гипотензия или психиатрические симптомы, что в определенной степени ограничивает их применение. Последний клинически используется в форме пирибедила (тамсулозина), который может действовать на D1 и D2 рецепторы, 25-50 мг в день или в сутки. Прамипексол также является агонистом множества дофаминовых рецепторов, сродство рецепторов ранжируется как D3>D2>D4, и может быть начат в небольших дозах, со средней эффективной дозой 1,5-4,5 мг в день, которая начинает действовать примерно через 3 недели. (3) Антихолинергические препараты могут подавлять действие ацетилхолина и повышать реактивность дофаминовых рецепторов, что оказывает определенное влияние на тремор и тонус. Эти препараты имеют такие побочные эффекты, как сухость во рту, нечеткость зрения, запоры, затрудненное мочеиспускание, галлюцинации, бред и т.д. Они противопоказаны пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы. Другие препараты, используемые в клинической практике, включают противовирусный препарат амантадин, способствующий синтезу и высвобождению дофамина в нервных окончаниях, 50~100 мг в сутки; ингибитор моноаминоксидазы В селагилин (Сиганин) 2,5~5 мг в сутки или в день; и энтакапон (Котан) 100~200 мг в сутки, который находит все большее применение. Для лечения болезни Паркинсона в сочетании с деменцией выбор препаратов можно отнести к лечению болезни Альцгеймера. Исход и прогноз заболевания варьируются от человека к человеку, при этом большинство пациентов хорошо контролируются медикаментами и имеют продолжительность заболевания более 10 лет. У небольшого числа пациентов болезнь прогрессирует быстрее и может привести к потере трудоспособности в течение нескольких лет. Поэтому очень важна ранняя диагностика и лечение.