Определение.
Первичная инфекция вирусом Varicella-zoster (VZV) вызывает ветряную оспу, после выздоровления остаточный вирус скрывается в ганглиях задних корешков спинномозговых и черепных нервов, а при снижении специфического для VZV клеточного иммунитета вирус реанимируется и возникает опоясывающий герпес. Боль является одним из распространенных клинических симптомов и последствий опоясывающего герпеса. Боль, связанная с опоясывающим герпесом, включает боль в острой фазе опоясывающего герпеса и постгерпетическую невралгию. Постгерпетическая невралгия в основном определяется как боль, сохраняющаяся более 4 недель после заживления герпеса.
Механизм.
Острая боль при опоясывающем герпесе в основном рассматривается как травма-рецептивная боль, частично сопровождаемая нейропатической болью. Считается, что механизм связан с воспалительным отеком и повреждением нервных волокон в нервной ткани, вызванным острым эпизодом вирусной инфекции. Постгерпетическая невралгия — это классическая форма нейропатической боли, точный механизм которой до конца не выяснен, и большинство ученых считают, что ПГН не является временным продолжением острой боли при опоясывающем герпесе. Современные исследования можно свести к следующим трем аспектам: (1) периферические механизмы: в основном проявляются воспалением периферического нервного ствола и нарушением проводимости после травмы нерва; (2) центральные механизмы: связаны с аномалиями центральной нервной системы, в основном связанными с изменением функции таламуса на петлях, регулирующих боль; (3) связаны с психологическими факторами.
Клинические особенности.
Аномальные ощущения на коже и боль различной степени выраженности являются наиболее распространенными ранними симптомами опоясывающего герпеса. Эти симптомы могут появляться за несколько дней до начала опоясывающего герпеса, а также во время и после появления сыпи. Боль односторонняя и возникает в одном или двух соседних участках кожи, не пересекая среднюю линию тела. Боль обычно имеет характер жжения, покалывания или электрического удара и часто связана с ноцицептивной гиперчувствительностью. Очень немногие пациенты после продромальной фазы имеют только боль в дерматомах без сыпи, что известно как «опоясывающий герпес без сыпи».
Диагноз.
Точный диагноз очень важен. Точный клинический диагноз может быть поставлен на основании типичных признаков и симптомов опоясывающего лишая. Сыпь в виде асимметричных участков кожи и скопления волдырей диагностируют опоясывающий герпес. Другие диагностические моменты включают: продромальные симптомы, такие как общее недомогание и плохое самочувствие перед началом заболевания; жжение или боль от булавок и иголок или сенсорная сенсибилизация пораженной области; распределение сыпи в соответствии с иннервируемыми областями; одностороннее, но не по средней линии; самоограничивающееся течение в течение приблизительно 2-3 недель, за которым могут последовать изменения пигментации или рубцевание.
Вирусологическая диагностика в лаборатории является важным методом диагностики нетипичных случаев и проведения дифференциального диагноза. Инфекция VZV у беременных женщин и новорожденных, атипичные инфекции у пациентов с иммунодефицитом, а также подозрение на инфекцию ЦНС VZV должны быть окончательно диагностированы с помощью лабораторной диагностики. Методы включают.
Метод мазка Цанка: выявляет многоядерные гигантские клетки и внутриядерные тела включения в образцах поражения кожи, но не может отличить инфекцию VZV от HSV.
Метод культуры тканей для прямого обнаружения вируса: длительный и ложноотрицательный, поскольку вирус не очень легко всплывает в очаге поражения.
Прямое окрашивание флуоресцентными антителами (DFA) инфицированных VZV клеток путем соскоба клеток из основания очага поражения: быстро и чувствительно.
ПЦР VZV: оборудование не является широко доступным.
Методы ИФА и иммунофлюоресценции для определения VZV-специфических IgG, IgM и IgA: VZV IgG может быть повышен спонтанно или при рецидиве HSV-инфекции (перекрестная реактивность антигенных детерминант), тогда как повышенный IgM и высокие титры анти-VZV IgA антител часто указывают на рецидив VZV-инфекции, с поражением кожи или без него.
Дифференциальный диагноз.
Опоясывающий герпес следует дифференцировать, например, от простого герпеса и денге. Пациентов с опоясывающим герпесом с локализованной болью или аномальным ощущением кожи без сыпи (например, до появления сыпи или в случаях опоясывающего герпеса без сыпи) следует дифференцировать от обычных болезненных состояний в этой области, таких как нейрогенный шейный спондилез, почечные камни, желчные камни, стенокардия и грыжа диска, в зависимости от места боли.
Лечение.
Целью лечения боли, связанной с опоясывающим герпесом, является облегчение боли и улучшение качества жизни пациента.
1. противовирусное лечение
показан к применению в острой фазе опоясывающего герпеса. В настоящее время применяются следующие противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все три препарата являются аналогами гуанин-аденозина, обладающими специфическим сродством к вирусу, но низкой токсичностью для клеток-хозяев млекопитающих. Применение противовирусных препаратов в острой фазе может значительно уменьшить острые кожные симптомы герпеса и сократить сроки заживления высыпаний, а также облегчить болевые ощущения.
2. Глюкокортикоидная терапия
При раннем лечении острых приступов опоясывающего герпеса систематическое применение высоких доз глюкокортикоидов может подавить воспалительный процесс и сократить продолжительность острой боли и время заживления очагов поражения, но в значительной степени неэффективно при хронической боли (PHN). При отсутствии системной противовирусной терапии не рекомендуется использовать только кортикостероиды.
3. Лечение боли.
3.1 Лечение боли в острой фазе опоясывающего герпеса
① Фармакологическое лечение: острая фаза боли при опоясывающем герпесе имеет как травмирующий болевой, так и нейропатический болевой компоненты. В первую очередь можно рассмотреть возможность применения ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных анальгетиков. Когда обычные терапевтические препараты неэффективны, можно обратиться к фармакологическому лечению постгерпетической невралгии.
Блокадная терапия: местные анестетики в виде внутрикожных инъекций или блокады ствола или сплетения периферических нервов для блокирования ноцицептивной передачи к центру могут облегчить большинство острых болей при опоясывающем герпесе. Обычно используются следующие виды блокады нервов: (1) блокада звездчатого ганглия: при опоясывающем герпесе головы, шеи, лица и верхних конечностей; (2) эпидуральная блокада: при опоясывающем герпесе груди, поясничной области и крестцово-копчиковой области, точное место пункции и степень блокады должны определяться поврежденным сегментом спинномозгового нерва и областью боли; (3) блокада паравертебрального нерва: соответствующий нервный корешок блокируется отдельно в поврежденной дерме; (4) другие виды блокады. блокады нервных стволов и ветвей
(iii) Физиотерапия.
Полупроводниковый лазер и облучение гелий-неоновым лазером могут быть использованы в качестве дополнительных методов лечения опоясывающего герпеса. Физиотерапия может улучшить циркуляцию крови и лимфы и способствовать рассасыванию воспаления; активизировать макрофаги, усилить их фагоцитоз и улучшить иммунную функцию; уменьшить воспаление нервов и облегчить боль.
3.2 Лечение постгерпетической невралгии
(1) Фармакологическое лечение: Основными препаратами, используемыми в настоящее время для лечения ПНН, являются антидепрессанты, противосудорожные средства, опиоиды и местные анестетики. Использовать научно обоснованные медицинские данные для выбора безопасных и эффективных лекарств.
Препараты первой линии: трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, хлорпромазин, дезипрамин, прометазин), ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (например, венлафаксин, дулоксетин); противоэпилептические препараты габапентин и прегабалин; лидокаиновые пластыри или кремы имеют больше доказательств уменьшения постгерпетической невралгии и могут использоваться как препараты первой линии.
Препараты второго ряда: опиоидные анальгетики: опиоидные анальгетики, такие как оксикодон, трамадол, метадон, фентанил и капсаициновая мазь, могут быть эффективны при нейропатической боли. Они могут использоваться в качестве препаратов второй линии в лечении.
Препараты третьего ряда: Помимо антагонистов NMDA-рецепторов (например, кетамина и метамфетамина), для лечения нейропатической боли могут использоваться колистин и каннабиноиды, но для подтверждения этого необходимо больше доказательных медицинских данных. Они могут быть рассмотрены для применения в качестве препаратов третьей линии.
Фармакологическое лечение постгерпетической невралгии должно в полной мере учитывать безопасность, соответствие требованиям и доступность. Эффективность препаратов для лечения постгерпетической невралгии у разных пациентов различна, поэтому при необходимости можно рассматривать комбинации препаратов, и в настоящее время существует меньше доказательных медицинских данных о комбинированном применении препаратов.
Минимально инвазивное нейроинтервенционное и хирургическое лечение
При постгерпетической невралгии, которую невозможно контролировать с помощью лекарств, или она плохо контролируется, и пациент не может переносить побочные эффекты лекарств, можно рассмотреть следующие методы.
Блокадная терапия: постгерпетическую невралгию тройничного нерва можно лечить блокадой полового тройничного нерва; постгерпетическую невралгию в области распространения спинномозгового нерва можно лечить блокадой спинномозгового нерва, также можно рассмотреть возможность непрерывной эпидуральной инфузии местного анестетика, колистина или опиоидов; для лечения региональной боли показаны вмешательства на корешках спинномозговых нервов (стволе и сплетении). Вмешательства могут быть выполнены на соответствующих нервах, таких как шейные, грудные, поясничные и крестцовые нервные корешки, нервы плечевого сплетения и нервы поясничного сплетения. Терапия, направленная на разрушение нервов, обычно не подходит; вмешательства на симпатических нервах: при стойкой постгерпетической невралгии, напоминающей жжение. Обычно используются следующие методы: блокада звездчатого ганглия, внутривенная местная симпатическая блокада и т.д. Для грудных и поясничных симпатических ганглиев и висцерального сплетения для достижения долгосрочных результатов лечения может быть проведена физическая или химическая деструкция или хирургическое иссечение.
Методы нейромодуляции: при рефрактерной постгерпетической невралгии можно попробовать электростимуляцию спинного мозга; при более сложных состояниях и при неэффективности других методов лечения можно рассмотреть возможность проведения центральной инфузионной терапии с интратекальным введением через имплантированный насос (морфин, бупивакаин, колистин, баклофен или зиконотид). Глубокая стимуляция мозга и стимуляция моторной коры могут быть рассмотрены для лечения некоторых трудноизлечимых болей.
(iii) Другие виды лечения
Кроме того, в качестве дополнительных методов лечения постгерпетической невралгии при опоясывающем герпесе могут использоваться физиотерапия, например, ультразвук, психотерапия и акупунктура.