Введение Рак желчного пузыря
Точная причина рака желчного пузыря до сих пор не ясна, но принято считать, что он связан с хроническим холециститом и камнями в желчном пузыре, возможно, из-за длительной хронической стимуляции камней, что приводит к гиперплазии слизистой оболочки и дегенерации желчного пузыря, а затем к раку. Рак желчного пузыря в основном возникает в теле желчного пузыря, а инвазивная аденокарцинома является наиболее распространенной, с высокой злокачественностью, быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием.
Неожиданная карцинома желчного пузыря (НКЖП) означает рак желчного пузыря, неожиданно обнаруженный после холецистэктомии по поводу доброкачественных заболеваний желчного пузыря или после операции, что привлекает все большее клиническое внимание.
Поскольку пациенты с раком желчного пузыря часто не находятся на ранней стадии, когда они диагностированы, согласно анализу большого количества случаев, только около 23% раковых опухолей желчного пузыря могут быть радикально резецированы, и общая средняя выживаемость пациентов с раком желчного пузыря коротка. В последние годы, благодаря развитию расширенной радикальной хирургии рака желчного пузыря, 5-летняя выживаемость после операции значительно улучшилась.
Клиническое стадирование рака желчного пузыря
В настоящее время клиническое стадирование по Невейну и Марону основано на глубине инвазии опухоли и распространении на стенку желчного пузыря.
Стадия I: раковая ткань ограничена слизистой оболочкой, т.е. карцинома in situ.
Стадия II: инвазия в мышечный слой.
Стадия III: раковая ткань инвазирует всю стенку желчного пузыря.
Стадия IV: инвазия всей стенки желчного пузыря в сочетании с метастазированием в близлежащие лимфатические узлы.
Стадия V: прямая инвазия в печень или метастазы в другие органы или отдаленные метастазы.
Хирургическое лечение рака желчного пузыря
Конкретное хирургическое лечение зависит от конкретного состояния.
При поражениях, ограниченных слизистой оболочкой, выполняется простая холецистэктомия.
Для тех, кто инвазировал мышечный слой слизистой и весь слой, и даже имеет метастазы в хиларные, пери-желчные протоки и постдуоденальные лимфоузлы, необходима расширенная резекция, которая требует резекции 3-5 см прилегающей ткани печени, а также удаления предполагаемых метастатических лимфоузлов и жировой ткани около хиларной области.
Если в печени имеются метастазы, в зависимости от ситуации выполняется резекция желчного пузыря и клиновидная резекция печени, или резекция правой половины печени, или даже правой трехдольной доли.
Расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря включает удаление желчного пузыря, тканей печени, прилегающих к ложу желчного пузыря, лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и лимфатических узлов за головкой поджелудочной железы у пациентов с раком желчного пузыря, которые должны быть удалены вместе; если после резекции желчного пузыря в резецированном крае протока желчного пузыря остаются остатки рака, то требуется также резекция общего желчного протока с дренированием желчно-кишечного тракта, что является одной из самых сложных операций в общей хирургии.
Морфология и функция желчного пузыря
Основной функцией желчного пузыря является хранение и концентрация желчи, синтезируемой печенью. Во время голодания желчь поступает в желчный пузырь, а во время еды желчный пузырь сокращается, и желчь поступает в кишечник через кистозный проток и общий желчный проток.
Расположение и форма печени
Печень расположена в правой верхней части живота, скрыта под правой диафрагмой и глубокой поверхностью грудной клетки. Большая часть печени прикрыта реберной дугой, и если печень пальпируется под реберной дугой, то это в основном патологическая гепатомегалия.
Нормальная печень имеет красновато-коричневый цвет и мягкую консистенцию. Вес печени у взрослых эквивалентен 2% от веса тела. Правая доля печени прилегает к правой плевре и правому дну легкого сверху, левая доля печени прилежит к сердцу сверху, небольшая часть прилегает к передней брюшной стенке, правая доля печени прилегает к толстой кишке спереди, задняя доля прилегает к правому надпочечнику и правой почке, а левая доля печени прилегает к желудку снизу.
Функции печени
Функция детоксикации: Печень выполняет «функцию детоксикации» для многих непитательных веществ из организма и вне его, таких как различные лекарства, яды и некоторые метаболиты в организме.
Метаболические и синтетические функции: ежедневно поступающие в организм белки, жиры, углеводы, витамины, минералы и другие питательные вещества после переваривания и всасывания направляются в печень, где они расщепляются и синтезируются в различные необходимые организму вещества, в том числе альбумин, факторы свертывания крови и т.д.
Выделение желчи: желчь вырабатывается гепатоцитами и выделяется через желчные протоки внутри и снаружи печени и хранится в желчном пузыре, который автоматически сокращается при приеме пищи и выделяет желчь в тонкую кишку через кистозный проток и общий желчный проток, помогая переваривать и усваивать пищу.
Функции кроветворения, хранения крови и регулирования объема циркулирующей крови.
Функции иммунной защиты.
Регенеративная функция: печень обладает настолько мощной регенерацией, что нормальная печень может перенести резекцию около 70% своего объема, а оставшиеся гепатоциты пролиферируют и способны продолжать поддерживать нормальную функцию печени.
Разрез
Радикальная операция при раке желчного пузыря обычно включает косой разрез под правой верхней частью грудной клетки живота или обратный «L» разрез.
Объем резекции
Объем радикальной резекции при раке желчного пузыря в основном включает удаление желчного пузыря, частичную резекцию печени и иссечение лимфатических узлов. Иссечение лимфатических узлов зависит от маршрута слияния и метастазирования, как правило, до следующей станции метастатических лимфатических узлов.
Предоперационная подготовка
Соответствующие ежедневные аэробные упражнения, которые благотворно влияют на послеоперационное восстановление, и строгое воздержание от курения.
Анализы крови, включая обычный анализ крови, мочи, кала, полную биохимию, электролиты, свертываемость, гепатит В, гепатит С, ВИЧ, антитела к сифилису, опухолевые маркеры и т.д.
Рентген грудной клетки, электрокардиограмма, КТ брюшной полости, МРТ, ПЭТ-КТ и т.д.
Соответствующие обследования при наличии других системных заболеваний, например, органов сердца и легких.
Клизма или пероральное слабительное для очищения кишечника за день до операции.
легкая диета за день до операции и воздержание от воды с раннего утра в день операции
соответствующие жидкости и внутривенное введение антибиотиков для предотвращения инфекции до операции
установка желудочного зонда и мочевого катетера утром в день операции.
Послеоперационный период
После операции может потребоваться наблюдение в отделении хирургической интенсивной терапии в течение одного дня до перевода обратно в общую палату.
желудочный зонд вставляется в желудок через ноздри, его основная цель — отвод пищеварительных соков из желудка и предотвращение рвоты; если в день после операции дренажа мало, он может быть удален при восстановлении функции кишечника (истощении)
мочевой катетер устанавливается в мочевой пузырь для дренажа мочи и обычно удаляется на второй-третий послеоперационный день
в брюшной полости оставляют 1-2 дренажные трубки для облегчения оттока жидкости из брюшной полости, пожалуйста, записывайте поток и цвет дренажа ежедневно, нормальным является небольшое количество светло-красной или светло-желтой жидкости, ее можно удалить после возобновления диеты
может быть установлена индентичная Т-образная трубка, которая помещается в общий желчный проток и используется в основном для дренажа желчи; обратите внимание на защиту во время активности, чтобы избежать смещения трубки
для послеоперационной инфузии и введения различных лекарств в шею или верхнюю конечность будет установлена трубка для глубокой венозной пункции, которая может быть удалена после возобновления приема пищи
на нижнюю конечность будет надет эластичный чулок для предотвращения тромбоза, который можно будет снять, когда вы начнете двигаться
обезболивающий насос будет подключен через внутривенный или эпидуральный катетер, что позволит пациенту самостоятельно вводить обезболивающие препараты, которые можно использовать для облегчения боли при ходьбе, кашле и глубоком дыхании или обратиться за медицинской помощью, если боль станет невыносимой
вам будет рекомендовано как можно раньше подняться с пола, обычно рекомендуется начинать это делать на второй-третий послеоперационный день, что улучшит кровообращение, предотвратит тромбообразование и будет способствовать восстановлению функции желудочно-кишечного тракта
пациентов попросят начать упражнения по откашливанию и глубокому дыханию, наряду с использованием небулайзерного ингаляционного устройства, для предотвращения ателектаза легких и легочных инфекций
раны обычно меняют на 3-й послеоперационный день, и медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых аномальных кровотечениях и сочащихся выделениях.
необходимость раннего послеоперационного лечения с помощью внутривенного вливания жидкости, парентерального питания жидкостями, кислотоподавляющих препаратов и антибиотиков
(b) Обычно после удаления желудочного зонда можно начать трансоральное питание, первоначально начав с воды, а затем постепенно переходя на жидкую, полужидкую диету вплоть до обычного питания.
Если в первое время аппетит отсутствует, по рекомендации врача можно ввести раствор для энтерального питания
отсроченное кормление при значительном вздутии живота, тошноте и рвоте; у небольшого числа пациентов может развиться значительная дисфункция желудочно-кишечного тракта и они не смогут принимать пищу в течение короткого периода времени, и им даже может быть повторно введен желудочный зонд
у небольшого числа пациентов наблюдается легкая лихорадка (температура в пределах 37-38 градусов Цельсия), которая обычно проходит в течение 3-5 дней
у большинства пациентов наблюдается потеря веса до операции и во время восстановления после операции; эта проблема не решается в течение некоторого времени, но к набору веса следует стремиться после выписки из больницы
Необходимо незамедлительно обратиться к врачу или медсестре при возникновении любого из следующих симптомов
озноб или температура тела выше 38,5°C
покраснение или отек разреза или вытекание жидкости.
изменение цвета жидкости из дренажной трубки или значительное увеличение объема дренажа
усиление боли в животе или новые симптомы боли.
Тошнота, рвота, диарея.
Стойкий запор более 2-3 дней.
Другие новые или необъяснимые симптомы дискомфорта.
Выписка из больницы
О выписке можно говорить, когда возобновляется нормальное питание, нормализуется работа кишечника, не появляются сопутствующие заболевания, а также отсутствует значительный дискомфорт. Перед выпиской врач даст вам рекомендации по выписке, назначит лекарства, которые необходимо принимать после выписки, а медсестра проверит их вместе с вами. Срок выписки обычно составляет около 2 недель после операции.
Особые меры предосторожности
Наиболее распространенными неприятными симптомами после операции являются потеря аппетита, вздутие живота и легкое чувство полноты, эта ситуация улучшится со временем, пожалуйста, питайтесь небольшими и частыми порциями, не беспокойтесь о медленном восстановлении веса, самое главное — обеспечить сбалансированное ежедневное питание, принимать достаточное количество калорий, чтобы предотвратить дальнейшую потерю веса.
Следует воздерживаться от курения, алкоголя, кофе, крепкого чая, газированных напитков, кислой и острой пищи, медленно жевать, есть легкую и легкоусвояемую пищу, избегать полной и твердой пищи, ограничивать потребление жиров, особенно не слишком много животных жиров за один раз, избегать слишком много холодной пищи и не слишком много физических упражнений после еды.
Пациенты с раком желчного пузыря должны употреблять больше продуктов с противоинфекционным и противораковым действием, в том числе: гречку, ячмень, горькую тыкву, лилию, золотой ландыш, морской огурец и т.д.; для улучшения аппетита они могут есть чернослив, батат, редис и т.д.
Другим распространенным симптомом дискомфорта является легкая усталость после операции, частично вызванная операцией, а частично — потерей веса до операции, которая улучшится со временем и может быть облегчена путем постепенного увеличения интенсивности деятельности.
боль в ране может все еще ощущаться во время восстановления дома, и при необходимости можно принимать обезболивающие препараты, но одним из побочных эффектов обезболивающих препаратов является запор, который следует предотвратить, выпивая больше воды и употребляя продукты с грубой клетчаткой
физические упражнения могут помочь восстановить силы и улучшить симптомы, ходьба является лучшим методом, проконсультируйтесь с врачом перед выполнением других более напряженных упражнений, не переусердствуйте при выполнении упражнений, ведите регулярный образ жизни и обеспечьте достаточный отдых и сон
В течение первых 6 недель после операции нельзя поднимать тяжелые предметы весом более 5 кг. Через 1 месяц после операции вы можете водить машину, но после приема обезболивающих препаратов водить машину не рекомендуется.