Ревматоидный артрит (РА) — это системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим, агрессивным артритом. Ревматоидный артрит характеризуется синовитом и возникающим разрушением суставного хряща и костей, что в конечном итоге приводит к деформации суставов. Без регулярного лечения примерно 75% пациентов становятся инвалидами в течение 3 лет. Ревматоидный артрит распространен по всему миру, его распространенность в различных популяциях составляет от 0,18% до 1,07%, с некоторыми расовыми различиями в его развитии, причем индейцы более склонны к нему, чем кавказцы, а кавказцы — чем желтые азиаты. Общее число больных в Китае составляет более 5 миллионов человек. Ревматоидный артрит может развиваться в любом возрасте, с пиком в возрасте около 30-50 лет, и, как правило, чаще у женщин, чем у мужчин.
Суставные проявления
Симптомы ревматоидного артрита включают суставы с симметричным, постоянным опуханием суставов и болью, часто сопровождающейся утренней скованностью. Наиболее часто поражаются проксимальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, запястья, локти и суставы пальцев ног. На средней и поздней стадиях у пациентов могут развиться деформации пальцев в виде «лебединой шеи» (рис. 1) и «цветка пуговицы» (рис. 2), анкилоз суставов и подвывих пястно-фаланговых суставов, проявляющийся ульнарной девиацией пястно-фалангового сустава.
Внесуставные проявления
1. Ревматоидные узелки: В основном встречаются в области суставных выступов и часто надавливаемых областях, без явной боли при надавливании, нелегко перемещаются. Ревматоидные узелки могут также возникать во внутренних органах, таких как поверхность перикарда, эндокард, центральная нервная система, легочная ткань и склера.
2. Васкулит: Он может поражать все типы кровеносных сосудов, при этом чаще всего поражаются средние и мелкие артерии. Он может проявляться в виде гангрены кончиков пальцев, кожных язв, периферической невропатии, склерозита и т.д.
3. Сердце: перикардит, неспецифическое воспаление клапанов сердца, миокардит.
4. Плевра и легкие: плеврит, интерстициальный фиброз, легочные ревматоидные узелки, легочная артериальная гипертензия.
5. Почки: мембранозный и тилакоидный пролиферативный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, очаговый гломерулосклероз, пролиферативный нефрит, IgA нефропатия, амилоидоз.
6. Нервная система: сенсорная периферическая нейропатия, смешанная периферическая нейропатия, множественный мононеврит и инкрустирующая периферическая нейропатия.
7. Система кроветворения: у пациентов с ревматоидным артритом во время активного течения болезни может развиться ортоцитарная ортохромная анемия и повышение тромбоцитов.
Дополнительные анализы
1. Рутинное обследование.
(1) Рутинный анализ крови: примерно у 30% больных ревматоидным артритом в сочетании с анемией, в основном ортоцитарной ортохромной анемией. Тромбоциты повышены во время активного заболевания. В некоторых случаях наблюдается снижение лейкоцитов, например, при синдроме Фелти.
(2) Реактивы острой фазы: У большинства пациентов с ревматоидным артритом во время активной фазы заболевания повышена скорость оседания и повышен С-реактивный белок, которые могут вернуться к норме, когда болезнь находится в стадии ремиссии.
2. Аутоантитела.
(1) ревматоидный фактор (РФ): 75%-85% пациентов имеют положительный сывороточный ревматоидный фактор и коррелируют с заболеванием и внесуставными проявлениями.
(2) антицитруллированные белковые антитела (АЦПА): антицитруллированные белковые антитела — это общий термин для класса аутоантител против цитруллированных эпитопов, которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ревматоидного артрита и тесно связаны с заболеванием и прогнозом ревматоидного артрита.
3. Исследование синовиальной жидкости: Суставная жидкость пациентов с ревматоидным артритом обычно имеет воспалительный характер, а общее количество лейкоцитов может достигать (10~10000) ×10/л. В классификации клеток преобладают нейтрофилы.
4. Визуализационные исследования.
(1) Рентгенологическое исследование: на ранних рентгеновских снимках можно увидеть отек мягких тканей вокруг сустава и остеопороз вблизи сустава; по мере прогрессирования заболевания может произойти разрушение суставной поверхности, сужение суставного пространства, сращение или вывих сустава.
(2) Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ лучше, чем рентген, показывает поражения суставов и в последние годы все чаще используется в диагностике ревматоидного артрита. МРТ может показать утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга и легкую эрозию суставной поверхности в начале воспалительной реакции сустава, что полезно для ранней диагностики ревматоидного артрита.
(3) Ультразвуковое исследование: Высокочастотное ультразвуковое исследование может четко показать полость сустава, синовиальную мембрану, бурсу, жидкость в полости сустава, толщину и морфологию суставного хряща и т.д. Цветная доплеровская визуализация потока (CDFI) и цветная доплеровская энергетическая карта (CDE) могут визуально определить распределение кровотока в тканях сустава и отразить гиперплазию синовиальной мембраны с высокой чувствительностью. Ультрасонография также может динамически определять количество жидкости в суставе и расстояние от поверхности тела, что может быть использовано для направления пункции сустава и лечения.
Диагностика.
Классификационные критерии Американской ассоциации ревматизма/Европейской лиги против ревматизма 2010 года: Те, у кого по крайней мере один сустав с определенным клиническим синовитом (припухлостью), который не может быть лучше объяснен другими заболеваниями, могут быть классифицированы как ревматоидный артрит путем применения следующей системы баллов при оценке 6 или более баллов
A: Вовлеченные суставы: Любые опухшие или нежные суставы, обнаруженные при осмотре, которые могут быть подтверждены визуализацией, свидетельствующей о наличии синовита.
-1 крупный сустав (0 баллов): К крупным суставам относятся плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы.
от -2 до 10 крупных суставов (1 балл)
-1~3 мелких сустава (с крупными суставами или без них) (2 балла): к мелким суставам относятся пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав, 2~5 пястно-фаланговых суставов, межфаланговый сустав большого пальца и лучезапястный сустав
от -4 до 10 мелких суставов (с крупными суставами или без них) (3 балла)
-более 10 суставов (хотя бы один мелкий сустав) (5 баллов): в данной статье хотя бы один пораженный сустав должен быть мелким; другие суставы могут включать любую комбинацию крупных или дополнительные мелкие суставы, например, другие суставы, специально не перечисленные в другом месте (височно-нижнечелюстной сустав, акромиально-ключичный сустав, грудино-ключичный сустав).
B: Серология (требуется хотя бы 1 результат).
-отрицательный на ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированному белку (0 баллов)
-ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированному белку, по крайней мере, одно из которых имеет низкий титр положительный. (2 балла)
-Ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированному белку, по крайней мере одно из которых с высоким титром положительное (3 балла)
C: Реактивы острой фазы (требуется хотя бы 1 результат).
-Нормальные CRP и ESR (0 баллов)
- ненормальный CRP или ESR (1 балл)
D: Продолжительность симптомов.
-<6 недель (0 баллов) -≥6 недель (1 балл) Примечание: В пределах A~D возьмите наивысший балл, по которому пациент соответствует условию. Например, если у пациента вовлечены 5 мелких и 4 крупных сустава, то оценка будет 3 балла. (3) Критерии классификации раннего ревматоидного артрита, введенные в Китае в 2012 году 1, утренняя скованность ≥ 30 минут 2.Полиартрит (артрит, по крайней мере, в 3 или более частях 14 суставных областей) 3.Артрит кистей рук (артрит по крайней мере в 1 части запястья или пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставах) 4. Положительный анти-CCP антитела 5. Положительный ревматоидный фактор Те, кто отвечает 3 или более из вышеперечисленных 5 пунктов, могут быть классифицированы как ревматоидный артрит. Чувствительность 84,4%, специфичность 87,4%.