Рак прямой кишки — это рак между зубчатой линией и соединением прямой сигмовидной кишки, и является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Рак прямой кишки легко диагностируется с помощью ректальной диагностики и сигмоидоскопии из-за его низкого расположения. Однако из-за его расположения глубоко в полости таза и сложных анатомических взаимоотношений операцию выполнить нелегко, а частота рецидивов после операции высока. Близость рака нижней и средней части прямой кишки к анальному сфинктеру делает сохранение ануса и его функции во время операции сложной хирургической проблемой, а также является одним из наиболее обсуждаемых заболеваний с точки зрения методов хирургического лечения. Средний возраст начала заболевания раком прямой кишки в Китае составляет около 45 лет. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди молодых людей.
I. Этиология
Причина рака прямой кишки до сих пор не совсем ясна, его развитие связано с социальной средой, пищевыми привычками, генетическими факторами и т.д. Ректальные полипы также являются фактором высокого риска развития рака прямой кишки. В настоящее время общепризнано, что избыточное потребление животных жиров и белков и недостаточное потребление пищевых волокон являются факторами высокого риска развития рака прямой кишки.
Клинические проявления
1. Большинство ранних форм рака прямой кишки протекает бессимптомно.
2. когда рак прямой кишки вырастает до определенной степени, возникают изменения в привычках кишечника, кровавый стул, стул с гноем и кровью, неотложные состояния, запоры и поносы и т.д.
3. Стул постепенно становится тоньше, а на поздней стадии возникает кишечная непроходимость, истощение и даже кахексия.
4. при инвазии опухоли в мочевой пузырь, уретру, влагалище и другие близлежащие органы могут возникать симптомы раздражения мочеиспускательного канала, выделения фекальной жидкости из влагалища, боли в крестцовой и промежностной областях, отеки нижних конечностей и т.д.
3. Экспертиза
1. ректальное пальцевое исследование
Это необходимый этап обследования для диагностики рака прямой кишки. Около 80% больных раком прямой кишки можно выявить с помощью ректального пальцевого исследования при обращении в клинику. Можно прощупать твердые, неровные массы; на поздних стадиях можно прощупать сужение кишечной полости и неподвижные массы. В рукаве пальца можно увидеть фекальный гной и кровь.
2. Проктоскопия
После ректального пальцевого исследования для помощи в диагностике следует провести проктоскопию под прямым зрением, наблюдая форму образования, верхний и нижний края и расстояние от анального края, и взять образование на патологическое сечение для определения природы образования и степени его дифференцировки. Если рак расположен в средней или верхней части прямой кишки и его невозможно достать пальцами, лучшим методом является сигмоидоскопия.
3.Бариевая клизма и фиброоптическая колоноскопия
Он не очень полезен для диагностики рака прямой кишки, поэтому не входит в перечень рутинных обследований и используется только для исключения множественных опухолей толстой и прямой кишки.
4. Магнитно-резонансное исследование тазовой области (МРТ)
Понять расположение опухоли и ее взаимосвязь с окружающими прилегающими структурами, что может помочь в предоперационном клинически точном стадировании и формулировании разумной комплексной стратегии лечения, например, сначала операция или лучевая терапия?
5.КТ брюшной полости и тазобедренного сустава
Это поможет понять расположение опухоли, ее связь с соседними структурами, а также наличие метастазов в прямой кишке и других частях брюшной полости. Это важно для стадирования рака прямой кишки.
6.КТ грудной клетки или рентген грудной клетки
Понять, есть ли метастазы в легком, плевре, медиастинальных лимфатических узлах и т.д.
IV. Диагностика
В целом, пациенты с кровоточащим стулом должны быть крайне насторожены клинически и не должны необдуманно ставить диагнозы «дизентерия», «внутренний геморрой» и т.д. Необходимо дальнейшее обследование, чтобы исключить возможность рака. Для ранней диагностики рака прямой кишки необходимо обратить внимание на применение таких методов обследования, как пальцевое исследование прямой кишки, проктоскопия или сигмоидоскопия. Патологический диагноз может быть получен при микроскопическом исследовании.
V. Лечение
Лечение рака прямой кишки должно быть в основном хирургическим, дополненным химиотерапией и радиотерапией в качестве комплексного лечения.
Хирургическое лечение
Существует два типа операций: радикальные и паллиативные.
1. радикальная операция
(1) Комбинированная трансабдоминальная промежностная резекция: при раке нижнего отдела прямой кишки на расстоянии менее 175 см от анального края, объем резекции включает сигмовидную кишку и ее выстилку, прямую кишку, анальный канал, анальный рап, седалищно-прямокишечную ямку и кожу вокруг ануса, кровеносные сосуды отсекаются путем перевязки у корня нижней брыжеечной артерии или ниже деления левой толстокишечной артерии, очищаются соответствующие параартериальные лимфатические узлы. В брюшной полости делается постоянная колостома (искусственный анус). Эта процедура является полной и имеет высокий процент излечения.
(2) Трансабдоминальная низкая резекция и экстраперитонеальный анастомоз: также известная как переднебоковая резекция при раке прямой кишки (операция Диксона), подходит для рака верхнего отдела прямой кишки, расположенного более чем в 300 пкс от анального края, при которой сигмовидная кишка и большая часть прямой кишки резецируются внутрибрюшинно, прямая кишка ниже брюшинного рефлекса освобождается, а сигмовидная кишка и прямая кишка анастомозируются экстраперитонеально. Эта процедура менее инвазивна и сохраняет первоначальный вид ануса, что является идеальным вариантом. Если рак имеет большие размеры и проник в окружающие ткани, его не следует применять.
(3) Резекция рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера: подходит для ранней стадии рака прямой кишки, расположенной на расстоянии 7-275px от анального края. Если рак большой, плохо дифференцированный, или если основные лимфатические сосуды вверх обтурированы раковыми клетками и имеются поперечные лимфатические метастазы, эта хирургическая процедура не является полной резекцией, и комбинированная трансабдоминальная резекция промежности все же предпочтительнее. Существующие анастомозы при раке прямой кишки с сохранением анального сфинктера включают анастомоз посредством анастомоза, трансабдоминальный низкий резекционный — трансанальный экзентерационный анастомоз, трансабдоминальный свободный — трансанальный отводящий резекционный анастомоз, и трансабдоминальный трансакральный резекционный и т.д., которые могут быть выбраны в зависимости от конкретных обстоятельств.
2.Паллиативная хирургия
Если местная инфильтрация рака серьезная или метастазы обширные и не поддаются лечению, то для устранения обструкции и уменьшения боли пациента возможно проведение паллиативной резекции с ограниченной резекцией ракового сегмента кишечника, зашиванием дистального конца прямой кишки и выведением сигмовидной кишки для стомы. Если это невозможно, может быть выполнена только сигмоидостомия, особенно у пациентов с кишечной непроходимостью.
Радиотерапия
Радиотерапия играет важную роль в лечении рака прямой кишки. В настоящее время считается, что при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести с поздней локализацией предоперационная одновременная лучевая терапия с последующей операцией имеет более высокую выживаемость, чем операция с последующей лучевой терапией.
Химиотерапия
Послеоперационная химиотерапия рекомендуется пациентам с послеоперационным патологическим раком прямой кишки II и III стадии общей продолжительностью шесть месяцев.
Лечение пациентов с метастазами и рецидивами
1. лечение местного рецидива
Если местное рецидивирующее поражение ограничено по протяженности и нет других очагов рецидива или метастазов, можно прибегнуть к хирургическому исследованию и иссечению. Для пациентов, не проходивших радиотерапию таза, радиотерапия рецидивирующих поражений в тазу может временно облегчить болезненные симптомы.
2. лечение метастазов в печени
В последние годы многие исследования подтвердили, что эффект хирургической резекции метастазов печени при раке прямой кишки не так пессимистичен, как представлялось изначально. Если у пациентов с раком прямой кишки возникают метастазы в печени, независимо от того, существуют ли они одновременно с первичными очагами или возникают только после резекции первичных очагов, выживаемость может быть улучшена, если метастазы в печени могут быть полностью удалены. При единичном метастазе возможно выполнение сегментарной или клиновидной резекции печени. В случае множественных метастазов печени, которые невозможно удалить хирургическим путем, такого же результата можно добиться путем первой системной химиотерапии для уменьшения опухоли до такой степени, чтобы ее можно было удалить хирургическим путем до резекции. Для некоторых пациентов, у которых даже интенсивная химиотерапия не может уменьшить метастазы в печени до такой степени, чтобы их можно было удалить хирургическим путем, назначается паллиативная химиотерапия.
Системная химиотерапия применяется у пациентов, у которых нет шансов на хирургическую резекцию. При наличии боли и препятствия кровотечению из-за метастатического очага применяются соответствующие паллиативные меры, такие как лучевая терапия, обезболивающие средства и фистулы.