Идея написания статьи на тему «Хирургическое лечение камней в желчном пузыре — резекция желчного или сохранение желчи?» Идея написания статьи возникла уже давно. С одной стороны, все больше пациентов с камнями в желчном пузыре обращаются в клинику для проведения операции по сохранению желчного пузыря, а с другой стороны, все больше пациентов, ранее перенесших операцию по сохранению желчного пузыря, обращаются в клинику с рецидивами камней и страдают от боли. В прошлом году в журнале Shanghai Medicine была опубликована статья «Хирургическое лечение камней в желчном пузыре — научно обоснованные медицинские соображения по удалению желчного пузыря и извлечению желчных камней», которую я написал в соавторстве с доцентом нашей больницы Ву Гангом. В статье описывается «Хирургическое лечение камней в желчном пузыре — иссечение желчного пузыря или сохранение желчи?». В статье дается объективное описание «Хирургическое лечение камней в желчном пузыре — иссечение желчного пузыря или сохранение желчи?». Поскольку статья была опубликована в профессиональном журнале, основные аргументы статьи обобщены следующим образом, чтобы облегчить понимание пациентов; оригинал статьи также прилагается для дальнейшего понимания пациентов. Основные аргументы: 1. Экстракция камней желчного пузыря не была включена ни в одно руководство по лечению камней желчного пузыря. В настоящее время по всей стране зарегистрировано менее 5000 случаев, и 2/3 случаев сосредоточены в малых и средних больницах непровинциального уровня, в то время как экстракция камней желчного пузыря при камнях желчного пузыря не проводится в плановом порядке в Европе и США, где медицина относительно развита. 2. Около 20-40% пациентов с камнями в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными всю жизнь или иметь лишь очень слабые симптомы, часто не требующие специального лечения. В Китае большинство показаний к удалению камней из желчного пузыря в основном охватывают эту группу пациентов, поэтому для большинства таких пациентов удаление желчного пузыря или удаление камней из желчного пузыря сопряжено с риском избыточного лечения. 3. У пациентов после билиарной литотрипсии частота рецидивов камней очень высока, а длительное применение холестатических препаратов после операции пагубно сказывается на функции печени. Сообщалось о случаях рака желчного пузыря после билиосохранения. 4. Если пациенты настоятельно просят о сохранении желчи, они должны полностью понять недостатки сохранения желчи и выполнить довольно строгие условия, прежде чем стоит попробовать, чтобы обеспечить основу для углубленного исследования фактического клинического использования билиарной литотрипсии. Камни в желчном пузыре являются распространенным заболеванием в стране и за рубежом, а опрос 6844 постоянных жителей в возрасте 20-79 лет в больнице Ruijin медицинского колледжа Шанхайского университета Цзяотун показал, что 2,49% перенесли холецистэктомию, а 9,06% еще не перенесли операцию, что в совокупности составляет 11,55%. Большое количество пациентов с камнями в желчном пузыре является как медицинской, так и социально-экономической проблемой. С 1882 года Лангенбух более 100 лет лечил камни в желчном пузыре путем открытой холецистэктомии, она стала стандартом лечения камней в желчном пузыре благодаря своей доказанной эффективности. Однако от пероральной литотрипсии, перфузионной литотрипсии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и комбинированной китайской и западной медицины пришлось отказаться из-за их ограниченной эффективности и высокой частоты рецидивов. С развитием лапароскопических технологий лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) стала «золотым стандартом» лечения камней в желчном пузыре. В последние 20 лет некоторые ученые в Китае оспаривают традиционное лечение камней в желчном пузыре с помощью холецистэктомии и считают, что эндоскопическая холецистэктомия для пациентов с хорошей функцией желчного пузыря должна стать одной из альтернатив холецистэктомии. Хотя удаление камней из желчного пузыря проводится уже почти 20 лет, в настоящее время оно выполняется только в 29 больницах по всей стране, опубликовано менее 5000 случаев, причем 2/3 случаев сосредоточены в малых и средних больницах непровинциального уровня, а в 2/3 работ сообщается менее чем о 100 случаях, что отделяет нас от широкого развития ЛХ [5]. Хотя хирургическое удаление желчного пузыря позволяет избежать рецидива камней в желчном пузыре, оно также приносит пациенту ряд проблем, вызванных потерей желчного пузыря. Потеря функции желчного пузыря по концентрации, хранению и выделению желчи после удаления желчного пузыря приводит к значительному увеличению частоты диспепсии, вздутия живота и диареи, а также к увеличению частоты образования камней в общем желчном протоке. Доказательная медицина (EBM) — это клиническая медицина, которая следует научным данным. Она предполагает объединение личной клинической практики и опыта врача с объективными данными научных исследований для постановки наиболее правильного диагноза, наиболее безопасного и эффективного лечения и наиболее точного прогноза для каждого конкретного пациента. Основная идея доказательной медицины заключается в том, что «любая программа или решение в области здравоохранения должны определяться наилучшими доказательствами, полученными в результате объективных клинических научных исследований», чтобы можно было разработать научные профилактические меры и мероприятия для предотвращения заболеваний, укрепления здоровья и улучшения качества жизни. Лучшие клинические данные, квалифицированный клинический опыт и конкретная ситуация пациента — это три основных элемента, которые органично сочетаются, а клинические данные в основном поступают из больших выборок рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и систематического обзора или мета-анализа. Мы проанализируем и рассмотрим потенциальное клиническое применение удаления камней из желчного пузыря с точки зрения доказательной медицины. Относительные хирургические показания к холецистэктомии при камнях желчного пузыря хорошо известны, но нет признанных показаний к холецистэктомии при камнях желчного пузыря, и она не была включена в руководства по лечению камней желчного пузыря. Показания в отечественной и зарубежной литературе сильно различаются: в Китае преобладают бессимптомные или слабосимптомные камни в желчном пузыре с хорошей функцией желчного пузыря, а в зарубежной литературе встречаются единичные сообщения, в которых основными парами являются пациенты высокого риска с острым холециститом, не переносящие анестезию и серьезную операцию. В недавно опубликованных технических спецификациях по минимально инвазивной эндоскопической холецистэктомии для удаления камней (полипов), разработанных отраслевым отделением эндоскопистов Китайской ассоциации врачей, показания к процедуре включают: 1) диагностика камней в желчном пузыре с помощью УЗИ или других визуализационных исследований; 2) Тс99 ЭСТ или пероральная холецистография с визуализацией желчного пузыря и хорошей функцией; 3) хотя Тс99 ЭСТ или пероральная холецистография не визуализируется, камни могут быть удалены интраоперационно Те, у кого подтверждена проходимость желчных протоков. 5) не более 3 одиночных или множественных камней диаметром <1 см; 6) исключение встроенных камней, мутаций желчного пузыря, злокачественных поражений желчного пузыря и т.д.; 7) в большинстве литературных источников важным показанием является потребность пациента в сохранении желчевыводящих путей. Исследование Wong и Sugiyama et al. было посвящено чрескожной экстракции холецистолитов у пожилых пациентов с острым холециститом в сочетании со значительной органной недостаточностью. Около 20-40% пациентов с камнями в желчном пузыре протекают бессимптомно, так называемый "молчаливый камень", и у большинства этих пациентов не возникает осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, и они часто не нуждаются в специальном лечении. У большинства этих пациентов нет осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре. В Китае большинство показаний к холецистэктомии в основном охватывают эту группу пациентов, и проведение холецистэктомии у этих пациентов является спорным. Поэтому для большинства таких пациентов проведение холецистэктомии или холецистэктомии сопряжено с риском избыточного лечения и может привести к напрасной трате медицинских ресурсов. Желчный пузырь выполняет чрезвычайно сложные и важные функции, являясь незаменимым и важным органом пищеварения и иммунитета. Холецистэктомия не только удаляет камни, но и ликвидирует "питательную среду" для роста камней. Однако холецистэктомия обходится пациентам недешево: 1) диспепсия, вздутие живота, диарея; 2) рефлюкс-гастрит и эзофагит; 3) повышенная вероятность образования камней в общем желчном протоке; 4) холецистэктомия является инвазивной операцией, вызывающей медикаментозные травмы, которых нельзя и невозможно полностью избежать; 5) изменения в кишечном и печеночном кровообращении и липидном обмене после холецистэктомии не могут быть полностью компенсированы. Вышеперечисленные неблагоприятные последствия холецистэктомии являются теоретической основой для удаления камней из желчного пузыря. Литотрипсия, инстилляционная лекарственная литотрипсия, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, чрескожная холецистолитотрипсия и закрытие желчного пузыря не эффективны и от них отказались [3,4]. Желчный пузырь обеспечивает условия хранения и застоя для образования камней, а патофизиологические нарушения самого желчного пузыря, наряду с гиперхолестеринемией и литогенной желчью, являются основными причинами образования камней в желчном пузыре, в то время как желчь поступает из печени и образуется в результате патологического обмена холестерина и других нарушений. Поэтому для некоторых пациентов камни - это "симптомы", а печень и литогенная желчь - "корень", и только леча и симптомы, и корень, можно вылечить камни в желчном пузыре в корне. Поскольку литогенная желчь поступает из печени, если произойдет прорыв в изучении причины образования камней, если удастся исправить аномальный метаболизм литогенной желчи, и если лечение будет дополнено профилактикой рецидива камней после извлечения и сохранения желчи, тогда может оказаться более разумным сохранить желчь, чем удалять функциональный желчный пузырь. В мета-анализе, проведенном Gu Hao et al. до ноября 2008 года, было собрано 15 статей с 1733 случаями. Ретроспективный клинический анализ, и все они были оценены как доказательства 4-го уровня в соответствии с качеством доказательств в доказательной медицине. Заключение Для случаев, отвечающих показаниям, с небольшим количеством осложнений и низкой частотой рецидивов при новом способе удаления камней из желчного пузыря, этот автор пришел к выводу, что удаление камней из желчного пузыря является идеальным новым вариантом лечения пациентов с камнями в желчном пузыре. Дискуссия о необходимости и целесообразности удаления камней из желчного пузыря сосредоточена на четырех аспектах: 1) является ли наличие желчного пузыря питательной средой для рецидива камней в желчном пузыре, что является краеугольным камнем теоретической обоснованности удаления камней из желчного пузыря; 2) показания к удалению камней из желчного пузыря, т.е. все ли камни в желчном пузыре нуждаются или могут быть удалены из желчного пузыря; 3) какова непосредственная и долгосрочная частота рецидивов после операции; и 4) можно ли обратить вспять первоначальные патологические изменения в желчном пузыре [3]. Современные исследования причин образования камней в желчном пузыре включают нарушения термодинамического баланса системы растворения холестерина, аномальную динамику билиарной подвижности, нарушение баланса нуклеирующих/антинуклеирующих факторов в желчи, гены, связанные с образованием желчных камней, и бактериальное образование камней. Отсутствие надежного лечения для предотвращения рецидива камней после билиарной литотрипсии делает высокую частоту рецидивов камней в желчном пузыре после билиарной литотрипсии серьезной проблемой. По данным 10-летнего наблюдения, частота рецидивов составила 41,6% [13]. Напротив, в исследовании Tudyka et al. был сделан вывод, что лечение камней в желчном пузыре с помощью урсодезоксихолевой кислоты, аспирина и диетического контроля снижает частоту рецидивов камней. В больнице Чжуншань Фуданьского университета наблюдали за 792 пациентами, у которых камни исчезли при консервативном лечении, и результаты составили 11,6%, 22,3%, 24,5%, 36,4%, 39,3% и 39,6% частоты рецидива желчных камней через 1, 2, 3, 4, 5 и более 5 лет соответственно [5]. Liu Jingshan и др. сообщили о 760 случаях фиброоптической холедохоскопической холецистотомии для удаления камней с пероральным приемом урсодезоксихолевой кислоты после операции, данные эффективного наблюдения были проанализированы на предмет выживаемости, а частота послеоперационных рецидивов была рассчитана с помощью метода таблицы жизни, и частота рецидивов камней в желчном пузыре в 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 и 10-15 лет составила 0. 49%, 4,39%, 5,83%, 6,60%, 6,60 6,60%, 7,21%, 8,38% и 10,11%, соответственно. Согласно стандартному отбору случаев и хирургическим спецификациям, частота рецидивов составила 5% на промежуточной стадии и 10% на отдаленной стадии, в основном в течение 1-2 лет [5]. Wang Huiqun и др. проанализировали данные отечественной литературы о 16 случаях из 4507 пациентов, перенесших желчесохраняющую литотрипсию, с частотой рецидивов от 0,8% (2/256) до 26,5% (31/117) при наблюдении от 1 месяца до 10 лет. 4. Перспективы экстракции камней из желчного пузыря Нет доказательных данных проспективных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований большой выборки по экстракции камней из желчного пузыря. С момента внедрения лапароскопической холецистэктомии французским врачом Mouret в 1987 году, ЛХ постепенно вытеснила ОК в качестве "золотого стандарта" лечения камней желчного пузыря [15]. Мы считаем, что лапароскопическая холецистэктомия - это революция в минимально инвазивных методах, но прорыва в принципах и философии лечения камней в желчном пузыре не произошло. Напротив, эндоскопическая холецистэктомия - это техническое усовершенствование в контексте развития высоких технологий, и не хватает доказательных медицинских данных, подтверждающих, что это инновация. Показания к экстракции камней желчного пузыря у пациентов с камнями желчного пузыря еще не включены в рутинное лечение камней желчного пузыря, и выполнение экстракции камней желчного пузыря у пациентов с камнями желчного пузыря должно проводиться с крайней осторожностью. При выборе стратегии лечения камней желчного пузыря показания к холецистэктомии у большинства пациентов с камнями желчного пузыря очевидны, и ретроспективные исследования не могут быть использованы для доказательства превосходства экстракции камней желчного пузыря. Мы выступаем как против слепого удаления функционирующего желчного пузыря без клинических признаков и избыточного лечения, так и против слепого удаления камней из желчного пузыря. Наши современные прогнозируемые варианты лечения камней в желчном пузыре включают: 1) усиление экспериментальных исследований причин образования камней для предотвращения образования камней в желчном пузыре; 2) на ранней стадии образования камней в желчном пузыре, когда желчный пузырь еще хорошо функционирует, некоторым пациентам с показаниями может быть проведена холецистэктомия в сочетании с послеоперационным профилактическим лечением для снижения частоты регенерации и рецидива камней; 3) пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим явные показания к холецистэктомии, проводится резекция желчного пузыря (3) для пациентов с явными показаниями к операции по удалению камней в желчном пузыре. Согласно требованиям доказательной медицины, практическая ценность новой технологии должна быть оценена по пяти аспектам, а именно: целесообразность, эффективность, действенность, результативность и может ли она стать процедурой золотого стандарта, что требует проведения проспективного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с большой выборкой для клинической оценки удаления желчных камней. Поэтому еще слишком рано подтверждать или отвергать использование билиарной литотрипсии для удаления камней из желчного пузыря, и трудно оценить реальную клиническую ценность билиарной литотрипсии, поэтому необходимы дальнейшие углубленные исследования.