Теннисный локоть (эпикондилит плечевой кости) является распространенным клиническим состоянием, каково правильное лечение? Узнайте об этом из обзора Розенцвейга в журнале Techniques in Shoulder & Elbow Surgery.
Теннисный локоть (латеральный плечевой эпикондилит) — это распространенное клиническое заболевание, которое вызывает боль на внешней стороне локтя, когда пациент с усилием захватывает и поднимает предметы. По оценкам, от 10% до 50% теннисистов заболевают эпикондилитом плечевой кости. Однако эпикондилит также может возникнуть у работников, которые в течение длительного времени повторяют неадекватные силовые действия.
Было установлено, что эпикондилит на самом деле является дегенерацией сухожилия короткого разгибателя лучевой кости (ECRB) или сухожилия разгибателя пальцев кисти (EDC), а не результатом местного воспаления. Однако обнаружение нейропептидов в лучевом коротком разгибателе лучевой кости предполагает, что нейровоспаление может быть одной из причин, по которым пациенты испытывают боль в латеральном аспекте локтевого сустава.
Этиология
Наиболее распространенной причиной теннисного локтя является повреждение сухожилия, вызванное повторяющимся силовым растяжением разгибателей предплечья, что особенно часто встречается у пациентов в возрасте 35-50 лет. Молодые или профессиональные теннисисты подвержены повышенному риску развития теннисного локтя из-за чрезмерной нагрузки на локтевой сустав. Кроме того, недостаточная сопротивляемость скелетной мышечной системы может предрасполагать к теннисному локтю.
Некоторые исследователи предполагают, что причиной теннисного локтя может быть нарушение восстановления после травмы сухожилия и локальное повреждение сосудов. Нормальное восстановление сухожилия может быть прервано последующей травмой, а поврежденное сухожилие продолжает нарушать восстановление сухожилия, и профессор Кириакс считает, что наиболее уязвимым является место соединения мышцы с костью, поскольку волокна сухожилия там относительно плохо снабжаются кровью.
Теннисисты подвержены теннисному локтю как по внутренним, так и по внешним причинам. Внешняя причина заключается в использовании слишком тяжелой ракетки или слишком маленькой хватки, что приводит к неправильному воздействию сил на общее сухожилие мышцы-разгибателя. Внутренняя причина заключается в хроническом накоплении микротравм соответствующих тканей, вызванных чрезмерным использованием лучезапястного сустава во время ударов с тыльной стороны.
Клиническая картина и физикальное обследование
Пациент жалуется на боль в латеральной части локтевого сустава, которая может отдавать в предплечье и усиливаться при захвате или подъеме пораженной конечности.
Физикальное обследование должно включать осмотр шейного отдела позвоночника, поскольку боль, вызванная сдавлением нервных корешков в C5-C6 или C6-C7, может быть ошибочно диагностирована как эпикондилит плечевой кости. Эксперт может обнаружить боль в боковом локте, попросив пациента подвигать шейным отделом позвоночника и выполнив тест Сперлингса.
После исключения шейного отдела позвоночника необходимо провести тщательное обследование функции плечевого сустава пациента, включая тест на силу плечевого сустава для оценки баланса сокращения мышц плеча.
Стабильность лопатки важна для теннисных розыгрышей, и без стабильной точки приложения силы для мышц вращательной манжеты функция плеча будет значительно ограничена. Чрезмерное использование разгибателей запястья и дегенеративная дегенерация сухожилий.
Lucado и др. обнаружили, что у симптомных теннисисток соотношение силы сгибания и разгибания запястья значительно выше, чем у бессимптомных женщин. Такой дисбаланс мышечной силы у теннисистов, вероятно, связан с развитием теннисного локтя, а развитие теннисного локтя у игроков, не занимающихся теннисом, также может быть связано с мышечным дисбалансом.
Наконец, пальпация латерального надмыщелка плечевой кости может выявить нежность и боль при надавливании в области латерального надмыщелка и передней части предплечья. Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости может возникать при разгибании локтевого сустава и вращении предплечья кпереди для разгибания лучезапястного сустава или при полном сгибании запястья. Если боль возникает при сильном сжимании кулака или при ограниченном разгибании среднего пальца, это означает, что дегенерация коротких разгибателей лучезапястного сустава также имеет место. Если боль возникает при ограничении разгибания лучезапястного сустава или давящая боль в наружном надмыщелке плечевой кости, это указывает на вовлечение длинного лучевого разгибателя запястья.
Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение силы хвата из-за боли в латеральном надмыщелке плечевой кости — стабильного и чувствительного диагностического признака теннисного локтя, поэтому необходимо также измерить силу хвата пораженной конечности с помощью ручного измерителя силы хвата.
Неврологические соображения
Диагностика теннисного локтя также требует рассмотрения симптомов, вызванных нарушениями в нервных структурах, таких как синдром опущения лучевого нерва и компрессия заднего межкостного нерва, которые могут вызывать боль в латеральной части локтевого сустава.
Было установлено, что у 5% пациентов с эпикондилитом плечевой кости наблюдается компрессия лучевого нерва, так как глубокие ветви лучевого нерва проходят за дугой Фрозе по краю волокон задней ротаторной мышцы. Если возникает глубокая давящая боль в головке лучевой кости и ограничение вращения предплечья кзади, это указывает на повреждение лучевого нерва, в то время как давящая боль в надмыщелке плечевой кости и ограничение разгибания запястья указывают на теннисный локоть. Задний межкостный нерв может быть сдавлен в месте входа в заднюю мышцу-ротатор.
Боль при этом типе признака пережатия нерва более диффузная, в то время как при теннисном локте боль в основном сосредоточена в мышцах предплечья дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Ограничение разгибания среднего пальца в локтевом суставе помогает дифференцировать неврологическое заболевание, но необходимо определить наличие вовлечения лучевого короткого разгибателя carpi radialis.
Также важно оценить наличие компрессии корешка шейного нерва. Локальные триггерные точки или хронический мышечный спазм в шее также могут вызывать боль, подобную теннисному локтю. Было высказано предположение, что тяжелая хроническая компрессия шейного нерва может привести к отрицательному результату повторного теста на силу разгибателей запястья.
Консервативное лечение
Nirschl и др. разделили консервативное лечение на три фазы, в основном острую воспалительную фазу, хроническую воспалительную фазу и фазу дефицита мышечной силы. Существует ряд консервативных методов лечения, начиная от тех, которые направлены в основном на облегчение симптомов, и заканчивая этиологическим лечением. Однако до сих пор не существует единого стандарта лечения из-за индивидуальных различий.
В первую очередь проводится санитарное просвещение пациента и коррекция неправильных паттернов активности. К распространенным консервативным методам лечения теннисного локтя относятся ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия с проникновением лекарственных препаратов, электростимуляция, ионтофорез, теплолечение и криотерапия. Для лечения теннисного локтя можно также использовать манипулятивную терапию, например, движение пораженной конечности или массаж.
Кроме того, программы активного восстановления мышечной силы, такие как разгибание запястья, должны проводиться в сочетании с восстановлением групп мышц лопатки и вращательной манжеты. Некоторые исследователи предполагают, что теннисный локоть можно лечить путем растяжения разгибателей запястья и мышц предплечья, при этом лучезапястный сустав должен как бы опираться на опору с поднятой вверх головой, или путем растяжения с обратным усилием.
Если подозревается компрессия нервного корешка, компрессия может быть снята путем перемещения сустава, шейного вытяжения и манипулятивной терапии. Теннисный локоть также можно лечить с помощью инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов, кортизона и концентрированной тромбоцитарной плазмы.
Опоры для строп
Стропы используются для лечения теннисного локтя путем снижения нагрузки на мышцы-разгибатели запястья во время активности, однако Struijs и др. не обнаружили облегчения боли или восстановления силы хвата при лечении теннисного локтя. Для лечения теннисного локтя рекомендуется использовать стропы с полупетлей или реактивные стропы. Запястный ортез с полупетлевой стропой уменьшил угол наклона локтя во время подъема и улучшил электромиографию лучевых коротких разгибателей запястья.
Сила разгибания, действующая на руку, снижает активность короткого лучевого разгибателя carpi radialis и общего сухожилия разгибателя при подъеме предметов у здоровых людей. При захвате предмета в запястье возникает разгибательная сила, которая требует от разгибателей руки стабилизации лучезапястного сустава.
В острой фазе теннисного локтя при повседневной деятельности носят шину для разгибания запястья на 30°, а для лечения теннисного локтя можно использовать функциональные упражнения для проксимальных конечностей. Кроме того, ношение корсета с реактивным кольцом во время физических упражнений может помочь уменьшить дискомфорт.
Функциональные упражнения
Тренировка мышечной силы и гибкости является эффективным методом лечения теннисного локтя, причем наиболее эффективным методом считается центробежная силовая тренировка. Он восстанавливает прочность сухожилия, имитируя выработку коллагена механорецепторами, которые помогают сухожилию восстановиться, а также улучшает коллагеновую когорту в сухожилии и стимулирует образование коллагеновых поперечных линий, тем самым увеличивая прочность сухожилия на разрыв.
Тренировка центробежной силы начинается с иммобилизации предплечья с локтем и запястьем в разогнутом положении в положении сжатого кулака. Пациент опускает пораженное запястье противоположной рукой, а затем поднимает его в исходное положение. Каждый сет повторяется 5-15 раз, в общей сложности 3 сета, и рекомендуется выполнять ежедневно.
Вполне нормально испытывать легкий дискомфорт во время упражнения, но если боль сильная, то немедленно прекратите упражнение. Когда пациент сможет легко выполнять упражнение, сопротивление можно увеличить, добавив силу тяжести или резиновые ленты (рис. 3).
Еще один метод тренировки центробежной силы для запястья — привязывание грузов к концу веревки. Пациент контролирует подъем и опускание грузов через рукоятку для завершения центробежной силовой тренировки, при этом здоровая рука держит рукоятку в перерывах между повторными движениями (рис. 4).
Все исследования показали значительное облегчение боли, но важность тренировок, вес отягощений и продолжительность тренировок варьировались от исследования к исследованию. Большинство исследований показали хорошие результаты при 10-15 тренировках в течение 6-12 недель.
Другие исследования показали, что тренировка силы мышц в сочетании с другими методами лечения, такими как ультразвук, массаж или ортопедическое лечение, может быть эффективна для облегчения боли и восстановления функции конечности.
Теннисисты размахивают мячом в основном за счет мобилизации мышц лопатки, плеча и локтя, и травма любой из этих областей увеличивает нагрузку на разгибатели запястья. У клерков, которые подолгу работают на компьютере, также может развиться теннисный локоть из-за чрезмерной нагрузки на мышцы-разгибатели запястья.
Поэтому авторы считают, что основными методами лечения теннисного локтя являются облегчение боли, санитарное просвещение и упражнения для проксимальных мышц (наиболее важная часть удара по теннисному мячу). Это включает тренировку силы основных мышц для обеспечения вращательной функции плечевого и локтевого сустава, тренировку мышц лопатки, тренировку задней ротации с подъемом на 45° и 90° и диагональные модели разгибания и сгибания D1 и D2 (методы проприоцептивного нервно-мышечного смягчения). Кроме того, во время лечения можно использовать упражнения как с закрытой, так и с открытой цепью.
Концентрированная тромбоцитарная плазма
Если вышеперечисленные методы не дают хороших результатов, рекомендуется введение концентрата тромбоцитарной плазмы (PRP), который содержит факторы роста клеток и цитокины, способствующие пролиферации, дифференцировке и созреванию человеческих клеток.
Два недавних исследования показали, что инактивированная PRP, содержащая лейкоциты, может быть использована в качестве альтернативного хирургическому вмешательству варианта лечения теннисного локтя с хорошим клиническим прогнозом.
Однако ни одно из этих исследований не выявило причину, по которой PRP облегчает боль у пациентов с теннисным локтем, а также не обнаружило изменений в структуре сухожилия. Авторы этой статьи предполагают, что PRP уменьшает болевые симптомы за счет улучшения микрососудистого кровообращения в сухожилии и окружающей мышечной ткани.
Хирургическое лечение
Когда консервативное лечение теннисного локтя не дает результатов, возможны следующие варианты хирургического вмешательства: резекционная дебридмент и восстановление или простой дебридмент, чрескожная декомпрессия и артроскопический дебридмент. Независимо от выбранного хирургического подхода, принцип хирургического лечения одинаков: удаление дегенеративной ткани из лучевого короткого разгибателя лучевой кости (и общего сухожилия разгибателя, если оно задействовано).
Nirschl et al. наблюдали за 130 пациентами с теннисным локтем, которым была проведена резекционная дебридментация, в течение 10 лет и показали, что у 97% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, а 93% вернулись к уровню движений до болезни. Тортон и др. модифицировали хирургическую технику Ниршля, зафиксировав восстановленное сухожилие к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря, после чего сила хвата пациента была хорошо восстановлена.
Артроскопическая дебридмент при лечении теннисного локтя также может быть использована с аналогичным успехом и может также устранять внутрисуставную патологию, так как Szabo et al. обнаружили, что у 44% пациентов была комбинация внутрисуставной патологии. Еще одним преимуществом артроскопического лечения является то, что возвращение к работе может быть достигнуто в короткие сроки (в среднем 11 дней).
Solheim et al. наблюдали за 300 пациентами с теннисным локтем в течение 3-6 лет, и, хотя обе группы имели хороший клинический прогноз, в артроскопической группе был выше средний балл дисфункции плеча, руки и кисти (Quick DASH), и пациенты лучше восстанавливались после операции. Такие же результаты были получены в исследовании Peart et al., и возвращение к работе после операции было короче в артроскопической группе.
Чрезмерная дебридмент может повредить латеральные коллатеральные связки локтя, что приведет к пост-латеральной ротационной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка может быть хорошо защищена во время артроскопической дебридментации, если держать латеральную коллатеральную связку параллельно верхней части головки лучевой кости. Также были изучены такие осложнения, как гетеротопическая оссификация и паралич дистальнее разреза.
Хирургическая техника
Пациент лежит в положении лежа на операционном столе с отведенной пораженной конечностью на специальном хирургическом столе для кисти и подложенной лопаткой. На верхнюю часть руки накладывается жгут и кладется стерильное полотенце. Накладывается жгут Эсмарха, чтобы выгнать кровь, а затем надуть жгут.
Делается разрез 2-3 см на передней стороне латерального надмыщелка плечевой кости по направлению к дистальному концу. Видна плоскость, в которой спереди находится лучевой длинный разгибатель лучевой кости, а сзади — общее сухожилие разгибателя. Лучевой длинный разгибатель лучевой кости отделяется спереди, чтобы можно было обнажить лежащий под ним лучевой короткий разгибатель.
Полное иссечение пораженной ткани не представляет сложности, так как дегенеративная ткань имеет светло-серый цвет и ее легко отличить от здоровой ткани сухожилия. Кроме того, для определения полноты дебридинга можно использовать тест на царапины.
Затем в латеральный надмыщелок плечевой кости вводится небольшой шовный якорь, чтобы тщательно промыть операционную область от костных обломков во избежание эктопической оссификации. Восстановленный короткий лучевой разгибатель лучевой кости фиксируется к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря. Наконец, рана закрывается слой за слоем, и задняя боковая шина фиксируется на одну неделю.
Послеоперационная реабилитация
Систематическая и комплексная программа послеоперационной реабилитации необходима для хорошего функционального восстановления, в которой опытный физиотерапевт имеет первостепенное значение. Общение между хирургом и логистическим терапевтом очень важно, поскольку в процессе реабилитации необходимо учитывать хирургический подход, состояние мягких тканей и знания хирурга в области реабилитации. Рекомендации по рутинным реабилитационным упражнениям для послеоперационных пациентов представлены в таблице 2.
Для пациентов, желающих вернуться к физическим нагрузкам, важно добиться безболезненного движения во всех направлениях и хорошей мышечной силы (не менее 85% от здоровой конечности), о чем свидетельствует ручное мышечное тестирование или изометрическое мышечное тестирование. Также необходимо провести тест на силу хвата с помощью ручного динамометра (не менее 85% от здоровой конечности).
На этапе возвращения к физическим нагрузкам постепенно выполняется прокачка пола, подача и контроль количества упражнений в зависимости от реакции пациента. Вначале используются интервалы по 15-20 минут, затем продолжительность упражнений постепенно увеличивается в соответствии с уровнем переносимости пациента, но в течение двух дней подряд не допускается выполнение упражнений.
Авторы считают, что профессиональный тренер по теннису необходим для профилактики и реабилитации теннисного локтя. Кроме того, сочетание реабилитации и дополнительных упражнений для мышц нижних конечностей также важно на протяжении всего процесса обучения теннису.
Заключение
Существует множество причин возникновения боли в латеральном надмыщелке плечевой кости при теннисном локте, но до сих пор не существует стандартного протокола лечения.
Большинство пациентов могут достичь симптоматического облегчения и функционального восстановления с помощью консервативного лечения, а остальные пациенты могут достичь хорошего клинического прогноза с помощью хирургического лечения.