Теннисный локоть, также известный как плечевой эпикондилит, является распространенным клиническим заболеванием, которое характеризуется болью в латеральной части локтя, когда пациент с силой захватывает и поднимает предметы. Согласно статистике, эпикондилит встречается у 10-50% теннисистов; он также может возникнуть у людей, которые в течение длительного времени занимаются повторяющимися и неподходящими силовыми нагрузками.
Было установлено, что эпикондилит на самом деле является дегенерацией сухожилий короткого разгибателя лучевой кости (ECRB) или разгибателя пальцев кисти (EDC), а не результатом местного воспаления. Кроме того, обнаружение нейропептидов в лучевом коротком разгибателе carpi radialis позволяет предположить, что нейровоспаление может быть одной из причин появления у пациентов боли в латеральной части локтевого сустава.
Этиология
Наиболее распространенной причиной теннисного локтя является травма сухожилия, вызванная повторяющимся силовым растяжением разгибателей предплечья, которая возникает у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые или профессиональные теннисисты подвержены повышенному риску развития теннисного локтя из-за чрезмерной нагрузки на локтевой сустав. Некоторые исследователи предполагают, что причиной теннисного локтя может быть нарушение восстановления после травмы сухожилия и локальное повреждение сосудов. Профессор Кирьякс считает, что наиболее уязвимым является место соединения мышцы с костью, поскольку волокна сухожилия там относительно плохо снабжаются кровью.
Клиническая картина и физикальное обследование
Основным проявлением является боль в латеральной части локтевого сустава, которая может отдавать в предплечье и усиливаться при захвате или подъеме пораженной конечности.
Физикальное обследование должно включать осмотр шейного отдела позвоночника, поскольку боль, вызванная сдавливанием нервных корешков в C5-C6 или C6-C7, может быть ошибочно диагностирована как эпикондилит плечевой кости. Пациентов можно наблюдать за тем, как они двигают шейным отделом позвоночника и проводят тест Сперлингса, чтобы выяснить, вызывает ли это боль в латеральном локтевом суставе.
Стабильность лопатки важна для теннисного пампинга, и без стабильной точки приложения силы для мышц вращательной манжеты функция плечевого сустава будет значительно ограничена. Таким образом, когда теннисисту не хватает силы плеча для выполнения одиночного розыгрыша, он использует мышцы-разгибатели, что приводит к чрезмерному использованию мышц-разгибателей и дегенеративному перерождению сухожилия.
При пальпации латерального надмыщелка плечевой кости выявляется нежность и боль при надавливании в области латерального надмыщелка и передней части предплечья. Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости может возникать при разгибании локтя и разгибании предплечья в ротированном вперед положении или при полном сгибании лучезапястного сустава
Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение силы хвата из-за боли в плечевом надмыщелке — стабильного и чувствительного диагностического показателя теннисного локтя, поэтому необходимо также измерить силу хвата пораженной конечности с помощью ручного измерителя силы хвата.
Неврологические соображения
Диагностика теннисного локтя также требует рассмотрения симптомов, вызванных нарушениями в нервных структурах, таких как синдром опущения лучевого нерва и компрессия заднего межкостного нерва, которые могут вызывать боль в латеральной части локтевого сустава. Было установлено, что у 5% пациентов с эпикондилитом плечевого сустава может быть сдавление лучевого нерва, так как глубокие ветви лучевого нерва проходят за дугой Фрозе по краю волокон задней ротаторной мышцы. Если возникает глубокая давящая боль в головке лучевой кости и ограничение вращения предплечья кзади, это указывает на повреждение лучевого нерва, в то время как давящая боль в надмыщелке плечевой кости и ограничение разгибания запястья свидетельствуют о теннисном локте. Задний межкостный нерв может быть сдавлен в месте входа в заднюю мышцу-ротатор.
Консервативное лечение
Nirschl et al. разделили консервативное лечение на три фазы, основываясь, прежде всего, на острой воспалительной фазе, хронической воспалительной фазе и фазе отсутствия мышечной силы. Существуют более консервативные методы лечения, начиная от тех, которые направлены в основном на облегчение симптомов, и заканчивая этиологическим лечением. Однако до сих пор не существует единого стандарта лечения из-за индивидуальных различий.
В первую очередь проводится санитарное просвещение пациента и коррекция неправильных паттернов активности. К распространенным консервативным методам лечения теннисного локтя относятся ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия с проникновением лекарственных препаратов, электростимуляция, ионтофорез, теплолечение и криотерапия. Манипулятивная терапия также может быть использована для лечения теннисного локтя, например, движение пораженной конечности или массаж (рис. 1: массаж мышцы-разгибателя запястья).
Кроме того, программы активного восстановления силы мышц, такие как восстановление разгибателей запястья, должны проводиться в сочетании с восстановлением групп мышц лопатки и вращательной манжеты. Некоторые исследователи предполагают, что теннисный локоть можно лечить, растягивая разгибатели запястья и мышцы предплечья так, как если бы запястье поддерживалось при поднятой вверх кисти, или растягивая с обратной силой (рис. 2: растягивание разгибателей запястья).
Функциональные упражнения
Тренировка мышечной силы и гибкости может быть эффективна при лечении теннисного локтя, причем наиболее эффективным методом считается центробежная силовая тренировка. Восстанавливает прочность сухожилия, имитируя выработку коллагена механорецепторами, что способствует восстановлению сухожилия, а также улучшает когорту коллагена в сухожилии и стимулирует образование поперечных линий коллагена, тем самым увеличивая прочность сухожилия на разрыв.
Тренировка центробежной силы начинается с иммобилизации предплечья с локтем и запястьем в разогнутом положении в положении сжатого кулака. Пациент опускает пораженное запястье противоположной рукой, а затем поднимает его в исходное положение. Каждый сет повторяется 5-15 раз, в общей сложности 3 сета, и рекомендуется выполнять ежедневно. Испытывать легкий дискомфорт во время тренировки — это нормально, но если боль более сильная, то немедленно прекратите тренировку. Когда пациент сможет легко выполнять упражнение, сопротивление можно увеличить, добавив силу тяжести или резиновые ленты.
Еще один метод тренировки центробежной силы для запястья — привязывание грузов к концу веревки. Пациент выполняет центробежную силовую тренировку, контролируя подъем и опускание грузов с помощью рукоятки, при этом здоровая рука держит рукоятку в промежутках между повторными движениями (рис. 4 Центробежная силовая тренировка). Результаты всех исследований показали значительное облегчение боли, но важность тренировок, вес отягощений и продолжительность тренировок в разных исследованиях были разными. Большинство исследований отметили хорошие результаты при 10-15 тренировках и продолжительности 6-12 недель.
Теннисисты замахиваются и бьют по мячу в основном за счет мобилизации мышц лопатки, плеча и локтя, и травма любой из этих областей увеличивает нагрузку на разгибатели запястья. У клерков, которые подолгу работают на компьютере, также может развиться теннисный локоть из-за чрезмерной нагрузки на мышцы-разгибатели запястья. Поэтому основными методами лечения теннисного локтя являются облегчение боли, санитарное просвещение и упражнения для проксимальных мышц. Это включает тренировку силы основных мышц для обеспечения вращательной функции плечевого и локтевого суставов, тренировку мышц лопатки, тренировку задней ротации с подъемом на 45° и 90° и диагональные модели разгибания и сгибания D1 и D2 (методы проприоцептивного нейромышечного смягчения) (Таблица 1).
Концентрация плазмы тромбоцитов
Если ни один из вышеперечисленных методов не эффективен, рекомендуются инъекции концентрата тромбоцитарной плазмы (PRP). PRP содержит факторы роста клеток и цитокины, которые способствуют пролиферации, дифференцировке и созреванию человеческих клеток. Многоцентровое исследование Mishra et al. показало, что пациенты в группе инъекций PRP значительно облегчили боль по сравнению с группой ограниченного разгибания запястья, благодаря улучшению микрососудистого кровообращения в сухожилии и окружающей мышечной ткани. Уменьшение болевых симптомов.
Хирургическое лечение
Когда консервативное лечение теннисного локтя не помогает, возможны следующие варианты хирургического вмешательства: резекционная дебридментация или простая дебридментация, чрескожная декомпрессия и артроскопическая дебридментация. Независимо от выбранного хирургического подхода, принцип хирургического лечения одинаков: удаление дегенеративных тканей в области короткого лучевого разгибателя carpi radialis (а также общего сухожилия разгибателя, если оно вовлечено в процесс).
Nirschl et al. наблюдали за 130 пациентами с теннисным локтем, которым была проведена резекционная некрэктомия, в течение 10 лет и показали, что у 97% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, а 93% вернулись к уровню движений до болезни. В отличие от этого, Тортон и др. модифицировали хирургическую технику Ниршля, закрепив восстановленное сухожилие на латеральном надмыщелке плечевой кости с помощью шовных якорей, и сила хвата пациента была хорошо восстановлена после операции.
Артроскопическая дебридмент при лечении теннисного локтя также может быть использована с аналогичным успехом и может также иметь дело с внутрисуставной патологией, так как Szabo et al. обнаружили, что у 44% пациентов было сочетание внутрисуставной патологии. Еще одним преимуществом артроскопического лечения является то, что возвращение к работе может быть достигнуто в короткие сроки (в среднем 11 дней).
Хотя обе группы имели хороший клинический прогноз, в артроскопической группе были выше средние показатели дисфункции плеча, руки и кисти (Quick DASH, Disabilities of arm, shoulder & hand), и пациенты лучше восстанавливались после операции. Такие же результаты были получены в исследовании Peart et al., и возвращение к работе после операции было короче в артроскопической группе.
Чрезмерная дебридмент может повредить латеральные коллатеральные связки локтя, что приведет к пост-латеральной ротационной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка может быть хорошо защищена во время артроскопического удаления, если держать ее параллельно верхней части головки лучевой кости. Также были изучены такие осложнения, как гетеротопическая оссификация и паралич дистальнее разреза.
Хирургическая техника
Пациент лежит в положении лежа на операционном столе с отведенной пораженной конечностью на специальном хирургическом столе для кисти и подложенной лопаткой. Вокруг верхней части руки завязывается жгут и кладется стерильное полотенце. Сначала накладывается жгут Эсмарха для изгнания крови, а затем жгут надувается.
Делается разрез 2-3 см на передней стороне латерального надмыщелка плечевой кости по направлению к дистальному концу, видна плоскость, ограниченная спереди длинным лучевым разгибателем запястья, а сзади — общим сухожилием разгибателя, отделяя длинный лучевой разгибатель запястья кпереди, чтобы можно было обнажить лежащий под ним короткий лучевой разгибатель запястья. Полное иссечение дегенеративной ткани не представляет сложности, так как она светло-серого цвета и ее легко отличить от здоровой ткани сухожилия. Кроме того, для определения полноты дебридинга можно использовать тест на царапины.
Затем в латеральный надмыщелок плечевой кости вводится небольшой шовный якорь, чтобы тщательно промыть операционную область от костных обломков во избежание эктопической оссификации. Восстановленный короткий лучевой разгибатель лучевой кости фиксируется к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря. Наконец, рана закрывается слой за слоем, и задняя боковая шина фиксируется на одну неделю.
Послеоперационная реабилитация
Систематическая и комплексная программа послеоперационной реабилитации необходима для достижения хорошего функционального восстановления, а рекомендации по обычным реабилитационным упражнениям для послеоперационных пациентов представлены в таблице 2.
Заключение
Существует множество причин возникновения боли в латеральном надмыщелке плечевой кости при теннисном локте, но до сих пор не существует стандартного протокола лечения. Большинство пациентов могут достичь симптоматического облегчения и функционального восстановления при консервативном лечении, а у остальных пациентов хороший клинический прогноз может быть достигнут при хирургическом лечении. В заключение следует отметить, что наиболее подходящий метод и объем упражнений и лечения теннисного локтя должен быть доказан в ходе дополнительных исследований.