Теннисный локоть (латеральный эпикондилит плечевой кости) — это распространенное клиническое состояние, которое в первую очередь вызвано болью в латеральной части локтя, когда пациент с силой захватывает и поднимает предметы. По оценкам, от 10% до 50% теннисистов заболевают эпикондилитом плечевой кости. Однако эпикондилит также может возникнуть у работников, которые в течение длительного времени повторяют неадекватные силовые действия.
Было установлено, что эпикондилит на самом деле является дегенерацией сухожилия лучевого короткого разгибателя лучевой кости (ECRB) или сухожилия разгибателя пальцев кисти (EDC), а не результатом местного воспаления. Однако обнаружение нейропептидов в лучевом коротком разгибателе лучевой кости предполагает, что причиной боли в боковом локте пациента может быть нейровоспаление.
Поэтому доктор Ли Э. Розенцвейг из Больницы специальной хирургии обобщил последние данные литературы по этиологии, обследованию, консервативному и хирургическому лечению теннисного локтя, которые недавно были опубликованы в журнале Techniques in Shoulder & Elbow Surgery.
Этиология
Наиболее распространенной причиной теннисного локтя является травма сухожилия, вызванная повторяющимся силовым растяжением мышц-разгибателей предплечья, что особенно часто встречается у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые или профессиональные теннисисты подвержены повышенному риску развития теннисного локтя из-за чрезмерной нагрузки на локтевой сустав. Также к теннисному локтю предрасполагает недостаточная сопротивляемость скелетно-мышечной системы.
Некоторые исследователи предполагают, что причиной теннисного локтя может быть нарушение восстановления после травмы сухожилия и локальное повреждение сосудов. Нормальное восстановление сухожилия может быть прервано последующей травмой, в то время как поврежденное сухожилие продолжает нарушать восстановление нарушенного сухожилия.
Профессор Кирьякс считает, что соединение мышцы и кости наиболее подвержено травмам, поскольку волокна сухожилий там относительно плохо снабжаются кровью.
Теннисисты подвержены теннисному локтю как по внутренним, так и по внешним причинам. Внешняя причина заключается в использовании слишком тяжелой ракетки или слишком маленькой хватки, что приводит к неправильному воздействию сил на общее сухожилие мышцы-разгибателя. Внутренняя причина заключается в хроническом накоплении микротравм соответствующих тканей, вызванных чрезмерным использованием лучезапястного сустава во время ударов с бэкхенда.
Клиническая картина и физикальное обследование
Пациент жалуется на боль в латеральной части локтевого сустава, которая может отдавать в предплечье и усиливаться при захвате или подъеме пораженной конечности.
Физикальное обследование должно включать осмотр шейного отдела позвоночника, поскольку боль, вызванная сдавлением нервных корешков в C5-C6 или C6-C7, может быть ошибочно диагностирована как эпикондилит плечевого сустава. Эксперт может обнаружить боль в боковом локте, попросив пациента подвигать шейным отделом позвоночника и выполнив тест Сперлингса.
После того, как шейный отдел позвоночника исключен, необходимо провести тщательное обследование функции плечевого сустава пациента, включая тест на силу плечевого сустава для оценки баланса сокращения мышц плеча.
Стабильность лопатки важна для теннисного пампинга, и без стабильной точки приложения силы для мышц вращательной манжеты функция плеча будет значительно ограничена. Поэтому, когда теннисисту не хватает силы в плечевом суставе для выполнения одиночного розыгрыша, он использует мышцы-разгибатели, что приводит к чрезмерному использованию мышц-разгибателей и дегенеративному перерождению сухожилия.
Lucado и др. обнаружили, что соотношение силы сгибания и разгибания запястья было значительно выше у симптомных теннисисток, чем у бессимптомных. Этот дисбаланс мышечной силы у теннисистов, вероятно, связан с развитием теннисного локтя, и развитие теннисного локтя у игроков, не занимающихся теннисом, также может быть связано с мышечным дисбалансом.
Наконец, пальпация латерального надмыщелка плечевой кости может выявить нежность и боль при надавливании в области латерального надмыщелка и передней части предплечья. Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости может возникать при разгибании локтевого сустава и вращении предплечья кпереди для разгибания лучезапястного сустава или при полном сгибании запястья. Если боль возникает при сильном сжимании кулака или при ограниченном разгибании среднего пальца, это означает, что дегенерация коротких разгибателей лучезапястного сустава также имеет место. Если боль возникает при ограничении разгибания лучезапястного сустава или давящая боль в наружном надмыщелке плечевой кости, это указывает на вовлечение длинного лучевого разгибателя запястья.
Кроме того, у пациентов часто наблюдается снижение силы хвата из-за боли в латеральном надмыщелке плечевой кости — стабильного и чувствительного диагностического признака теннисного локтя, поэтому необходимо также измерить силу хвата пораженной конечности с помощью ручного измерителя силы хвата.
Неврологические соображения
Диагностика теннисного локтя также требует рассмотрения симптомов, вызванных нарушениями в нервных структурах, например, синдром опущения лучевого нерва и компрессия заднего межкостного нерва могут вызывать боль в латеральной части локтевого сустава.
Было установлено, что у 5% пациентов с эпикондилитом плечевой кости может быть сдавление лучевого нерва, так как глубокие ветви лучевого нерва проходят за дугой Фрозе по краю волокон задней ротаторной мышцы. Если возникает глубокая давящая боль в головке лучевой кости и ограничение задней ротации предплечья, это указывает на повреждение лучевого нерва, в то время как давящая боль в надмыщелке плечевой кости и ограничение разгибания запястья свидетельствуют о теннисном локте. Задний межкостный нерв может быть сдавлен в месте входа в заднюю мышцу-ротатор.
Боль при этом типе признака пережатия нерва более диффузная, в то время как при теннисном локте боль в основном сосредоточена в мышцах предплечья дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Ограничение разгибания среднего пальца в локтевом суставе помогает дифференцировать неврологическое заболевание, но необходимо определить наличие вовлечения лучевого короткого разгибателя carpi radialis.
Также важно оценить наличие компрессии корешка шейного нерва. Локальные триггерные точки или хронический мышечный спазм в шее также могут вызывать боль, подобную теннисному локтю. Было высказано предположение, что тяжелая хроническая компрессия шейного нерва может привести к отрицательному результату повторного теста на силу разгибателей запястья.
Консервативное лечение
Nirschl et al. разделили консервативное лечение на три фазы, основанные, прежде всего, на острой воспалительной фазе, хронической воспалительной фазе и фазе дефицита мышечной силы. Существуют более консервативные методы лечения, начиная от тех, которые направлены в основном на облегчение симптомов, и заканчивая этиологическим лечением. Однако до сих пор не существует единого стандарта лечения из-за индивидуальных различий.
В первую очередь проводится санитарное просвещение пациента и коррекция неправильных паттернов активности. К распространенным консервативным методам лечения теннисного локтя относятся ультразвуковая терапия, ультразвуковая терапия с проникновением лекарственных препаратов, электростимуляция, ионтофорез, теплолечение и криотерапия. Для лечения теннисного локтя можно также использовать манипулятивную терапию, например, движение пораженной конечности или массаж.
Кроме того, программы активного восстановления мышечной силы, такие как разгибание запястья, должны проводиться вместе с восстановлением групп мышц лопатки и вращательной манжеты. Некоторые исследователи предполагают, что теннисный локоть можно лечить путем растяжения разгибателей запястья и мышц предплечья, при этом лучезапястный сустав должен как бы опираться на опору с поднятой вверх головой, или путем растяжения с обратным усилием.
Если подозревается компрессия нервного корешка, компрессия может быть снята путем перемещения сустава, шейного вытяжения и манипулятивной терапии.
Теннисный локоть также можно лечить с помощью инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов, кортизона и концентрированной тромбоцитарной плазмы.
Опоры для строп
Слинговые опоры используются для лечения теннисного локтя путем снижения нагрузки на мышцы-разгибатели запястья во время активности, и не было обнаружено, что строповые опоры типа Struijs облегчают боль или восстанавливают силу хвата. Jansen и др. обнаружили, что ортез на запястье с полупетлевой стропой уменьшает угол наклона локтя во время подъема и улучшает электромиографию коротких лучевых мышц-разгибателей.
Ван Элк и др. показали, что сила разгибания, действующая на руку, снижает активность короткого лучевого разгибателя carpi radialis и общего сухожилия разгибателя при поднятии предметов у здоровых людей. При захвате предмета запястье может разгибаться, что требует от разгибателей руки стабилизации лучезапястного сустава.
Во время острой фазы теннисного локтя при повседневной деятельности носят шину для разгибания запястья на 30°, а для лечения теннисного локтя можно использовать функциональные упражнения для проксимальных конечностей. Кроме того, ношение корсета с реактивным кольцом во время физических упражнений может помочь уменьшить дискомфорт.
Функциональные упражнения
Тренировка мышечной силы и гибкости является эффективным методом лечения теннисного локтя, причем наиболее эффективным методом считается центробежная силовая тренировка. Он восстанавливает прочность сухожилия, имитируя выработку коллагена механорецепторами, которые помогают сухожилию восстановиться, а также улучшает коллагеновую когорту в сухожилии и стимулирует образование коллагеновых поперечных линий, тем самым увеличивая прочность сухожилия на разрыв.
Тренировка центробежной силы начинается с иммобилизации предплечья с локтем и запястьем в разогнутом положении в положении сжатого кулака. Пациент опускает пораженное запястье противоположной рукой, а затем поднимает его в исходное положение. Каждый сет повторяется 5-15 раз, в общей сложности 3 сета, и рекомендуется выполнять ежедневно. Испытывать легкий дискомфорт во время тренировки — это нормально, но если боль более сильная, то немедленно прекратите тренировку. Когда пациент сможет легко выполнять упражнение, сопротивление можно увеличить, добавив силу тяжести или резиновые ленты.
Еще один метод тренировки центробежной силы для запястья — привязывание грузов к концу веревки. Пациент контролирует подъем и опускание грузов с помощью рукоятки для завершения центробежной силовой тренировки, при этом здоровая рука держит рукоятку в промежутках между повторными движениями. Все исследования показали значительное облегчение боли, но важность упражнений, вес отягощений и продолжительность упражнений варьировались от исследования к исследованию. Большинство исследований показали хорошие результаты при 10-15 тренировках и продолжительности 6-12 недель.
Другие исследования показали, что тренировка силы мышц в сочетании с другими методами лечения, такими как ультразвук, массаж или ортопедическая терапия, может быть эффективной для облегчения боли и восстановления функции конечности.
Теннисисты замахиваются и бьют по мячу в основном за счет мобилизации мышц лопатки, плеча и локтя, и травма любой из этих областей увеличивает нагрузку на разгибатели запястья. У клерков, которые подолгу работают на компьютере, также может развиться теннисный локоть из-за чрезмерной нагрузки на мышцы-разгибатели запястья. Поэтому авторы считают, что основными методами лечения теннисного локтя являются облегчение боли, санитарное просвещение и упражнения для проксимальных мышц (наиболее важная часть удара по теннисному мячу). Это включает тренировку силы основных мышц для обеспечения вращательной функции плечевого и локтевого сустава, тренировку мышц лопатки, тренировку задней ротации с подъемом на 45° и 90° и диагональные модели разгибания и сгибания D1 и D2 (методы проприоцептивного нервно-мышечного смягчения). Кроме того, во время лечения можно использовать упражнения как с закрытой, так и с открытой цепью.
Если ни один из вышеперечисленных методов не дает хороших результатов, рекомендуется введение концентрата плазмы тромбоцитов (PRP), который содержит факторы роста клеток и цитокины, способствующие пролиферации, дифференциации и созреванию человеческих клеток.
Два недавних исследования показали, что инактивированная PRP, содержащая лейкоциты, может быть использована в качестве альтернативного хирургическому вмешательству варианта лечения теннисного локтя, при этом был достигнут хороший клинический прогноз.
Многоцентровое исследование Mishra et al. показало значительное облегчение боли в группе инъекций PRP по сравнению с группой ограниченного разгибания запястья, но статистически значимого восстановления функции локтя не было ни в одной из групп.
Однако ни одно из этих исследований не выявило причину, по которой PRP облегчает боль у пациентов с теннисным локтем, а также не обнаружило изменений в структуре сухожилия. Авторы этой статьи предполагают, что PRP уменьшает болевые симптомы за счет улучшения микрососудистого кровообращения в сухожилии и окружающей мышечной ткани.
Хирургическое лечение
Когда консервативное лечение теннисного локтя не дает результатов, возможны следующие варианты хирургического лечения: чрезкожная дебридмент и восстановление или простая дебридмент, чрескожная декомпрессия и артроскопическая дебридмент. Независимо от выбранного хирургического подхода, принцип хирургического лечения одинаков: удаление дегенеративной ткани из лучевого короткого разгибателя лучевой кости (и общего сухожилия разгибателя, если оно задействовано).
Nirschl et al. наблюдали за 130 пациентами с теннисным локтем, которым была проведена резекционная дебридментация, в течение 10 лет и показали, что у 97% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов, а 93% вернулись к преморбидному уровню движений. В отличие от этого, Тортон и др. модифицировали хирургическую технику Ниршля, закрепив восстановленное сухожилие на латеральном надмыщелке плечевой кости с помощью шовных якорей, и сила хвата пациента была хорошо восстановлена после операции.
Артроскопическая дебридмент при лечении теннисного локтя также может быть использована с аналогичным успехом и может также иметь дело с внутрисуставной патологией, так как Szabo et al. обнаружили, что у 44% пациентов было сочетание внутрисуставной патологии. Еще одним преимуществом артроскопического лечения является то, что возвращение к работе может быть достигнуто в короткие сроки (в среднем 11 дней).
Хотя обе группы имели хороший клинический прогноз, в артроскопической группе были выше средние баллы по дисфункции плеча, руки и кисти (Quick DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand)), и пациенты лучше восстанавливались после операции. Такие же результаты были получены в исследовании Peart et al., и возвращение к работе после операции было короче в артроскопической группе.
Чрезмерная дебридмент может повредить латеральные коллатеральные связки локтя, что приведет к пост-латеральной ротационной нестабильности. Латеральная коллатеральная связка может быть хорошо защищена во время артроскопического удаления, если держать ее параллельно верхней части головки лучевой кости. Также были изучены такие осложнения, как гетеротопическая оссификация и паралич дистальнее разреза.
Хирургическая техника
Пациент лежит в положении лежа на операционном столе с отведенной пораженной конечностью на специальном хирургическом столе для кисти и подложенной лопаткой. Вокруг верхней части руки завязывается жгут и кладется стерильное полотенце. Сначала накладывается жгут Эсмарха для изгнания крови, а затем жгут надувается.
Делается разрез 2-3 см на передней стороне латерального надмыщелка плечевой кости по направлению к дистальному концу, видна плоскость, ограниченная спереди длинным лучевым разгибателем запястья, а сзади — общим сухожилием разгибателя, отделяя длинный лучевой разгибатель запястья кпереди, чтобы можно было обнажить лежащий под ним короткий лучевой разгибатель запястья.
Полное иссечение дегенеративной ткани не представляет сложности, так как она светло-серого цвета и ее легко отличить от здоровой ткани сухожилия. Кроме того, для определения полноты дебридинга можно использовать тест на царапины.
Затем в латеральный надмыщелок плечевой кости вводится небольшой шовный якорь, чтобы тщательно промыть операционную область от костных обломков во избежание эктопической оссификации. Восстановленный короткий лучевой разгибатель лучевой кости фиксируется к латеральному надмыщелку плечевой кости с помощью шовного якоря. Наконец, рана закрывается слой за слоем, и задняя боковая шина фиксируется на одну неделю.
Послеоперационная реабилитация
Систематическая и комплексная программа послеоперационной реабилитации необходима для хорошего функционального восстановления, в которой опытный физиотерапевт имеет первостепенное значение. Общение между хирургом и логистическим терапевтом очень важно, поскольку в процессе реабилитации необходимо учитывать хирургический подход, состояние мягких тканей и знания хирурга в области реабилитации. Рекомендации по рутинным реабилитационным упражнениям для послеоперационных пациентов представлены в таблице 2.
Для пациентов, желающих вернуться к физическим нагрузкам, важно добиться безболезненного движения во всех направлениях и хорошей мышечной силы (не менее 85% от здоровой конечности), о чем свидетельствует мануальный мышечный тест или изокинетический тест. Также необходимо пройти тест на силу хвата с помощью ручного динамометра (не менее 85% от работоспособной конечности).
На этапе возвращения к физическим нагрузкам постепенно выполняется прокачка пола, подача и контроль количества упражнений в зависимости от реакции пациента. Вначале используются интервалы в 15-20 минут, затем продолжительность упражнений постепенно увеличивается в соответствии с уровнем переносимости пациента, но два дня подряд упражнения запрещены.
Авторы считают, что руководство профессионального тренера по теннису важно для профилактики и реабилитации теннисного локтя пациента. Кроме того, восстановление общих навыков и дополнительные упражнения для мышц нижних конечностей также важны для всего процесса обучения теннису.
Заключение
Существует множество причин возникновения боли в латеральном надмыщелке плечевой кости при теннисном локте, но до сих пор не существует стандартного протокола лечения. Большинство пациентов могут достичь симптоматического облегчения и функционального восстановления с помощью консервативного лечения, а остальные пациенты могут достичь хорошего клинического прогноза с помощью хирургического лечения. В заключение следует отметить, что наиболее подходящий метод и объем упражнений и лечения теннисного локтя должен быть доказан в ходе дополнительных исследований.