Микрофрактурная терапия широко используется в клиническом лечении небольших хрящевых дефектов в колене, основываясь на теории, что хрящевой дефект может быть восстановлен путем создания разрыва для высвобождения многофункциональных остеобластов субхондральной кости. Ниже представлен недавний обзор истории и современных тенденций в области микрофрактурного лечения небольших хрящевых дефектов колена, проведенный Адамом Б. Янке и др. в журнале «Ортопедия».
Весьма многообещающее начало.
Хорошо известно, что сложная внутрисуставная среда означает, что после повреждения хряща в суставе он не способен к самовосстановлению. На поверхности субартикулярного хряща имеются плюрипотентные мезенхимальные стволовые клетки, которые могут регенерировать хрящ, проникая в него через щели в разрушенной хрящевой поверхности, и их способность к регенерации гораздо полезнее, чем способность хондроцитов к ползучему восстановлению.
Основываясь на этих принципах, Стедман и др. впервые представили микрофрактурную терапию в 1997 году, которая быстро стала основным методом клинического лечения повреждений суставного хряща, и Стедман сообщил об обнадеживающих клинических результатах после микрофрактурной хирургии даже при 17-летнем послеоперационном наблюдении. Но вызывает недоумение, почему так много клиницистов все еще ходят взад и вперед в поисках более эффективных методов лечения симптоматических дефектов хряща, чем микрофрактура.
Движение вперед в смущении.
По мере того как методы микрофрактуры стали широко доступны в клинике, несколько поздних исследований, посвященных микрофрактуре при симптоматических дефектах хряща, не подтвердили эффективность микрофрактуры. В одном из исследований, проведенном Goyal et al., подчеркивалось, что у пациентов, получавших микрофрактуру, на ранних стадиях можно было добиться преходящего клинико-функционального улучшения, а через 2-5 лет наблюдения клинический результат резко ухудшался, даже если у пациента был очень слабый дефект хряща.
Более пристальный взгляд на технику микрофрактурного лечения позволяет предположить, что плохие результаты также могут быть обусловлены «технической простотой» образца. Микрофрактурное лечение большинства травм, хотя и требует специальных методик, может быть выполнено без дополнительного вспомогательного оборудования, с использованием только артроскопической техники, без детального предоперационного планирования и без специальной предоперационной подготовки.
Эти «простые условия» выполнения техники микрофрактуры привели к неограниченному расширению показаний к применению данной техники в клинической практике. «Простота» техники привела к тому, что клиницисты стали уделять меньше внимания условиям, которые могут повлиять на результат микрофрактурного лечения, таким как плохая ось колена, повреждение или потеря мениска или нестабильность связок.
Одним из основных клинических принципов определения того, является ли та или иная методика лечения методом выбора, является достижение хорошего результата при данном варианте лечения, не отбрасывая возможность дальнейшего лечения, если результат ухудшится позже. провели функциональное наблюдение и обнаружили, что клинико-функциональный прогноз в этой популяции был плохим.
Кроме того, в некоторых исследовательских центрах авторов у пациентов с незначительными дефектами хряща, получивших микрофрактурную терапию, развились клинические симптомы. Исходя из вышеизложенных фактов, предыдущее утверждение о том, что микрофрактурная терапия не влияет на долгосрочные возможности лечения и клинический прогноз, требует дальнейшего изучения.
Использование микрофрактурной терапии в клинической практике требует специальных методик и стратегий послеоперационной реабилитации, включая удаление кальцинированного хрящевого слоя (CCL), использование аппарата непрерывного CPM и строго защищенных упражнений с отягощением, в дополнение к отбору соответствующей популяции по показаниям.
Исследование, проведенное Канадской ассоциацией хирургов-ортопедов, показало, что эти условия сильно различаются среди врачей: примерно 45% врачей не удаляют кальцинированный хрящевой слой во время микрофрактуры, 59% не ограничивают вес пациента после операции и 98% не используют CPM-машину для послеоперационных реабилитационных упражнений.
Условия, обеспечивающие лучший результат микрофрактурного лечения, согласно обобщенным данным текущего исследования, следующие.
Возраст пациентов менее 40 лет, дефект хряща менее 4 см2, индекс массы тела менее 30 кг/м2, оценка по шкале Тегнера более 4 баллов, отсутствие в анамнезе операций на суставах, удаление кальцифицированного слоя хряща, стабильная структура хряща по краю раны после дебридмента, очень короткая продолжительность симптомов износа суставного хряща до лечения, дефект хряща на мыщелках бедренной кости, более 66% места дефекта хряща с послеоперационным восстановлением Послеоперационные хрящевые дефекты были заполнены более чем на 66% восстановительной тканью, и в послеоперационном периоде проводились строгие реабилитационные упражнения и ограничения в ношении веса.
Мета-анализ, проведенный Negrin et al., показал, что после строгого отбора показаний и стандартизированной техники микрофрактурное лечение дает относительно удовлетворительный функциональный прогноз.
Зигзагообразное движение в холод.
Хотя клинические отчеты о микрофрактурном лечении хрящевых дефектов в настоящее время неоднозначны, оно остается стандартом, по которому оцениваются другие новые методики. Многие ученые приступили к исследованию стволовых клеток, чтобы решить проблему хранения хрящевых клеток. Однако вышеупомянутые исследования натолкнулись на препятствие в практическом процессе. В 1997 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США сформировало Группу по исследованию тканей (TRG) для руководства процессом исследования человеческих клеток, тканей и продуктов на основе клеток и тканей.
Согласно этому руководству, клетки или ткани, проходящие исследования без получения каких-либо приборов или лекарств, не могут считаться клиническими испытаниями, а образцы тканей не могут быть изменены в своей основной структуре во время проведения исследований, и оба этих фактора могут быть исключены из регулирования FDA. Однако во многих случаях исследования не соответствуют вышеуказанным требованиям и отклоняются FDA.
Например, в 2011 году исследование, в котором изучался деминерализованный костный матрикс в качестве структуры хранения хондроцитов, было отклонено FDA, поскольку изучаемый костный матрикс изменил свою структуру и не являлся исходной структурой ткани.
Например, в 2013 году исследование МСК, полученных из костного мозга, было остановлено FDA из-за несоответствия стандартам TRG, поскольку превращение МСК в биологический продукт было включено в сложный путь регулирования и утверждения клинических испытаний FDA. Жесткие правила FDA изначально были призваны повысить безопасность клинических испытаний, но в некотором смысле они подорвали стимул для многих биотехнологических инновационных компаний двигаться вперед.
Солнце встает на горизонте.
В связи с большим количеством пациентов с остеохондральными дефектами и тяжелым финансовым бременем, которое они несут, микрофрактурная терапия становится основой для множества новых вариантов лечения, пока не будет найден эффективный вариант лечения. В результате в клинической литературе стало появляться все больше сообщений об улучшении результатов микрофрактурной терапии, причем некоторые из наиболее революционных достижений включают более легкий доступ к костному мозгу в латеральном пространстве по сравнению с медиальным.
Долото через субхондральную кость 6 мм лучше, чем долото через 2 мм для получения хрящевого наполнения; формирование хряща лучше в области таранной кости бедра, чем в области мыщелка бедра; площадь некроза тканей, вызванного теплом, выделяемым электрическим сверлом, меньше, чем при использовании штифта. Дальнейшее совершенствование методов лечения микрофрактуры позволит увеличить количество хондроцитов и целостность восстановительной ткани, а также сохранить субхондральную кость даже после лечения микрофрактуры.
Поскольку основные компоненты тканевой инженерии включают тканевые строительные леса, факторы роста и клеточные компоненты, в настоящее время клинические исследования в области микрофрактурного лечения направлены на повышение производства этих основных компонентов в организме лечащегося, при этом целью данного этапа является улучшение способности организма сохранять сгусток (тканевые строительные леса для роста хондроцитов) или улучшение среды для воздействия клеток (тканевые факторы роста и клеточные компоненты).