Травмы средней части лица чаще встречаются в клинической практике. Поскольку она включает лобную кость, скуловую кость, носовую ситовидную орбитальную кость, верхнюю челюсть и другие части, с множеством пазух и сложных структур, вдавленный перелом средней зоны лица является одним из самых сложных переломов лица, а его восстановление и реконструкция до сих пор остаются сложным моментом в лечении краниомаксиллофациальной травмы. Клинические проявления и патогенез: Поскольку анатомическое строение костного контура средней зоны лица сложное, костные блоки имеют неправильную форму и тесно связаны друг с другом, после воздействия внешней силы часто происходит сложный перелом нескольких костных блоков, и деформация мягких тканей лица носит комбинированный характер. 1, деформация лобной кости: перелом лобной кости часто встречается в надглазничном ободке и в основном сопровождается травмой лобной пазухи. Лобная пазуха является основным компонентом лобной кости средней части лица, и переломы лобной пазухи составляют 5-15% переломов лица [1]. Из-за близости к передней черепной ямке, твердой мозговой оболочке, ситовидной пластинке и лобной доле мозга переломы лобной пазухи часто затрагивают эти ткани. Ранняя межбровная гематома, кровоподтек, скрученная пронация местных тканей и утечка спинномозговой жидкости должны быть крайне подозрительными для травмы лобной пазухи. При позднем переломе лобной кости в основном наблюдается явная вдавленная деформация, включая коллапс корня носа, а у некоторых пациентов может возникнуть лобный синусит, утечка спинномозговой жидкости и менингит, внутричерепной или орбитальный абсцесс. 2, деформация носового сита: из-за особого расположения носовой кости, которая является наиболее заметной структурой лица, переломы носовой кости являются наиболее распространенными среди переломов при травмах лица, а также занимают третье место среди всех переломов [2, 3]. Хотя носовая кость и ситовидная кость тесно связаны, переломы носовой кости чаще всего сопровождаются разрывом ситовидной кости. Разрушение структуры костного каркаса при переломе ситовидной кости носа приводит к разрушению корня и дорсума носа, в результате чего укорачивается высота носа и вздергивается кончик носа, образуя деформацию «свиного носа», что может привести к значительным изменениям во внешности пациента, и если не провести своевременное и эффективное лечение на ранней стадии, то впоследствии будет очень сложно провести реконструкцию. Кроме того, переломы носового сита часто повреждают медиальный кант, что приводит к деформации мягких тканей, смещению медиального канта, двусторонней асимметрии и увеличению расстояния между медиальными кантами. Кроме того, некоторые пациенты могут повредить носослезный канал, что приводит к разрыву, дакриоциститу и скоплению гноя в слезном мешке. 3. Перелом орбитальной кости: Перелом орбитальной кости является одним из распространенных переломов при травме лица, он может существовать отдельно или в сочетании с другими частями перелома. В основном это вдавленный тип перелома стенки орбиты. Орбитальная кость прилегает к верхнечелюстной пазухе и пазухе носовой перегородки, и ее вдавленный перелом приводит к увеличению объема костной ткани в орбите и грыже глазного содержимого в полость пазухи, что приводит к западению глазного яблока. Диплопия — еще одно осложнение перелома орбиты, которое возникает из-за захвата внутриглазных мышц, местной ишемии тканей, гематомы и повреждения нервов. Переломы орбитальной кости также могут вызвать паралич инфраорбитального нерва и слезотечение с обструкцией носослезного канала. Если поврежден кончик орбиты, это также может вызвать временную или постоянную слепоту. 4, деформация скуловой кости: скуловая кость является важной структурой, определяющей ширину, выступ и вертикальную высоту трехмерного контура средней части лица, которая легко повреждается при травме. После перелома скуловой кости большинство из них смещается кнаружи и вниз из-за мышечного натяжения, что проявляется в виде скуло-челюстной впадины, локального аномального выпячивания, обратной деформации глаза, горизонтального смещения орбиты вниз, а если надавить на ростральный выступ нижней челюсти, то это вызовет смыкание зубов. Также могут наблюдаться паралич инфраорбитального нерва, диплопия и эктропион нижнего века. 5, деформация верхней челюсти: верхняя челюсть является важной частью контура средней части лица, и ее повреждение обычно двустороннее, а уровень перелома варьируется. При этом наблюдается увеличение поперечного диаметра лица, углубление средней части лица, дисковидные черты лица и антимандибулярность, также может быть поврежден височно-нижнечелюстной сустав и наблюдаться ограничение открывания рта. При тяжелых переломах верхней челюсти может наблюдаться обструкция носовых дыхательных путей и дыхание открытым ртом. Вспомогательные исследования и диагностика: 1. Рентген: Рентгеновское исследование стало одним из рутинных вспомогательных исследований при переломах лица благодаря своей дешевизне и другим характеристикам. Полное рентгеновское исследование лица должно включать в себя: (1) Фронтальное и боковое положение головы: чтобы показать соотношение и смещение различных частей лица, а боковое положение может показать плоскость лобной пазухи и височной кости. (2) Фасциотомия: она может показать лобную пазуху, верхнечелюстную пазуху, скуловую кость и скуловую дугу, что может помочь в диагностике переломов в этих областях. (3) Положение вершины подбородка: помогает определить смещение перелома скуловой дуги. (4) Томография орбитальной кости: она помогает в диагностике и предоперационной оценке переломов ободка орбиты, орбитальной стенки и скуловой дуги. Однако контур лицевого скелета сложен, и рентгеновские снимки иногда не могут очень точно отразить перелом лица, а перелом и смещение некоторых тонких структур не могут быть определены, что влияет на предоперационное суждение. 2.КТ-сканирование: КТ может получить четкую визуализационную информацию путем сканирования черепно-лицевой томографии. В случае средней зоны лица комбинированное использование сагиттального и коронального сканирования может лучше показать повреждение каждой околоносовой пазухи и смещение перелома, особенно при диагностике переломов стенок орбиты [4]. Трехмерная реконструкция может компенсировать неспособность КТ показать целостные, сросшиеся переломы и дефекты костных фрагментов, а также обеспечить интуитивную трехмерную реконструкцию лицевого скелета в целом, что помогает в предоперационной оценке и хирургическом проектировании. 3.МРТ: Ядерно-магнитное сканирование меньше используется при черепно-челюстно-лицевой травме. Для восстановления переломов КТ лучше отражает кость, но МРТ полезна для отображения мягких тканей, тканей мозга и повреждений нервов. Визуализация играет большую роль в диагностике и лечении переломов лица, но это не отменяет необходимости тщательного физикального обследования. Тщательный сбор анамнеза, тщательный физикальный осмотр и полное вспомогательное обследование являются наиболее эффективными методами для понимания конкретной ситуации пациента и постановки четкого диагноза. Лечение вдавленных переломов средней зоны лица до сих пор является сложной задачей. Знание анатомических особенностей функциональных зон лица, точная предоперационная диагностика и прогнозирование хирургического исхода, раннее лечение, стабильная и точная репозиция и фиксация скелетной скобы являются залогом успеха операции. 1. Хирургический подход: Выбор хирургического подхода после черепно-лицевой травмы в определенной степени определяет успех операции и послеоперационный эффект. Принцип заключается не только в том, чтобы во время операции полностью обнажить край перелома и облегчить репозицию и фиксацию, но и в том, чтобы сделать разрез как можно более скрытым. (1) Корональный разрез скальпа: Это один из наиболее часто используемых подходов для восстановления черепно-челюстно-лицевой травмы благодаря преимуществам открытого поля и скрытого послеоперационного рубца. Он позволяет полностью обнажить лобную кость, надглазничный ободок и латеральный орбитальный ободок, скуловую кость и носовую кость. (2) Разрез по нижнему краю века: Очень полезен для выявления переломов орбитозигоматической области и верхней челюсти, особенно нижнего ободка орбиты, нижней орбитальной стенки, медиальной орбитальной стенки и латеральной орбитальной стенки. (3) Внутриротовой вестибулярный разрез: 5-миллиметровый разрез на буккальной стороне верхней губы вестибулярной борозды в полости рта со скрытой раной, которая может полностью обнажить верхнюю челюсть, скуловую кость и часть ободка орбиты. При таком подходе следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить околоушные протоки. (4) Местный разрез: Для пациентов с открытой травмой мягких тканей в качестве доступа может быть выбрано место травмы или место образования позднего рубца, что позволяет лучше выявить место травмы, а также восстановить мягкие ткани и оставшийся рубец. При большой площади повреждения и сложном переломе лицевой впадины для достижения хороших результатов часто требуется несколько комбинированных хирургических подходов. 2, восстановление травмы лобной пазухи: открытая травма лобной пазухи должна быть тщательно очищена. Пересадка костного лоскута и заполнение полости пазухи имеют решающее значение в лечении и известны как «золотой стандарт» [6-8]. Если травма внутричерепная, требуется остеотомия задней стенки лобной пазухи и эндоназальная фистула лобной пазухи [12, 13]. При закрытых переломах передней стенки лобной пазухи без повреждения лобно-носового канала основное внимание уделяется восстановлению лобного контура, костная масса может быть удалена, восстановлена и зафиксирована. Фиксация может осуществляться с помощью проволоки, титановых пластин или рассасывающихся пластин. Однако из-за тонкой подкожной клетчатки лобной области любая металлическая пластина для фиксации может прощупываться после операции, и даже некоторые из них можно увидеть после исчезновения послеоперационного отека. Поэтому некоторые выступают за использование здесь рассасывающихся материалов для фиксации [11]. Если кость сломана и не подлежит восстановлению, контур передней стенки лобной пазухи может быть реконструирован с помощью аутологичной краниальной наружной пластины или искусственного материала. В последнее время для восстановления переломов лобной пазухи пытались использовать эндоскопическую технику [12, 13], но ее неэффективность в выявлении повреждений задней стенки лобной пазухи и лобно-носового канала, а также неадекватность в фиксации и восстановлении сложных переломов ограничивают продвижение этой техники. Травмы лобного канала часто встречаются при повреждениях лобной пазухи, и было сообщено, что на травмы лобного канала приходится 55% всех переломов лобной пазухи [11]. Поэтому не следует пренебрегать предоперационным и интраоперационным исследованием проходимости лобно-носового канала. У пациентов с травмой лобного канала одного восстановления лобной формы недостаточно, требуется заполнение сформированной полости пазухи. При заполнении полости пазухи необходимо удалить всю слизистую, сгладить стенку пазухи и внедрить костные фрагменты в лобно-носовой канал. Пломбы могут быть различных типов, чаще всего используются аутологичные материалы:
жир, мышцы, хрящи, кости, периостальные лоскуты черепа и аллогенные материалы: силикон, гидроксиапатит, метил изобутират и даже костный воск [14-20]. Поскольку аллогенные ткани не устойчивы к инфекции, а также не способствуют восстановлению и реконструкции тканей, в настоящее время все больше врачей выступают за использование пломб из аутологичных тканей. При несмещенных переломах задней стенки лобной пазухи специального лечения не требуется. Если есть утечка спинномозговой жидкости, можно начать консервативное лечение. Положение лежа под углом 30° способствует спонтанному заживлению твердой мозговой оболочки, и если через 4 дня все еще наблюдается утечка спинномозговой жидкости, можно провести люмбальную пункцию для дренирования спинномозговой жидкости, что снизит внутричерепное давление и уменьшит утечку спинномозговой жидкости. Если консервативное лечение неэффективно через 10 дней, необходима краниотомия для восстановления твердой мозговой оболочки. При переломах со смещением задней стенки, если нет повреждения лобно-носового канала и утечки спинномозговой жидкости, лобная пазуха может быть сохранена или полость пазухи может быть заполнена, в зависимости от ситуации. Если имеется повреждение лобно-носового канала или дуральный разрыв, требуется тампонада лобной пазухи или краниализация лобной пазухи. Краниальная кавитация лобной пазухи включает удаление задней стенки лобной пазухи, вскрытие полости пазухи, выскабливание слизистой оболочки лобной пазухи с одновременным сглаживанием кости, окклюзию лобно-носового канала и заполнение отверстия канала лоскутом лобной мышцы. Таким образом, лобная пазуха вскоре будет заполнена менингами, наполненными спинномозговой жидкостью. 3. исправление дорсального коллапса носа и реконструкция с помощью строительных лесов: переломы носа имеют самую высокую долю среди переломов лица, но их лечение не является удовлетворительным. при наблюдении за пролеченными пациентами через 3 месяца Rohrich et al. обнаружили, что 14-50% пациентов потребовалось вторичное хирургическое лечение [21]. Многих из них можно было бы избежать при ранней и всесторонней диагностике и правильном лечении [22]. Лучшим временем для операции обычно считается время до появления отека после травмы, то есть 3-6 часов, или после того, как отек частично спадет, то есть 3-10 или 14 дней [21, 23, 24]. Это объясняется тем, что отек тканей может не только маскировать смещение перелома, но и влиять на репозицию перелома. Напротив, раннее лечение требуется при некоторых экстренных ситуациях, таких как локализованная гематома, открытые травмы и большие переломы лица. Целью операции является восстановление длины носа и положения перегородки. Обычно используется «птицеподобный» разрез в носовом преддверии. После полного обнажения хряща перегородки смещенный хрящ перегородки необходимо вправить в паз грушевидной кости и зафиксировать швами. При тяжелых переломах перегородки для достижения хорошей репозиции требуется септопластика или подслизистая резекция. Если носовая перегородка сильно разрушена и не может быть репозиционирована, одновременно может быть проведена реконструкция носовой перегородки. Как правило, в качестве основы для реконструкции используется аутологичная кость, такая как наружная пластина черепа и подвздошная кость. Мы обычно предпочитаем краниальные наружные пластины с хорошей прочностью и изгибом, и две-три краниальные наружные пластины накладываются по мере необходимости, пока не будет достигнута желаемая высота, и каркас фиксируется к передней носовой выемке миниатюрной титановой пластиной у корня носа [23]. Большая часть дорсального коллапса носа связана с травмой и смещением медиальной кантальной связки, лечение которой напрямую связано с общим послеоперационным исходом. Поэтому фиксация медиальной кантопексии имеет важное значение. Если фрагмент перелома прикреплен к медиальной кантальной связке, то фрагмент перелома фиксируется проволокой через носовую кость вместе с медиальной кантальной связкой, а если медиальная кантальная связка полностью отделена от фрагмента перелома, то делается отверстие над задней слезной ямкой и тонкая проволока фиксируется через носовую кость [25]. 4, устранение деформации орбитозигоматического перелома и энтропиона глаза: скуловой комплекс, в силу своей особой структуры, имеет несколько мест перелома, в основном: скуловая дуга, скуло-лобный переход, скуло-челюстная опора и инфраорбитальный обод. На выбор разреза также влияет перелом в разных местах. Перелом надглазничного столба можно лечить с помощью орально-вестибулярного разреза, перелом инфраорбитального ободка — с помощью разреза по краю нижнего века, а сложный перелом скуловой дуги требует коронального разреза. Обычно мы комбинируем 2-3 разреза для лучшей визуализации места перелома и репозиции для фиксации. Смещение орбитозигоматического перелома не только нарушает симметрию лица, но и вызывает увеличение внутриорбитального объема и западение глазного яблока. Поэтому хорошая репозиция и прочная внутренняя фиксация являются основным направлением лечения орбитозигоматических переломов и необходимым условием для коррекции внутриглазной инвагинации. Существует множество исследований, посвященных лечению переломов орбитальной стенки, и большинство врачей считают тяжелые переломы, внутриглазную инвагинацию и проявления ущемления экстраокулярных мышц важными показаниями к операции. Что касается времени проведения операции, то, по общему мнению [26-28], предпочтительнее сделать это в течение двух недель, чтобы посттравматические фиброзные спайки не повлияли на исход операции. Однако, у некоторых пациентов из-за импакции глазного содержимого наблюдается повышенная вагальная возбудимость и рефлекторные проявления со стороны глазного дна, такие как брадикардия, блокада сердца, тошнота, рвота или обморок, которые могут иметь серьезные последствия и поэтому требуют раннего хирургического лечения. Основной целью лечения переломов орбитальной стенки является реконструкция костной орбитальной стенки и восстановление внутриорбитального объема, а попавшее в орбиту глазное содержимое должно быть возвращено в орбиту. Обычно мы используем разрез по нижнему краю века, который обеспечивает отличную экспозицию инфраорбитальной стенки, подавляющего большинства медиальной и латеральной орбитальных стенок, без необходимости вторичного разреза медиального канта. Поскольку кость орбитальной стенки очень тонкая, большая ее часть не может быть репозиционирована и требует заполнения биоматериалами для достижения хирургической цели. В качестве наполнителей могут быть использованы аутологичный хрящ, наружные пластины черепа, подвздошная кость, ребра, де-антигенизированный аллотрансплантат кости, титан, силикон, пористый полиэтилен, керамика и многие другие материалы. По нашему опыту пористый полиэтилен дает хорошие результаты при восстановлении орбитальной стенки, а недавно Yaremchuk et al [29] сообщили о 9-месячном послеоперационном наблюдении 64 пациентов с переломами орбитальной стенки и не обнаружили смещения или инфицирования. 5. Реконструкция деформации в области перелома верхней челюсти: переломы классифицируются по Ле Форту, и переломы средней части лица по Ле Форту в основном сосуществуют как тип I и II. Основной целью хирургического лечения является исправление окклюзионных взаимоотношений челюстей и улучшение внешнего вида лица. Среди всех хирургических процедур при переломах верхней челюсти восстановление окклюзионно-челюстных взаимоотношений является наиболее фундаментальным и требует полного сращения перелома. В принципе, нестабильная кость фиксируется на стабильной кости, а малая кость фиксируется на большой кости, при этом требуется несколько точек фиксации в зависимости от конкретной формы. При наличии коммитированного перелома, который не поддается репозиции, требуется ранняя костная пластика. У пациентов с прогрессирующей вторичной деформацией, из-за большинства вколоченных переломов в области носовой орбиты, очень трудно выполнить классическую остеотомию Le fort II и репозицию. Возможно выполнение остеотомии и сброса Le fort I, при которой отступающая верхняя челюсть повторно остеотомируется и перемещается вперед, а после выполнения межчелюстной перевязки положение верхней челюсти определяется через положение нижней челюсти, и, наконец, фиксируется к репозиционированной боковой лицевой скобе с помощью небольшой шины. После операции межчелюстная лигатура была ослаблена для дальнейшего определения окклюзионных взаимоотношений и проверки наличия ограничения открывания рта. После операции применяли межчелюстную эластичную тягу в течение 6-8 недель [30]. Исправление переломов средней зоны лица — сложная процедура, и различия в сроках операции и хирургическом подходе могут повлиять на долгосрочный результат процедуры. В целом, хирургический результат ранней операции значительно лучше, чем позднего лечения. Это связано с тем, что посттравматические фиброзные спайки и деформированное заживление места перелома являются важными причинами хирургического исхода. Лечение требует не только максимально возможного восстановления функции, но и максимального восстановления формы лица.