Антенатальная профилактика Общие меры (1) пренатальное обследование; (2) защита целостности плацентарного барьера: избегать коллизии и экстирпации живота во время беременности, а также амниоцентеза; (3) исключение беременности с истекшим сроком; увеличение срока беременности при родах повышает риск неудачи внутриутробной блокады высокоэффективным иммуноглобулином против гепатита В (HBIG); (4) кесарево сечение как можно раньше после наступления преждевременных родов с преждевременными родами. Пассивный иммунитет Введение HBIG активирует систему комплемента, усиливает гуморальный иммунитет и снижает вирусную нагрузку, а его эффективность в блокировании передачи вируса от матери к ребенку описывается противоречиво, большинство считает, что эффект однозначен, но нет единого мнения о том, следует ли его применять в рутинном порядке.Shi et al[1] провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований почти 6 тыс. пациентов, получивших HBIG с января 1990 по декабрь 2008 года, и пришли к выводу, что существует высокая степень высокоинфекционных матерей-носителей HBV эффективно и безопасно предотвращали внутриутробную передачу HBV путем многократных инъекций HBIG во втором триместре беременности. Huang Y et al [2] разделили 172 новорожденных, рожденных HBV-позитивными беременными женщинами, на три группы: в группе А беременные женщины и их новорожденные использовали HBIG в комбинации; в группе В — только HBIG; в группе С беременные женщины и их новорожденные не использовали HBIG. Новорожденным всех трех групп после рождения в возрасте 016 мес. вводили внутримышечно вакцину против гепатита В. Доля новорожденных с HBsAg-позитивностью в группе А была ниже (1,72%), чем в группе В (11,11%) в возрасте 7 мес. была ниже, чем в группе В (11,11%), и разница была статистически значимой, что говорит о том, что HBsAg-положительные беременные женщины и новорожденные лучше иммунизировались HBIG, чем те, кто не использовал этот метод. В то время как Han Zhonghou et al [3] пришли к выводу, что блокада передачи вируса от матери ребенку путем введения HBIG на поздних сроках беременности HBsAg-положительным матерям неэффективна, Sinha et al [4] заключили, что не существует надежной доказательной медицины, которая могла бы подтвердить, что введение HBIG матери во втором триместре беременности снижает передачу вируса гепатита В от матери к ребенку. Противовирусная терапия Высокая вирусная нагрузка является основным фактором риска неудачи блокады передачи гепатита В от матери к ребенку. В последние годы нуклеозидные противовирусные препараты привлекают внимание как дополнительная блокада к пассивной иммунизации беременной женщины и активно-пассивной иммунизации новорожденного при рождении с целью снижения частоты внутриутробной передачи вируса. Показания к противовирусной терапии матери [4] включают всех больных циррозом печени, тех, у кого ДНК HBV >107 копий/мл на поздних сроках беременности, а также тех, у кого в анамнезе были роды HBV-позитивных новорожденных с ДНК HBVDNA >106 копий/мл, нуждающихся в противовирусной терапии. Выводы исследований по применению противовирусных препаратов ламивудина и телбивудина у беременных женщин с гепатитом В в стране и за рубежом для блокирования передачи вируса от матери ребенку были оптимистичными. Jiang[5] и Zhu Meichen et al[6] провели обзор соответствующей литературы по применению противовирусного препарата ламивудина за период 1996-2009 гг. и провели мета-анализ, всего 1005 пациенток, беременность которых осложнилась хроническим гепатитом В. Результаты показали, что применение ламивудина при беременности на разных сроках беременности Результаты показали, что при использовании ламивудина в разные сроки беременности частота HBsAg-позитивности новорожденных была значительно ниже, чем в группе без ламивудина (9,7% против 29,8%), а применение ламивудина с 24-й и 32-й недель беременности эффективно увеличивало частоту прерывания внутриутробной инфекции HBV; при сравнении ламивудина с 36-й недели беременности с группой сравнения статистической значимости не было; по сравнению с HBIG применение ламивудина на поздних сроках беременности по эффекту прерывания внутриутробной инфекции HBV имело тенденцию превосходить HBIG. тенденцию к превосходству над HBIG. Это свидетельствует о том, что ламивудин эффективен и безопасен для снижения передачи HBV от матери ребенку.Xu et al [7] сообщили, что рандомизированное двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование показало, что лечение матери ламивудином на 32-й неделе беременности значительно снижает неонатальную HBV-инфекцию. Korea Rong et al [8] сообщили, что 120 беременных женщин с HBVDNA ≥107 копий/мл и HBeAg-положительной беременностью получали тибивудин 600 мг/сут с 20-й по 32-ю неделю беременности, а 100 в контрольной группе не получали противовирусного препарата, и на основании первичного пассивного иммунитета, полученного новорожденными, (наблюдение проводилось до 7-месячного возраста) у новорожденных, рожденных пациентками в группе лечения, вероятность развития перинатальной инфекции была ниже. вероятность инфицирования была ниже, чем в контрольной группе, — 0 и 8% соответственно (P=0,002), а побочных явлений не возникало. Zhang Liju et al [9] сообщили о 61 пациентке с хроническим гепатитом В во втором триместре беременности, 31 из которых получала тибивудин 600 мг перорально 1 раз в сутки, а 30 были контрольной группой без противовирусных препаратов. Результаты показали, что уровень ДНК HBV у матери в группе, получавшей тибивудин, значительно снизился по сравнению с таковым до приема препарата и был достоверно ниже, чем в контрольной группе (P<0,01). Распространенность HBV-инфекции в возрасте 7 месяцев составила 0 и 13,3% у новорожденных обеих групп соответственно. В руководстве Европейской ассоциации гепатологов (EASL) 2009 г. подтверждается безопасность применения нуклеозидных аналогов, таких как ламивудин и тебивудин, при беременности [10], а использование ламивудина, тебивудина и тенофовира [4] из класса В может быть использовано для блокирования передачи вируса от матери ребенку в случае обострения гепатита В или высокой вирусной нагрузки при беременности, что также согласовано в Китайских рекомендациях по профилактике и борьбе с хроническим гепатитом В (2010) [11]. Энтекавир и адефовир относятся к категории С в связи с доказанной эмбриональной и фетальной токсичностью в исследованиях на животных и обычно не используются; интерферон должен быть противопоказан при беременности из-за его антипролиферативного действия. Сроки и продолжительность противовирусной терапии: У пациенток с циррозом печени противовирусная терапия должна быть начата до наступления беременности и продолжаться в течение всей беременности и длительного времени после родов [4]. У пациенток без цирроза противовирусную терапию следует начинать с 32 или 34 недели беременности и продолжать до родов или до 4 недель после родов, в зависимости от состояния пациентки [4,5,7]. Внутриутробная профилактика Меры по снижению передачи инфекции во время родов включают: уменьшение родового травматизма новорожденных и аспирации околоплодных вод, сокращение продолжительности родов, соблюдение строгой асептики. Влияние способа родоразрешения на передачу инфекции от матери к ребенку неубедительно, и существует тенденция к пропаганде вагинальных родов. В большинстве существующих исследований [4] сделан вывод о том, что кесарево сечение не является эффективной мерой для прерывания передачи HBV от матери ребенку. Wang Huihua et al [12] провели мета-анализ в общей сложности 1435 участников исследования из семи публикаций, посвященных методам родоразрешения, для оценки влияния методов родоразрешения младенцев с активной и пассивной комбинированной иммунизацией против гепатита В на распространенность HBV-инфекции среди младенцев. В результате было получено 831 младенец в группе естественных родов с частотой HBV-положительной инфекции 7,34% и 604 младенца в группе кесарева сечения с частотой HBV-положительной инфекции 4,80%. Статистически значимой разницы в частоте инфицирования HBV между двумя группами не было. В работе Zhang Weili et al [13] также сделан вывод, что способ родоразрешения и функциональное состояние печени беременных не влияют на передачу HBV от матери ребенку. Yang et al [14] пришли к выводу, что кесарево сечение более эффективно, чем вагинальные роды, в плане снижения передачи HBV от матери ребенку (10,5% против 28%, P<0,01), однако отсутствие рандомизации и ослепления подгрупп делает роль кесарева сечения в профилактике передачи HBV от матери ребенку неопределенной. Постнатальная профилактика В настоящее время активная и пассивная иммунизация новорожденных является наиболее эффективным методом предупреждения заражения гепатитом В, главным образом за счет минимизации перинатального заражения и заражения при грудном вскармливании. В Китае достигнут консенсус [6]. Новорожденным от HBsAg-положительных матерей следует как можно раньше вводить HBIG в течение 24 ч после рождения (доза должна составлять ≥100 МЕ) и одновременно последовательно вводить вакцину против гепатита В в разные участки тела, что может значительно улучшить эффект блокирования передачи инфекции от матери к ребенку. По данным Liu Chongbai [15], для блокирования перинатальной передачи вируса только вакцина против гепатита В блокирует 70% ~ 80%; блокирование HBIG достигает 90% ~ 95%. André et al. [16] считают, что постнатальная вакцинация против гепатита В или комбинированная активно-пассивная иммунизация может блокировать 90% передачи вируса от матери ребенку, а HBIG блокирует только проникновение HBV в клеточную систему в жидкостях организма, и что наиболее эффективной процедурой вакцинации для предотвращения передачи вируса является раннее введение в течение 24 ч после рождения (доза ≥100 МЕ). Наиболее эффективной процедурой вакцинации для предотвращения передачи вируса является как можно более раннее введение вакцины в течение 24 ч после рождения, поэтому время инъекции имеет решающее значение. Механизм передачи гепатита В от матери ребенку до конца не ясен. В настоящее время консенсус в отношении профилактических мер заключается в том, что каждый новорожденный от HBsAg-положительной матери должен быть вакцинирован как можно раньше после рождения, а беременные женщины, дважды положительные по HBsAg и HBeAg или имеющие высокую нагрузку HBVDNA (≥2×106IU/мл), могут получать противовирусное лечение тибивудином-тенофовиром в последнем триместре беременности [4] с целью повышения частоты блокады . Единого мнения о том, следует ли проводить пассивную иммунизацию HBIG во время беременности, не существует.