Не все случаи апноэ сна могут быть прооперированы. Хирургическое вмешательство рассматривается только в том случае, если вы не подходите для использования аппарата искусственной вентиляции легких.
Рекомендуется ли хирургическое вмешательство для лечения апноэ сна?
Хирургия не является предпочтительным методом лечения и рассматривается только для пациентов, которым не подходит аппарат искусственной вентиляции легких. Пациенты очень молодого возраста, не имеющие противопоказаний к операции и осложнений, вызванных длительным апноэ сна, и которых, по оценке хирурга, можно вылечить с помощью операции, могут подвергнуться хирургическому вмешательству. В некоторых тяжелых случаях, если врач оценивает, что состояние может улучшиться только после операции, пациенту рекомендуют сначала попробовать аппарат искусственной вентиляции легких и прибегнуть к операции только в том случае, если он не может с этим смириться.
Как вы оцениваете, подходит ли пациент для операции?
Во-первых, пациенты с увеличенными миндалинами, видимыми при открывании рта, и пациенты со значительным анатомическим сужением поперечного сечения дыхательных путей при эндоскопии.
Во-вторых, способность к проведению операции контролируется по степени тяжести апноэ: сюда входит минимальное насыщение кислородом, продолжительность и частота апноэ, после чего проводится комплексная оценка. В целом, чем мягче пациент, тем целесообразнее операция. Поскольку существуют пределы изменений, которые хирургические процедуры могут внести в дыхательные пути, если апноэ пациента настолько сильно, что операция не может полностью устранить его, например, если его можно устранить только в положении лежа на боку, но не в положении сидя; если его можно устранить только во время легкого сна, но не во время глубокого сна, когда мышцы более расслаблены, у этой группы пациентов будут достигнуты лишь частичные результаты. Запрос пациента на изменение субъективных симптомов также важен. Каждый переносит апноэ по-разному, и некоторые люди будут разбужены даже одним апноэ в течение ночи. Если пациент требует, чтобы все апноэ было полностью устранено, необходимо оценить, может ли процедура это сделать. Степень модифицируемости дыхательных путей и тяжесть состояния должны рассматриваться вместе.
В-третьих, он не вызывает хирургических осложнений. Хирургия должна учитывать, сможет ли анатомия взять на себя необходимые функции организма и сможет ли, например, костная структура снова зажить.
Насколько эффективно хирургическое лечение? Можно ли это вылечить?
Некоторых пациентов можно вылечить, особенно на ранних стадиях. Например, операция по удалению миндалин и аденоидов у детей очень эффективна, и почти 90% из них можно вылечить. Это объясняется тем, что костная структура все еще развивается, и у детей не бывает вторичных нарушений, таких как центральная гипоксия. Есть также молодые пациенты с более тяжелыми структурными изменениями, но с меньшей центральной гипоксией, которые могут быть излечены.
Легко ли рецидивировать после операции?
Апноэ сна — это длительное хроническое заболевание, и управлять им нужно с учетом долгосрочной перспективы. От семидесяти до восьмидесяти процентов причин структурных изменений в дыхательных путях — ожирение, и лишь небольшой процент факторов — расслабление мышц вследствие старения. Хирургическое вмешательство обычно является излишеством, например, если дыхательные пути расширены на один сантиметр, они не закроются, но если функционально они могут быть расширены на два сантиметра, даже если мышцы немного расслаблены, дыхательные пути не закроются. Снижение мышечной функции, которое происходит со старением, происходит относительно медленно, но если после операции вы станете более тучным, вероятность рецидива высока. Поэтому очень важно контролировать свой вес после операции, так как это необходимо для сохранения эффективности операции. Если контроль веса не гарантирован, то операцию делать не следует.
Какова вероятность рецидива при хорошем контроле веса?
Для пациентов, которые вылечились, т.е. смогли вернуться к нормальной жизни после операции и строго контролируют вес, вероятность рецидива низкая. Для пациентов, которые вылечились частично, т.е. у которых после операции осталось апноэ и которые не контролируют вес, или у которых имеется сочетание костных структурных стенозов, вероятность рецидива высокая.
Как часто случаются рецидивы?
Если после операции не достигнут контроль веса, рецидив может возникнуть примерно через три-пять лет.
Могу ли я сделать еще одну операцию после рецидива?
Если не проводится более обширная операция, то, как правило, это затруднительно. Важно проводить регулярные осмотры после операции и включать аппарат искусственной вентиляции легких, как только появляется небольшая тенденция к рецидиву. Поскольку дыхательные пути изменились, симптомы могут легко улучшиться с помощью нескольких корректировок образа жизни и снижения веса.
Что эффективнее — операция или аппарат искусственной вентиляции легких?
Эффект от ношения аппарата искусственной вентиляции легких проявляется очень быстро и заметен сразу. После операции требуется период восстановления около шести месяцев для стабилизации результатов, после чего можно оценить, полностью ли излечен пациент. Как правило, пациенты должны пройти обследование через месяц, три месяца и шесть месяцев после операции, и в зависимости от результатов каждого обследования будет рассматриваться вопрос о необходимости проведения респираторных вмешательств, а через шесть месяцев будет проводиться мониторинг сна, и эффективность операции будет оцениваться только на основании результатов на этом этапе. Если это зависит от индивидуальных особенностей, то аппараты искусственной вентиляции легких и хирургическое вмешательство действуют по-разному на разных людей.
Апноэ сна обычно является многосайтовой или односайтовой блокадой? Будет ли операция проводиться на нескольких участках?
Структура полости глотки с трех сторон окружена мягкими тканями, и только задняя стенка глотки представляет собой костную структуру. Когда мышцы расслабляются после сна, эти мягкие ткани проваливаются вниз и перекрывают дыхательные пути. Закупорка может происходить от нёбоглотки вверх и вниз, но в легких случаях закупорка короче, а в тяжелых — длиннее. В обструкцию дыхательных путей могут быть вовлечены различные структуры, включая язычок, мягкое нёбо, язык и даже структуры под основанием языка. Что касается причины обструкции дыхательных путей, то гипертрофия мягкого нёба может привести к обструкции, как и опущение точки прикрепления мягкого нёба при плохой костной структуре. То же самое относится и к языку, который также имеет как гипертрофию, так и отходящую точку прикрепления. Таким образом, причины апноэ сна включают в себя как обструкцию мягких дыхательных путей, так и костную обструкцию дыхательных путей, при этом некоторым пациентам необходимо устранять обструкцию мягкого нёба, а некоторым — и мягкого нёба, и языка, при этом различные процедуры направлены на устранение различных степеней и характеристик апноэ.
Почему пациента с низким уровнем насыщения кислородом нельзя оперировать?
У таких пациентов продолжительность апноэ обычно больше. Если для пробуждения этого пациента требуется очень низкое насыщение кислородом, это означает, что у него плохая центральная регуляция. Хирургия не может решить центральную проблему. Хотя после операции дыхательные пути открыты, центр не может дать команду диафрагме и межреберным мышцам двигаться, и пациент по-прежнему не может дышать. Это как влияет на результат операции, так и может представлять риск для операции. Такого пациента необходимо будет прооперировать и поместить на аппарат искусственной вентиляции легких на некоторое время, обычно от трех месяцев до шести месяцев, предпочтительно на шесть месяцев.
Какие анализы необходимо сделать перед операцией?
Первый — полисомнография; второй — КТ верхних дыхательных путей, которая оценивает всю структуру верхних дыхательных путей, включая мягкие и костные структуры, чтобы помочь выбрать хирургический подход. КТ верхних дыхательных путей сканирует носовую полость, полость глотки, мягкое нёбо и т.д. Затем скан реконструируется в трех измерениях, чтобы увидеть, где реконструированные дыхательные пути узкие и где необходимо провести операцию: мягкое ли это нёбо или язычок, нужно ли перемещать челюсть, узкие ли костные структуры твердого нёба, нужно ли удалять миндалины и т.д. Третий — фиброоптическая ларингоскопия, при которой через зеркало просматривается поперечное сечение полости глотки. Другим распространенным тестом является пищеводная манометрия, которая оценивает уровень обструкции воздушного потока, будь то в верхних или нижних дыхательных путях, в носоглоточной плоскости или в плоскости мягкого неба, что помогает выбрать хирургический подход.
Нужно ли проводить манометрию пищевода после КТ верхних дыхательных путей?
Нет. Роль манометрии пищевода отличается от роли КТ верхних дыхательных путей в том, что манометрия пищевода позволяет более четко определить, в какой плоскости имеется обструкция, в то время как КТ позволяет визуализировать, какая область сужена.
Хирургический подход.
Палатофарингопластика с сохранением язычка? Операция на миндалинах/аденоидах, крио-плазменная/радиочастотная абляция? Ортогнатическая хирургия, хирургия носа.