Когда речь заходит о болезни Паркинсона, люди больше внимания уделяют влиянию двигательных симптомов заболевания, в то время как психическим симптомам, сопровождающим само заболевание, часто уделяется недостаточно внимания, более того, на поздних стадиях заболевания психические симптомы влияют на качество жизни даже серьезнее, чем двигательные симптомы. Проявление психических симптомов БП 1. Депрессия Тип депрессии при БП можно разделить на три категории: реактивная депрессия, эндогенная депрессия, флуктуирующая депрессия. Реактивная депрессия — это своего рода реакция, когда пациент узнает о заболевании; эндогенная депрессия — это симптом самой БП, в основе которого лежат соответствующие неврологические структурные поражения, связанные с самим заболеванием БП, и этот тип депрессии может проявляться на всех стадиях течения заболевания БП; флуктуирующую депрессию легко игнорировать. У пациентов с БП могут колебаться не только двигательные симптомы, но и депрессия, которая является частью феномена «конца действия», и применение мер, направленных на устранение двигательных колебаний, одинаково эффективно при флуктуирующей депрессии. По сравнению с обычной депрессией, депрессия при БП принципиально не отличается, но есть разница в соотношении встречаемости симптомов между ними. По аффективной апатии, бреду и суицидальным попыткам депрессия при БП встречается реже, чем обычная депрессия, что позволяет предположить, что депрессия у больных БП преимущественно легкая или умеренная. Другое отличие заключается в том, что депрессия у больных БП более рефрактерна, а эффективность применения антидепрессантов невысока; рефрактерная депрессия составила 22% больных с БП, в то время как доля рефрактерных больных среди больных с обычной депрессией была всего 10%. Депрессия у пациентов с БП оказывает большое влияние на качество жизни, но мы не уделяем ей достаточного внимания. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что частота встречаемости депрессивных симптомов у пациентов с БП на ранних стадиях очень высока, что часто является важным фактором, побуждающим пациентов обращаться за медицинской помощью, но часто этому уделяется мало внимания, из-за чего качество жизни пациентов не улучшается. 2. Тревожность Разница между тревожностью пациентов с БП и общей тревожностью невелика, в основном она проявляется в виде генерализованной тревоги, панического расстройства, социального ужаса, квадратного ужаса и неспецифической тревоги и т.д., при этом пациентов с паническим расстройством больше. Генерализованная тревога зависит от ряда факторов и может проявляться эмоциональной апатией, гипервентиляцией, тремором, терморегуляторными нарушениями и вегетативными расстройствами. Вегетативные нарушения и тремор встречаются чаще и в большей степени связаны с двигательными симптомами, в то время как аффективная апатия не сопровождается двигательными симптомами. Эмоциональная апатия — это состояние психики со снижением эмоционального реагирования, которое подразделяется на три категории: поведенческую, когнитивную и аффективную, основным ядром которой является отсутствие мотивации. Когнитивная апатия проявляется в виде отсутствия интереса к новому и безразличия к проблемам других людей, что составляет большинство случаев; поведенческая апатия в основном проявляется в виде отсутствия агрессивности и креативности в поведении, зависимости от деятельности других людей; аффективная апатия проявляется в виде безэмоциональности и отсутствия эмоциональной реакции на объективные или негативные события. Эмоциональное безразличие может существовать как самостоятельно, так и часто сочетаться с депрессией. Помимо вышеперечисленных, часто встречаются и такие психиатрические симптомы, как галлюцинации, бред, иллюзии и ложное восприятие бытия. Кроме того, хотя частота нарушений контроля импульсов невелика, по мере прогрессирования заболевания у пожилых пациентов постепенно увеличивается частота нарушений контроля импульсов, проявляющихся в основном в виде запойного пьянства, гиперсексуальности, компульсивных покупок и азартных игр, а также импульсивно-компульсивных форм поведения, таких как пандинг (стереотипное, повторяющееся и бесцельное поведение) и синдром дофаминовой дисрегуляции (ДДС), который проявляется в виде компульсивной передозировки антиПД-препаратов. Препараты. Существует механизм возникновения расстройств контроля импульсов, и изменения в дофаминовой системе, вентральном стриатуме и коре головного мозга можно увидеть при визуализации, а пол и возраст также могут оказывать влияние на специфику проявлений расстройств контроля импульсов. Имеет значение и клиническая медикаментозная терапия: агонисты дофамина могут провоцировать нарушения импульсного контроля, также влияние могут оказывать история курения, образ жизни, семейный анамнез. Нейромедиатором, наиболее тесно связанным с депрессией, является 5-гидрокситриптамин (5-HT), который вырабатывается в ядре accumbens ствола мозга. Установлено, что в спинномозговой жидкости больных БП с депрессией снижено содержание метаболита 5-HT — 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HTAA), метаболита дофамина — гомованилиновой кислоты (HVA) и метаболита норадреналина (NE) — 3-метокси-4-гидроксифенилэтиленгликоля (MHPG). Другие классические исследования показали снижение декарбоксилирования аминокислот в ядре accumbens и снижение метаболизма в лобно-орбитальной поверхности и хвостатом ядре (ДА, 5-HT проекционный путь к неокортексу). Исследования фМРТ в состоянии покоя, проведенные в Западно-Китайской больнице, показали, что у пациентов с депрессией, страдающих БП, повышена локальная спонтанная нейронная активность в орбитофронтальной области и снижена функциональная интеграция в системе префронтально-лимбической сети. В ряде других патопсихологических исследований было обнаружено снижение уровня нейромедиатора норадреналина в различных отделах таламуса по сравнению с контрольной группой. В другом исследовании, проведенном на пациентах с БП, было показано, что апатия при БП связана со снижением функциональной связи лобно-стриатальных петель, особенно в левом полушарии, в основном с вовлечением лимбической системы. Это свидетельствует о том, что у пациентов с БП действительно существует определенная материальная основа для возникновения психиатрических симптомов и что психиатрические симптомы являются частью БП. Диагностика психиатрических симптомов при БП Для оценки и диагностики обычных пациентов с депрессией и тревогой обычно используются шкалы. В двух зарубежных проспективных когортных исследованиях оценивалось использование шкал для диагностики депрессии у пациентов с БП, и было установлено, что для шкалы депрессии Гамильтона (17 пунктов) и шкалы депрессии Бека, если диагностические критерии депрессии составляют ≥13 пунктов, чувствительность и специфичность лучше. Поэтому это необходимо учитывать при использовании обеих шкал для оценки. Для диагностики депрессии при БП в Китае в 2013 г. были введены следующие диагностические критерии: 1. первичная БП, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Британского банка данных по болезни Паркинсона или Китайскими диагностическими критериями болезни Паркинсона; 2. соответствие диагностическим критериям депрессивных эпизодов по DSM-IV. Выделяют 4 клинических типа тревоги при БП: отсутствие тревоги и депрессии, эпизодическая тревога без депрессии, стойкая тревога с депрессией, стойкая и эпизодическая тревога с депрессией. Сравнение с DSM-IV показало, что спектр симптомов тревоги при БП не совпадает с ней, а диагностические критерии тревоги DSM-IV могут быть неприменимы к пациентам с БП. Поэтому при разработке диагностических критериев в Китае критерии DSM-IV не были приняты, а конкретными диагностическими критериями стали: 1. первичная БП, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Британского банка мозга Ассоциации болезни Паркинсона или диагностическими критериями болезни Паркинсона в Китае; 2. соответствие диагностическим критериям CCMD-3 для генерализованной тревоги, панического расстройства, социальной фобии или обсессивно-компульсивного расстройства (может быть выполнен один из четырех критериев). Диагностические критерии психотических расстройств в Китае: 1. первичная БП, диагностированная в соответствии с диагностическими критериями Британского банка данных по болезни Паркинсона или Китайскими диагностическими критериями болезни Паркинсона; 2. наличие хотя бы одного из следующих симптомов: галлюцинаций, иллюзий, бреда и ложного восприятия существования; 3. появление психотических симптомов после начала БП, не менее чем через 1 год после постановки диагноза БП, а в большинстве случаев — через 10 лет после постановки диагноза БП. Последний из этих критериев был разработан в первую очередь для дифференциации с болезнью тела Леви. В-четвертых, лечение психиатрических симптомов при БП Существуют три типа препаратов, рекомендуемых современными рекомендациями для лечения депрессии при БП. Первый — препарат прамипексол, применяемый для лечения собственно БП, который обладает определенным антидепрессивным действием и может быть использован для лечения депрессии при БП (уровень рекомендаций B). Антидепрессанты пароксетин и венлафаксин капсулы с пролонгированным высвобождением имеют достоверную разницу в эффективности по сравнению с плацебо и могут использоваться для лечения депрессии при БП (рекомендация уровня В). Кроме того, антидепрессанты SSRI, включая эсциталопрам, не имеют достаточных доказательных медицинских данных, подтверждающих их эффективность, но в связи с более мягкими побочными эффектами антидепрессантов SSRI могут рассматриваться для лечения БП с депрессивными симптомами (рекомендация U уровня); а силденафил обладает потенциальной антидепрессивной эффективностью у пациентов с БП (рекомендация U уровня). Тревога у пациентов с БП обычно сопровождается депрессией, поэтому лечение антидепрессантами может улучшить симптомы тревоги, а бензодиазепины, такие как лоразепам или диазепам, могут использоваться для лечения умеренной тревоги (рекомендация U-уровня). Кроме того, как и в общей популяции, для лечения панических атак, социальных страхов и обсессивно-компульсивных симптомов при БП можно использовать препараты группы SSRI (рекомендация U-уровня). Что касается лечения БП с эмоциональной апатией, то в недавнем зарубежном исследовании с использованием пирибедила 300 мг/сут было показано, что он может значительно снизить баллы апатии при БП. Следует отметить, что максимальная доза пирибедила составляет 250 мг/сут, а доза препарата, использованная в данном исследовании, превышает отечественную. Для лечения психических симптомов БП рекомендуется клозапин, который эффективен для пациентов с БП со зрительными галлюцинациями, бредом и другими психическими симптомами, не усугубляет симптомы БП и даже есть эксперименты, доказывающие, что он может в некоторой степени улучшить двигательные симптомы, но имеет побочный эффект гранулоцитопении, поэтому требует регулярного обследования (рекомендация класса В); кроме того, для лечения психических симптомов может использоваться кветиапин (рекомендация класса С). Следует отметить, что оланзапин, широко используемый психиатрический препарат, не рекомендуется, поскольку он значительно усугубляет экстрапирамидные симптомы и не улучшает психотическую симптоматику у пациентов с БП (рекомендация класса В). Недавно в клиническом исследовании III фазы (продолжительностью 6 недель) был испытан новый препарат пимавансерин, который является антагонистом 5-HT 2A и не оказывает влияния на дофаминовую систему. Результаты показали, что препарат может улучшать психиатрические симптомы БП и не усугубляет двигательные симптомы БП, что является лучшим эффектом, однако конкретная эффективность препарата нуждается в дальнейшем подтверждении с помощью доказательной медицины.