Два элемента теории Фрейда о неврозе навязчивых состояний противоречат друг другу: первый — это регрессия интерперсональной концепции в сторону анально-ретенционной исходной личности, а второй — интерпретация невроза навязчивых состояний как дефекта в структуре эго. Если мы сосредоточимся на обсессивно-компульсивном поведении, мы поймем, что межличностный фактор является основным моментом, вызывающим аномальное поведение: человеку с ОКР не хватает способности к самооценке; самооценка, в свою очередь, требует другого человека как части эго для принятия и поддержки поведения эго. Следующий клинический случай иллюстрирует нарциссическую функцию обсессивно-компульсивных импульсов и изменения, вызванные применением к ним психодинамической ориентации. В отличие от DSM-классификации обсессивно-компульсивных расстройств, которая включает атипичные симптомы, проявляющиеся при неврозе, шизофрении, психотической депрессии и органическом психозе, эта статья фокусируется на специфических симптомах, дискриминирующих обсессивно-компульсивный невроз. Лю Хуацин, отделение детской психологии, больница Хуйлунгуань, Пекин Фрейд еще в 1926 году в своем труде «Подавление, симптомы и тревога» указывал, что симптомы обсессивно-компульсивного расстройства дают пациенту нарциссическое удовлетворение: «Система, созданная обсессивно-компульсивным неврозом, заставляет его чувствовать себя выше других, потому что он особенно чист или осторожен. чувствует свое превосходство над другими и тем самым апеллирует к своим корыстным интересам». Вторичные выгоды обсессивно-компульсивного расстройства поддерживают борьбу эго в ассимиляции и, следовательно, формирование симптомов как части личностных черт. По мнению Фрейда, такие черты, как аккуратность, чистоплотность, вежливость, точность и бережливость, на самом деле являются реакциями, направленными на сопротивление анальному желанию. Эти черты личности не являются тем, чем кажутся, а скорее имеют в основе бессознательный или внутриличностный конфликт. Большинство исследователей кинетической ориентации с тех пор также приняли эту точку зрения. Например, Гофман так прокомментировал невроз навязчивых состояний: «Мало новых книг отражают феноменологию, таксономию расстройств и психодинамику, и то, что является общеизвестным, повторяется снова и снова». В книге о психодинамике невроза навязчивых состояний Бенедетти говорит: «Модель Фрейда всегда лежала в основе всей психодинамической мысли. Единственное, что можно обнаружить, взглянув на эти работы, это то, насколько они посредственны по сравнению со славой трудов Фрейда». Бенедетти отмечает, что хотя преемники Фрейда не признавали его ценности, они приняли его теорию без малейших вопросов и передали ее дальше. I. Теория сознания Фрейда Эдиповский конфликт находится в центре мысли Фрейда. Когда генитальная фаза достигнута, начинается защитная борьба эго, вдохновляемая подавленным комплексом кастрации. Используя целый ряд защитных механизмов — таких как изоляция, отрицание, фантазирование (магическое мышление), рационализация и рационализация — эго регрессирует до уровня бывшей фазы анального вожделения. Тогда репрессия становится успешным защитным механизмом для зрелой и стабильной структуры эго. С точки зрения структурной динамики, подавление эго приводит к возрастающей серьезности и недостатку любви со стороны суперэго, и все больше и больше импульсов эго блокируется. К таким импульсам относятся анально-садистские (антисоциальные, агрессивные), анально-сексуальные (анально-садистские) (фетиш осквернения) и генитальные (мастурбация, гомосексуальные и гетеросексуальные тенденции) импульсы. Эго постепенно подчиняется суперэго и идентифицирует себя с вышеупомянутыми объектами эмоциональной привязанности. Компульсивные симптомы становятся для эго символическим средством компромисса для разрешения конфликта между суперэго и эго. Так, Фрейд утверждал, что если говорить о формах компульсивного поведения, то «мастурбация — это более удовлетворительная форма подавления». В 1996 году Йорашки описал символизм мании мытья в следующих терминах: «Мытье рук, с одной стороны, смывает кажущееся магическим чувство вины, а с другой стороны, мытье рук может стать новой формой мастурбации, которая не привлекает к себе сознательного внимания». Поскольку Фрейд был озабочен внутренней структурой и конфликтами психики, его теория подчеркивала внутреннюю зависимость невроза от суперэго, а не распространенное позднее мнение о внешней зависимости от окружающих. Поскольку психоаналитики придерживались психологического взгляда на личность, они были склонны игнорировать межличностные и интерактивные процессы, вовлеченные в невроз навязчивых состояний, хотя Фрейд и описал эти аспекты в своем введении к терапии «Крыса-человек», хотя это было недостаточно подробно и глубоко. Первые заметки Фрейда о первоначальном анализе пациента были следующими: он рассказал мне, что у него был друг, о котором он был особенно высокого мнения; он сказал, что обычно ходил к этому другу, когда его мучили преступные импульсы; что этот друг часто оказывал ему моральную поддержку и считал его человеком, поведение которого не подлежит сомнению; что, вероятно, именно привычки, которым он следовал в детстве, заставили его потерять жизнь. В начале встречи он также рассказал о другом студенте девятнадцати лет (в то время ему было четырнадцать или пятнадцать), у которого был опыт, похожий на его. Он сказал, что этот студент похож на него, был тщеславен и считал себя гением. В этом примере мы ясно видим межличностный элемент в компульсивном импульсе, динамику которого Квинт описывает в контексте поведенческого расстройства обсессивно-компульсивного невроза: компульсивные личности не могут полагаться ни на собственное поведение, ни на собственные мысли, поскольку им не хватает способности к самооценке, и для подтверждения своего поведения им необходимо полагаться на признание и одобрение других. Клинически это обычно проявляется в непрекращающихся расспросах пациента о самых важных людях. Например, в случае со скрубахоликами, они постоянно моют руки, потому что не могут убедиться, что их руки действительно чистые, потому что боятся быть загрязненными или испачканными другими людьми (которые, возможно, вообще не прикасались к ним), и постоянно страдают от этой мысли. С помощью других людей они пытаются преобразовать этот невероятный опыт в реальность, которая обычно приемлема. В этом процессе «другой» функционирует как самообъект. В межличностном плане это нарциссизм, который жаждет, чтобы другие приспособили его собственные несовершенные неврозы, чтобы получить их одобрение и уважение, чтобы исправить недостатки в структуре «я». Что касается истоков расстройства, мы считаем, что невротики не смогли в детстве ощутить своих родителей как часть себя, и поэтому не смогли ощутить свою собственную ценность и приобретенные способности. Подобным образом Янссен описывает динамику обсессивно-компульсивных симптомов как способ преодоления симбиотических и диссоциативных конфликтов, то есть симптомы пытаются, с одной стороны, предотвратить смешение с исходным объектом, а с другой стороны, компенсировать угрозу, связанную с потерей объекта. Рудольф называет это уязвимой самостью в неврозе, которая нуждается в объекте, и чей компульсивный механизм призван успокаивать эмоционально Она боится распада и разрушения всех объектных отношений. С этой точки зрения, чтобы иметь доступ к эксклюзивным чувствам, но в то же время иметь возможность скрыто восставать против них, обсессивно-компульсивный невротический пациент стремится скрыть и контролировать других, сделать их частью себя. Они пытаются установить нарциссический симбиоз, в котором только и возможна зрелость. Согласно Малер, хорошие симбиотические отношения матери и ребенка являются основной предпосылкой для приобретения чувства самоидентичности, в то время как Винникотт утверждает, что опыт контроля младенца над матерью и доступ к матери как к части его самого является предпосылкой для полного различения будущего объекта, и эта точка зрения дополняется клиническими результатами Квинта и Ланга. Приведенный ниже пример предназначен для иллюстрации теории и лечения психодинамики в применении к обсессивно-компульсивному неврозу. Г-жа А не пожимала руки терапевту, отчасти потому, что чувствовала боль от рукопожатия из-за чрезмерного мытья рук, а отчасти потому, что боялась испачкать себя, прикасаясь к другим. Она сидела с полуоткрытым ртом, как ребенок с ограниченными возможностями. Она медленно говорила, а позже стала все более нервной. Г-жа А. сначала сказала, что ее мать настояла на том, чтобы она пришла в клинику, потому что ей было невыносимо находиться с ней дома. в возрасте 11 лет она всегда играла и пачкалась, прежде чем прийти домой. Мать ругала ее, называя грязнулей и занудой. Эти слова вызвали у нее компульсивное мытье рук и уборку. Г-жа А. больше не могла знать, когда ее руки и кухня точно чистые. Ей нужно, чтобы мама следила за тем, чтобы все было чисто. Г-жа А. говорит, что ее мать — самый важный человек в ее жизни, хотя она никогда не делала ничего, чтобы сделать ее счастливой. Всякий раз, когда ее мать уезжала на выходные, она чувствовала себя ужасно. Она дезинфицировала и мыла руки до тех пор, пока они не начинали кровоточить. Когда матери не было дома, она всегда чувствовала тревогу, что кто-то из посторонних заметил ее и очень беспокоится о ней. Она постоянно проверяла все двери, боясь, что ее убьют. Она не могла жить без своей матери. Она пять раз пыталась пройти внебольничную психотерапию, но ни одна форма лечения не была эффективной. 2. Личная история Г-жа А. родилась через год после своей сестры. Она говорит, что была нежеланным ребенком, что она должна была быть мальчиком и родиться на два года позже. В глазах своей матери она была непоседливым ребенком, который никогда не успокаивался. Ее отец не имел места в семье и не занимался ничем в доме. Когда в семье возникали ссоры, она пробиралась в сад, чтобы спрятаться. В общей сложности рост г-жи А. был задержан на два года. Из-за энуреза она не ходила в ясли до пяти лет, а в первый класс пошла в семь. Насколько она понимала, никто в школе не мог ее терпеть. После окончания школы она так и не была интегрирована в общество, потому что не могла воспринимать критику. Поэтому ее мать была единственным человеком, с которым она могла ладить. Когда ее мать пришла поговорить, она волновалась и не знала, что делать. Она винила себя в том, что не воспитала своих дочерей должным образом. Она сказала, что ее вторая дочь появилась на свет так скоро после рождения старшей дочери, и для нее это было слишком тяжело. Даже сейчас она все еще чувствует, как ее дочь постоянно моет руки, задает вопросы и выдвигает упрямые требования, которые она не может терпеть. Однажды ее дочь несколько часов подряд умоляла ее одолжить ей машину, но в конце концов отдала ее, хотя сама нуждалась в ней. 3. нарциссическое функционирование в символизме, фантазиях (магическое мышление) и садизме Компульсивное поведение характеризуется неспособностью обеспечить успех, несмотря на многократные повторения. Из-за неразвитости навыков самовосприятия и самооценки люди с ОКР нуждаются в одобрении со стороны другого человека. Поэтому г-жа А. не может судить об успешности ручной стирки или уборки, а также самостоятельно принимать решения по различным вопросам, касающимся одежды. Она была слишком зависима от матери. Обсессивно-компульсивный эпизод в возрасте 11 лет показывает важность присутствия матери: г-жа А. не может столкнуться с критикой матери по поводу ее грязного внешнего вида и поэтому начинает навязчиво мыться. Цель компульсивного импульса как раз и заключается в том, чтобы избавиться от этого дефекта внешности. Это не символика в смысле желания сблизиться, а скорее намерение сблизиться. Оставшись одна с матерью в выходные дни, г-жа А. продолжает мыть руки, пока не начинает идти кровь, и боится, что ее убьют. Когда ее спросили о смысле мытья рук, она не говорила о терапевтическом чувстве вины, удовольствии или мастурбации, а только о своем страхе перед грязью, микробами и ядами, которые могут вторгнуться в ее тело и убить ее. Таким образом, компульсивное поведение является не столько символическим, сколько конкретным проявлением паранойи. Более того, в случае г-жи А. потенциально хрупкая граница между эго и внешним миром четко видна, как в «тактильном табу» Фрейда, впервые описанном в 1913 году как невроз, так и в ее убеждении, что ее страх привлекает убийц. Иллюзия (магическое мышление) четко иллюстрирует бредовую нарциссическую привязанность к объекту. В то время как невротическая концепция Фрейда представляла ребенка как ясное и последовательное «я», фантазийное мышление характеризуется отсутствием четкой демаркации между «я» и объектом. Эти концепции магического мышления приобретают независимость и материальность вопреки желанию пациента. Можно установить связь между потерей магической силы контролировать свое мышление и стадией развития нарциссического всемогущества Винникотта, когда младенцы верят, что могут контролировать свое окружение, например, свою мать, но на самом деле они этого не могут. Поскольку их нарциссическая система хрупка, непродуманное поведение материнско-зависимой части приводит к тому, что связь между внутренней средой и внешней реальностью не устанавливается или устанавливается недостаточно. Напротив, успешные симбиотические отношения являются необходимой предпосылкой для разделения Я и не-Я и для создания «моста» символических различий между матерью и ребенком. История жизни, дополненная воспоминаниями ее матери, показывает, что г-жа А. была нежеланным ребенком. С самого рождения она была обузой для своей матери и поэтому не имела достаточного взаимодействия и симбиоза. Полного переживания чувства «контроля над объектом» ей не хватает, и г-жа А. остается полностью зависимой от матери, которая олицетворяет безопасность. Установление симбиотических отношений связано со страхом саморазрушения. Самоволие, агрессия, спонтанность, сексуальность и склонность к насилию должны быть подавлены. Как правило, семьи, порождающие невроз, суровы и стереотипны; авторитарные родители требуют от своих детей абсолютного послушания. Компульсивный импульс меняется с первоначального внешнего на внутренний, «жестокость к другим» переходит от внешнего к внутреннему, а карательное суперэго становится основной формой внутренней «жестокости к другим». Соответствующей альтернативой суперэго становится садистский, авторитарный, антисоциальный импульс эго. Что касается межличностных отношений, существует противоположное мнение, что суровое суперэго не является основным фактором подавления эго и его садистского поведения. Садистский импульс — это основной фактор, который реактивно борется с суровым суперэго, чтобы не подвергать опасности жизненно важные объектные отношения. В случае г-жи А. мать на самом деле не жесткая и жестокая, а очень адаптивная. Однако вторая дочь, г-жа А., оказывается для нее слишком тяжелым испытанием. Поскольку г-жа А. не могла требовать любви матери, она заставляла себя хотя бы позволить своим навязчивым симптомам мучить мать, чтобы та обратила на нее внимание. Как и многие другие пациенты, г-жа А. призналась на терапии, что иногда она намеренно использовала свои обсессивно-компульсивные симптомы, чтобы разозлить свою мать. Винникотт считает, что антисоциальные тенденции на самом деле являются попытками ребенка побудить окружающую среду искать его. Он утверждает, что нечистоплотность, мания мытья и требовательное поведение можно изучать с этой точки зрения в случае г-жи А. Ребенок хочет привлечь внимание матери с помощью принуждения. Другим важным фактором здесь является уже упомянутая фантазия об авторитете и сверхъестественном контроле и манипуляции матери, которая служит для контроля и выражения страха, существующего вначале, и Винникотт также упоминает, что здесь нет первичного нарциссизма, как предполагал Фрейд, а скорее примитивная зависимость от матери. Как описывает Моргенталер, если этот шаг недостаточно развит, то самые важные вторичные отношения индивида удерживаются так крепко, как будто они запечатаны, чтобы уравновесить структурные недостатки эго. Именно поэтому любовь и ненависть так тесно связаны в личности обсессивно-компульсивного невротика. Разделительная линия между хорошим и плохим недостаточна. Этот факт приводит Квинта к гипотезе, что пациент с ОКР не способен хорошо различать между хорошим «я» и объектным образом, с одной стороны, и плохим «я» и другим объектным образом, с другой. Это расщепление, в свою очередь, привело Янссена к установлению связи между неврозом навязчивых состояний и организацией границ. Действительно, корень садизма — желание быть замеченным. 4. Исход и исцеление Концепция обсессивно-компульсивного невроза, предложенная Фрейдом и широко принятая и сегодня, по мере развития должна включать в себя понятие межличностных и нарциссических измерений. Идея заключается в том, что нарциссизм не предполагает изначальной независимости от окружающей среды, а скорее потребность в целостности, которая присутствует в человеке с рождения. Предполагая отсутствие симбиотического опыта и посредничества, обсессивно-компульсивные неврозы не могут полагаться на собственное поведение, но продолжают требовать других в качестве Я-объектов. Они борются за нарциссический симбиоз, который является предпосылкой для отделения и установления автономии. И наоборот, в успешных симбиотических отношениях символ становится мостом, связывающим первичный объект и создаваемую им дистанцию. Поведение при обсессивно-компульсивном неврозе не функционирует как символ, а находит целесообразный способ попытаться объединить фантазию (магическое мышление) и садизм, также в попытке достичь контроля над нарциссизмом объекта или хотя бы привлечь его внимание. Это видно как в поведении г-жи А. по отношению к матери, так и в терапии: первоначальное нежелание г-жи А. участвовать в терапии могло быть связано со страхом разлуки с матерью. Ее мысли постоянно вращались вокруг дома и презрения к терапии. Терапевт терпел презрение г-жи А., и она начала мучить терапевта бесконечными вопросами и сообщениями о своих навязчивых симптомах, карьерных перспективах, истории приема лекарств, одежде и т.д., точно так же, как это было с ее матерью. Например, она тайком меняла лекарства и пыталась добавить дополнительные процедуры. Для нее скрытое удовольствие проистекает из процесса усилий, в котором ее замечают, в котором она способна спровоцировать определенные вещи и может породить другую перспективу. Как и при лечении пограничных пациентов, очень важна поддерживающая роль терапевта. В то же время происходит борьба за четкие границы, подразумевающие безопасность. Квинт отмечает, что есть много случаев, когда объяснительные и конфронтационные стратегии приводили к аутистической замкнутости, деперсонализации, паранойе, тяжелой депрессии и генерализованной тревоге. В результате у нее развился сильный параноидальный страх, и она боялась, что ее выгонят из больницы. Это позволяет предположить, что ее принуждение мыть руки на самом деле не было символическим «притворством», а скорее попыткой совместить дегенеративное повторение с облегчением широко распространенного ужаса и агрессивного напряжения. В подобных случаях, когда существуют структурные дефициты в эго, интерпретация враждебности, которая может привести к страху потери объекта и потери самости, является технической ошибкой. Квинт использует общепринятую терминологию, чтобы сделать терапевтический вывод о том, что терапевт должен вмешаться таким образом, чтобы пациент с ОКР переживал последствия своего поведения в эмпатии, например, способность действовать более эффективно. Когда терапевт чувствует, что пациент с ОКР контролирует свои чувства, эмоции и привязанности во время терапевтической сессии, и он способен дать пациенту понять через эмпатию, что он был тронут, затронут и тронут, то это означает, что 1) подавленные инстинкты должны быть возрождены и приближены к сознанию в эмпатии и 2) эти пациенты чувствуют, что они способны заставить что-то произойти, и что они могут сделать это. преуспели. Это начало нового самопонимания и новой нарциссической ориентации.