Дефекты хряща фасетки коленного сустава чаще встречаются у пациентов молодого и среднего возраста и труднее поддаются лечению, а единого подхода к устранению дефектов хряща не существует. Артроскопическая хирургия может не только улучшить показатели диагностики повреждений хряща, но и лечить дефекты хряща с помощью минимально инвазивной хирургии. В нашей больнице с июня 2004 года по декабрь 2010 года проводилась артроскопическая аутологичная остеохондральная трансплантация onlay для лечения дефектов хряща в коленном суставе с удовлетворительными клиническими результатами.
1. данные и методы
1.1 Общая информация
Основными клиническими проявлениями были боль и отек в колене, усиливающиеся после активности, особенно при ходьбе под тяжестью. В 7 случаях наблюдалось выскакивание колена. Все они имели различную степень отечности колена, скопление жидкости и атрофию квадрицепса. У 12 из них наблюдалось скопление крови в коленном суставе.
Использовалась функциональная шкала Бриттберга-Петерсона: она включает 13 аспектов: боль в состоянии покоя, активная боль, удушье в суставах, хромота, степень опухания суставов, трудности при ходьбе, трудности при беге, трудности при приседании, трудности при подъеме по лестнице, боль в суставах, тугоподвижность суставов, боль при сгибании колена и нестабильность суставов. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 10, где 0 означает отсутствие симптомов, а 10 — тяжелые симптомы. Общий балл составлял 0-130. Средний балл составил (87,63±8,19).
1.2 Артроскопия
Все пациенты этой группы прошли артроскопическое обследование. Степень повреждения хряща была классифицирована по Johnson-Nurse: тип I: полное отделение хряща, субхондральная кость обнажена; тип II неполное отделение хряща, часть хряща плавает как шарик для пинг-понга, субхондральная кость не обнажена. 60 пациентов, включая 39 случаев типа I, 21 случай типа II, 33 случая дефекта несущей поверхности внутреннего мыщелка бедра и 27 случаев дефекта несущей поверхности наружного мыщелка бедра. Протяженность поражения составляла 10-40 мм. 12 случаев были связаны с повреждением менисков и 3 случая — с повреждением крестообразной связки.
1.3 Хирургический метод
Была использована комбинация поясничной и жесткой анестезии, и после обычного артроскопического осмотра поврежденный участок был очищен и восстановлен внутри сустава, а также была исследована степень дефекта хряща. При прямой артроскопии больной хрящ и субхондральная кость были удалены до нормальной костной ткани, чтобы выровнять основание поражения. В зависимости от размера дефекта отверстия просверливались полым сверлом диаметром 6-8 мм с интервалом 1-2 мм, перпендикулярно суставной поверхности и параллельно друг другу, 15 мм для травматических дефектов хряща и 20 мм для остеоартроза.
Донорское отверстие заполняется соответствующей костью из реципиентной области, а зазор закрывается биопротеиновым гелем. Поместите остеохондральный костный блок в винт трансплантата соответствующего размера и медленно и равномерно продвигайте костный блок к костному отверстию соответствующего размера в реципиентной области. После размещения всех костных блоков можно аккуратно постучать по костным блокам палочкой с плоским наконечником, чтобы костные блоки в реципиентной области слились с суставной поверхностью по одной дуге и сохранили одинаковую кривизну суставной поверхности, при этом костные блоки должны покрывать более 70% площади хрящевого дефекта.
1.4 Послеоперационная реабилитация
После операции пораженную конечность следует обмотать эластичным бинтом. В первый послеоперационный день пациента следует поощрять к тренировке подъема прямых ног, а на третий послеоперационный день пациент должен практиковать функциональные упражнения на тренажере CPM. Начальный диапазон движения с помощью тренажера CPM составляет 0-45°, увеличиваясь на 10-15° в день, а подвижность колена должна быть больше 90° в течение 1 недели после операции и нормальной в течение 2 недель. Через 6 недель после операции колено могло частично переносить вес с помощью костылей. Через 12 недель функция колена в основном нормализовалась, и колено нормально ходило.
2. Результаты
Все 60 пациентов в этой группе наблюдались в течение 12-36 месяцев, в среднем 25 месяцев. МРТ коленного сустава была повторена через 1-2 года после операции, хрящевая поверхность в области хрящевого дефекта была в основном плоской, а трансплантированный остеохондральный столб хорошо рос. Послеоперационный балл по шкале Бриттберга-Петерсона менее 20 считался излечением, 20-40 — эффективным и >40 — неэффективным. В нашей группе у 54 пациентов через 3 месяца после операции оценка была 0 баллов, у 4 — 4 балла из-за слабой боли при ходьбе по лестнице, у 2 — 2 балла. Частота излечения составила 100%, и была отмечена статистически значимая разница (P<0,01) между дооперационной и послеоперационной статистикой с помощью парного t-теста. 3. Обсуждение В последние годы дефекты суставного хряща, вызванные травмой и различными заболеваниями (например, остеоартрит, эксфолиативный остеохондрит, остеонекроз и т.д.), стали очень распространенными и трудноизлечимыми. Нормальный суставной хрящ состоит в основном из хондроцитов и клеточного матрикса и не имеет прямого кровоснабжения, лимфатической жидкости и нервов. Зрелые хондроциты не способны к митозу, поэтому суставной хрящ обладает слабой способностью к самовосстановлению, что делает дефекты или повреждения хряща трудно устранимыми. Традиционные методы лечения дефектов суставного хряща включают очистку и сверление, микрофрактуру и артропластику, но вместо чистого хряща они вызывают образование фиброхряща с низкой износостойкостью, биомеханические и механические свойства которого намного ниже, чем у чистого хряща, и не могут предотвратить дегенеративные изменения в суставном хряще, с низкой долгосрочной эффективностью. Аутологичные остеохондральные трансплантаты не подходят для восстановления крупных суставов из-за ограниченности донорских источников, трудностей с фиксацией и неопределенности механических свойств и долгосрочной переносимости новой ткани. Аллогенные хрящевые трансплантаты могут лечить большие хрящевые дефекты, но они связаны с иммунным отторжением, передачей заболеваний, разрушением субхондральной кости, нестабильностью сустава и резорбцией пересаженного хряща, с удовлетворительными результатами в ранней и средней перспективе, но разной степенью дегенерации в отдаленном будущем. Аутологичная остеохондральная трансплантация onlay - это артроскопическая процедура, при которой кость берется с хрящевой поверхности ненесущей области и трансплантируется в хрящевой дефект для заполнения дефектной области и восстановления сгибания суставной поверхности. Целью является сращение субхондральной кости донора и реципиента после трансплантации, чтобы как можно быстрее обеспечить необходимое кровоснабжение трансплантированного хряща. Благодаря наличию субхондральной кости трансплантированный хрящ внедряется в костную полость реципиента для получения надежной фиксации без разрушения. Процедура имеет следующие преимущества. a. Снижение передачи заболеваний благодаря аутологичной трансплантации тканей. b. Пересаженный хрящ легко получить, костный блок стабилен, а субхондральная кость достаточно прочна, чтобы сохранить целостность суставного хряща, устраняя необходимость внутренней фиксации и избегая вторичной операции. c. Трансплантат имеет достаточную длину для приживления в реципиентной области и меньшую вероятность того, что он станет свободным на ранних стадиях приживления. d. Артроскопическая операция менее травматична, облегчает ранние функциональные упражнения и реабилитацию, предотвращает образование спаек в суставе и соответствует минимально инвазивной косметической точке зрения. Аутологичные остеохондральные трансплантаты подходят для пациентов с ограниченными дефектами хряща, как правило, в возрасте до 50 лет. Перед пересадкой хряща необходимо устранить такие патологии суставов, как передние и задние крестообразные связки, медиальные и латеральные коллатеральные связки и повреждения менисков. Перед операцией необходимо сделать рентгеновские снимки и МРТ, чтобы полностью оценить хирургический подход и условия, которые могут возникнуть интраоперационно. Интраоперационное внимание должно быть уделено a. Ревизия реципиентной зоны. Пораженный суставной хрящ полностью удаляется с помощью радиочастотного плазменного ножа и рубанка до края нормального хряща. При взятии остеохондрального блока и ложа для костного трансплантата необходимо, чтобы отверстия, просверленные в остеохондральном блоке и ложе для костного трансплантата, были перпендикулярны друг другу, чтобы избежать перекрестного сверления и несформированности костного блока. b. Размер трансплантата должен быть 15-20 мм в длину и 6-8 мм в диаметре, слишком тонкий может легко сломаться и усложнить операцию, слишком толстый может вызвать осложнения в донорской зоне. c. Имплантированный остеохондральный блок должен быть установлен с той же кривизной, что и поверхность мыщелка бедренной кости, что является ключом к обеспечению ровной хрящевой поверхности в реципиентной зоне. d. После успешного приживления трансплантата можно использовать иглу Киршнера диаметром 1-1,5 мм для просверливания отверстий в зазоре между трансплантатами, чтобы вызвать микротрещины, которые будут способствовать росту и заживлению между трансплантатами. e. Хрящ донорской области должен быть нормальным, без размягчения, гиперплазии или других повреждений. Пациенты с площадью дефекта <3 см2 могут предпочесть донорскую область на медиальной и латеральной сторонах таранной кости, а пациенты с дефектом >4 см2 могут выбрать донорскую область над задней поверхностью медиального мыщелка бедра, которая контактирует с задней частью мениска только при гиперфлексии колена и низком компрессионном напряжении, что может уменьшить осложнения и увеличить диапазон вариантов донорской области.
Было продемонстрировано, что аутологичная мозаичная остеохондральная трансплантация для лечения хрящевых дефектов в колене дала хорошие клинические результаты. Мы использовали этот метод для восстановления хрящевых дефектов на суставной поверхности мыщелка бедренной кости в 60 случаях с хорошими послеоперационными результатами, минимальной травмой, небольшим количеством осложнений и низкой стоимостью, и это надежный метод для восстановления ограниченных остеохондральных дефектов и восстановления целостности суставной поверхности.