Подробная история болезни чрезвычайно важна для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний периферических сосудов. Обратите внимание на начало заболевания, боль в конечностях, цвет кожи и температуру, дистрофию конечностей, язвы и гангрену, уясните эволюцию, характер и особенности заболевания, а также историю болезни. Подавляющее большинство случаев тромбо-окклюзивного васкулита приходится на молодых взрослых (20-40 лет) и мужчин, тогда как женщины встречаются крайне редко. Если пациентка жалуется на холодные конечности, слабость и боль, в первую очередь следует рассмотреть синдром Рейно и аортит. Если сначала рассматривается тромбо-окклюзионный васкулит, часто формируется неправильный диагноз. При хронических облитерирующих заболеваниях артерий конечностей боль возникает преимущественно в пальцах рук и ног, а при перемежающейся хромоте нижних конечностей — преимущественно в подошвенной области стоп и голеней; боль только в бедрах встречается редко. Если боль в бедре возникает сначала изолированно, это обычно не является окклюзионным заболеванием артерий конечностей, и следует рассмотреть другие заболевания. Знание расстояния и продолжительности перемежающейся хромоты в нижних конечностях ценно для определения степени ишемии нижних конечностей и может быть использовано в качестве критерия для определения исхода. У 70% пациентов с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий конечностей перемежающаяся хромота часто является основным проявлением или первым симптомом: после ходьбы на определенное расстояние икроножная мышца и стопа становятся растянутыми, болезненными, пульсирующими и жесткими, которые облегчаются или исчезают после короткого отдыха в течение 2-5 минут. Заболевание костей и суставов проявляется, когда пациент начинает ходить, и боль усиливается при длительной ходьбе и стоянии или ходьбе с грузом, и боль сохраняется после 10 минут отдыха. Это, в свою очередь, можно отличить от перемежающейся хромоты. Хронические облитерирующие заболевания артерий конечностей проявляются ишемией конечностей, часто тяжестью в конечностях. Если в покое боль сильная, то фиксированная и постоянная сильная боль в пальцах рук (ног) и стоп часто является предвестником развития изъязвления и должна быть отмечена. В начале или во время течения тромбо-окклюзивного васкулита у 30-60% пациентов наблюдаются повторные эпизоды блуждающего поверхностного тромбофлебита конечности, что является диагностическим признаком. Признак (синдром) Рейно проявляется периодическими эпизодами симметричного изменения цвета кожи обеих рук в виде бледности, посинения и покраснения в три стадии, сопровождающимися похолоданием и болезненностью пальцев, после чего все симптомы исчезают и возвращаются к норме. Это вазоспастическая фаза (ранняя стадия). Если болезнь прогрессирует, она может вовлекать обе нижние конечности и лицо, и переходит в фазу дистрофии, с постоянным похолоданием, холодом, онемением и болью в обеих руках и ногах, сухой, шелушащейся кожей на пальцах, сухостью и усадкой мягких тканей, стойкой бледностью или синюшностью, которая полностью не проходит даже в теплые летние месяцы. В этот момент происходят органические изменения в мелких артериях пальцев рук (ног) и возникает окклюзия артерий. Наконец, в язвенной фазе усугубляется нарушение питания конечности и возникает ограниченное поверхностное изъязвление кожи или некроз кончиков пальцев рук (ног), или даже выпадение ногтей, укорочение и высыхание пальцев. Лечение наиболее эффективно во время вазоспастической фазы, когда артерия полностью окклюзирована и трудно добиться полного устранения ишемических симптомов в кистях и стопах. Отслеживание пускового механизма начала заболевания может помочь в диагностике заболевания. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей может возникнуть после операции, травмы, длительного постельного режима у женщин после родов, инфекций нижних конечностей и злокачественных опухолей. Место возникновения боли в нижней конечности связано с местом тромбоза. Если начало тромбоза быстрое, с внезапным появлением выраженной тянущей и давящей боли в паховой области (бедренный треугольник), с последующим распространенным отеком нижних конечностей, то говорят о тромбозе подвздошно-бедренной вены. Если голень болезненна и отечна, то говорят о тромбозе нижней полой вены. В отличие от этого, начало тромбоза мышечного сплетения икры в большинстве случаев происходит незаметно, со слабым отеком и болью, и часто остается незамеченным. Окклюзионный артериосклероз — распространенное хроническое облитерирующее заболевание артерий конечностей в среднем и пожилом возрасте, являющееся местным проявлением системного атеросклероза конечностей. В последние годы, в связи с постоянным улучшением жизни людей и изменением структуры питания в Китае, употреблением слишком большого количества мяса и животных жиров, это заболевание становится все более распространенным, а возраст начала заболевания — ранним. Клинически часто можно встретить пациентов в возрасте около 40 лет с явными проявлениями ишемии конечностей, к которым следует относиться серьезно. В основном поражаются крупные и средние артерии, чаще всего аорта, общая подвздошная артерия, бедренная артерия, артерия N и т.д. Заболевание развивается во всех четырех конечностях, причем нижние конечности поражаются сильнее, а верхние — меньше. На ранних стадиях заболевания состояние стабильное, проявления ишемии конечностей не очевидны и часто игнорируются пациентами. Затем постепенно появляются похолодание, похолодание, онемение, боль, перемежающаяся хромота, стойкая бледность, пурпурность или цианотичность кожи и постепенно нарастающие изменения в виде дистрофии конечностей. В то же время болезнь часто осложняется гипертонией, ишемической болезнью сердца, диабетом и цереброваскулярными заболеваниями. Эти клинические особенности важны для окончательной диагностики заболевания, которое явно отличается от тромбоэмболического васкулита. Физикальное обследование включает: цвет и температуру кожи, измененную дистрофию, потовые волосы, рост ногтей на пальцах рук (ног), состояние мышц, узловатую эритему, отек конечностей, варикозное расширение вен, язвы и гангрену, пульсацию артерий и т.д., а также язык и пульс. Цвет и температура кожи Наблюдение за цветом и температурой кожи позволяет судить о кровообращении в конечности. Дистрофические изменения При хроническом облитерирующем заболевании артерий конечностей кожа сухая, тонкая, шелушащаяся и даже петехиальная и экхимотическая на конечностях из-за ишемии и застоя крови. Морщины на руках и ногах из-за рассасывания подкожной клетчатки. Состояние потовых волос и роста ногтей на ногах (пальцах) Из-за нарушения кровообращения в конечностях на стопах и голенях выпадают потовые волосы; рост ногтей на ногах (пальцах) замедлен, ногти на ногах (пальцах) сухие, толстые, деформированные, вдавленные или вросшие, подвержены ногтевому грибку, что может привести к изъязвлению или гангрене. Состояние мышц При хроническом облитерирующем заболевании артерий конечностей наблюдается различная степень атрофии мышц в пораженных конечностях из-за ишемии конечностей и снижения активности после болезни, чаще всего в голенях. Когда икроножные мышцы крайне атрофированы (кожа прикреплена к кости), трудно улучшить кровообращение в стопе, и при возникновении гангрены стопы обычно требуется ампутация. Erythema nodosum В начале или во время течения тромбо-окклюзивного васкулита, повторяющиеся эпизоды блуждающего поверхностного тромбофлебита стопы и голени, с покрасневшими узелками, бляшками и шнурами на коже, жжением и болезненным давлением. Следует тщательно дифференцировать это заболевание от узелкового васкулита, узловатой эритемы, склерозирующей эритемы и липофусциноза. Отек конечности Степень отека конечности при тромбозе глубоких вен нижней конечности зависит от места тромбоза. При тромбозе подвздошно-бедренной вены наблюдается распространенный отек и грубый отек всей нижней конечности с выраженным растяжением и нежностью. При тромбозе вены N лодыжка и нижняя часть икры отечны, полны и плотны с нежностью. Тромбоз мышечного сплетения икры с отеком и нежностью икроножного живота. Обширный и выраженный отек обеих нижних конечностей, отек поясницы и нижней части брюшной стенки и наличие расширенных поверхностных вен в нижней части брюшной стенки и промежности следует рассматривать как двусторонний тромбоз илеофеморальной вены или обструкцию нижней полой вены. Либо тромбоз мышечного сплетения икры с расширением тромба вверх, либо первичный тромбоз подвздошно-бедренной вены с расширением тромба вниз может вовлекать всю глубокую венозную систему нижних конечностей и относительно часто встречается в клинической практике. Если не начать лечение достаточно рано (в течение 7 дней после начала заболевания), повреждение клапанов глубоких вен и венозной стенки нижней конечности часто приводит к венозной недостаточности нижней конечности, оставляя конечность в нерабочем состоянии и затрудняя лечение. Острый тромбоз подвздошно-бедренной вены, если он сопровождается спазмом артерий конечности, сильной болью, сильным отеком, распространенным цианозом, кожными волдырями, похолоданием конечности, потерей артериальной пульсации, называется бедренным цианозом, или даже венозной гангреной. Такие заболевания, как варикозное расширение вен нижних конечностей и глубокая венозная недостаточность нижних конечностей, также часто ассоциируются с опухшими конечностями. Пациенты наблюдаются клинически с опухшими икрами, усталостью при ходьбе и отсутствием варикозного расширения вен, а при цветном ультразвуковом допплеровском исследовании подтверждается недостаточность клапанов глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и варикозное расширение вен нижних конечностей могут возникать в результате длительного застоя в нижних конечностях из-за затрудненного венозного возврата или обратного тока крови, что может вовлечь лимфатические сосуды и привести к возникновению лимфатического отека. Варикозное расширение вен конечностей Варикозное расширение вен нижних конечностей является распространенным клиническим проявлением многих заболеваний вен нижних конечностей: первичная недостаточность клапанов глубоких вен нижних конечностей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, обструкция нижней полой вены, синдром Бу-га, синдром сдавления подвздошных вен, синдром гипертрофии костей нижней конечности и врожденные венозные аномалии — все они могут быть вторичными по отношению к варикозному расширению вен нижних конечностей. Поэтому важно установить этиологический диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей. Нижние конечности должны быть полностью обнажены, как спереди, так и сзади, для выявления поражений подкожных и малых подкожных вен, с вниманием к коммуникантным венам. Язва и гангрена Хронические артериальные окклюзионные заболевания конечностей, вызванные тяжелой ишемией конечностей, часто приводят к язве или гангрене конечности, которая может распространяться на дорсальную сторону стопы и лодыжки, в большинстве случаев это сухая гангрена. Диабетическая гангрена — это влажная гангрена с более тяжелой вторичной инфекцией. При наличии язв и гангрены на кончиках пальцев или ладонях стоп, при хорошей пульсации артерий конечностей и отсутствии признаков ишемии следует рассмотреть врожденные пороки развития позвоночника, заболевания спинного мозга и т.д. Варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в поздних стадиях, вследствие разрушения клапанов глубоких вен и клапанов вен транспортных ветвей, гипертензии в венах нижних конечностей, стаза и гипоксии, дистрофических изменений кожи, фиброзного склероза кожи и подкожной клетчатки, гиперпигментации кожи и коричневатого цвета. В случае незначительной травмы возможно возникновение стазисных язв нижних конечностей, часто в определенных местах на нижней 1/3 внутренней и наружной икры (область лодыжки, у коммуникационных ветвей вен). Пульсация артерий При хронических окклюзионных заболеваниях артерий конечностей пальпация артерий является важным этапом обследования конечностей для определения наличия или отсутствия окклюзии артерий и более точного определения степени, протяженности и плоскости артериальной обструкции. Ослабленная или отсутствующая пульсация артерий конечностей является важным основанием для диагностики хронического окклюзионного заболевания артерий конечностей. Однако необходимо учитывать анатомические аномалии артерий конечностей. Примерно у 5-13% нормальных людей дорсальная педиальная и задняя большеберцовая артерии отсутствуют и не прощупываются, или пульсация слабая, но конечность не имеет признаков ишемии и не может рассматриваться как заболевание. В случае аортита и окклюзионного атеросклероза следует также обратить внимание на наличие сосудистых шумов в области шеи, живота и паха. Отсутствие пульса на верхних конечностях является клиническим проявлением аортита. В случае тромбоокклюзивного васкулита и окклюзионного артериосклероза бессудорожность может возникать и в верхних конечностях, наряду с другими проявлениями ишемии конечностей, и не может быть диагностирована просто как «бессудорожность». После сбора анамнеза и физикального обследования при необходимости и наличии оборудования можно провести вспомогательные тесты для облегчения диагностики, но для того, чтобы они имели ценность, их необходимо проанализировать и сравнить с клиническими данными. В настоящее время чрезмерное доверие врачей к определенным инструментам и пренебрежение подробным сбором анамнеза и тщательным физикальным обследованием являются основными причинами клинических ошибок в постановке диагноза и неправильного лечения. С быстрым развитием современной науки и техники, применение некоторых современных инструментов научного обследования, популяризация неинвазивных сосудистых тестов, ангиографии и т.д. имеют большое значение для ранней и локализованной диагностики заболеваний периферических сосудов. Например, ультразвуковое допплеровское исследование сосудов, фотоэлектрическое исследование объема конечности, рентгеновское исследование, электронная компьютерная томография, КТ-ангиография, субтракционная ангиография с ЧПУ, а также гемограмма конечности и исследование микроциркуляции и т.д. могут применяться в зависимости от условий выбора.