Как врач оценивает дифференцированный рак щитовидной железы и разрабатывает план лечения с учетом особенностей заболевания? Давайте рассмотрим опыт господина Ли.
У г-на Ли, 54 лет, во время медицинского осмотра в местной больнице месяц назад при ультразвуковом исследовании был обнаружен узел в правой щитовидной железе с оценкой по шкале TI-RADS 4B.
Связанное чтение.
Что означает «балл» в заключении УЗИ щитовидной железы?
Первый визит: консультация, физический осмотр, УЗИ шеи, тесты на функцию щитовидной железы
Господин Ли был первым пациентом нашей больницы. После подробного опроса врач провел пальпацию шеи и обнаружил в правой щитовидной железе пальпируемую шишку размером около 1,5 см, твердой консистенции, которая при глотании двигалась вверх и вниз. Врач осторожно спросил, были ли у него такие симптомы, как боль в шее, охриплость, одышка, дисфагия, потливость и потеря веса, панические атаки, тремор рук, лихорадка и сердцебиение и т.д., которые он отрицал.
Амбулаторный врач назначил УЗИ шеи и тест на функцию щитовидной железы и велел г-ну Ли снова посетить его, когда обследование будет завершено.
УЗИ показало наличие правого центрального дорсального узла щитовидной железы размером 17*18 мм с оценкой по шкале TI-RADS 4C, который был признан злокачественным. В левой щитовидной железе, двусторонних шейных и надключичных областях значительных отклонений не обнаружено.
Тесты на функцию щитовидной железы показали, что все показатели были в пределах нормы.
Повторный визит: тонкоигольная аспирация и расширенная КТ шеи
При повторном посещении врач назначил тонкоигольную аспирацию щитовидной железы и расширенную компьютерную томографию шеи, основываясь на истории болезни и результатах обследования.
Игольчатая аспирация выявила правосторонний узел щитовидной железы, папиллярный рак щитовидной железы и мутацию гена BRAF.
Расширенная КТ шеи показала слегка гиподенсивный узел в правой нижней и средней части щитовидной железы с границей 18*14 мм и без явных увеличенных лимфатических узлов по обе стороны шеи.
Показания врача.
Клинический диагноз рака щитовидной железы основывается на клинических симптомах и признаках, лабораторных анализах, визуализации и патологоанатомическом исследовании. У г-на Ли не было никаких клинических симптомов, а при первичном посещении было проведено только одно УЗИ при физическом обследовании, поэтому врач уточнил анализы при двух его посещениях нашей больницы. Ниже вы можете посмотреть, что именно делает каждый тест.
Связанное чтение.
Подводя итоги: «арсенал» врача для диагностики рака щитовидной железы
Вы также можете задаться вопросом, почему градация УЗИ при физическом осмотре и последующем УЗИ отличается. Это связано с субъективным характером результатов УЗИ и разным опытом врачей, которые могут прийти к разным результатам. Вам рекомендуется обратиться в обычную специализированную больницу.
Операция: радикальная тиреоидэктомия правой стороны
После этого господин Ли был госпитализирован. После завершения предоперационных исследований ему была проведена радикальная резекция правой доли щитовидной железы + перешейка + иссечение лимфатических узлов правой центральной области под общей анестезией.
Узелок правой щитовидной железы размером около 2 см был твердым, неправильной формы, без явной оболочки и без явных спаек с окружающими тканями. В центральной области было несколько увеличенных лимфатических узлов размером примерно 0,8-1 см.
Послеоперационная парафиновая патология показала папиллярную карциному правой щитовидной железы, классического размера, 1,8*1,6 см, без инвазии оболочек, нервов и сосудов. Метастазы были обнаружены в лимфатических узлах в центральной области (3/6, что означает, что 6 лимфатических узлов были очищены, а метастатический рак был обнаружен в 3 из них).
На 2-й день после операции г-н Ли мог нормально есть без каких-либо неприятных ощущений, таких как охриплость, затрудненное глотание, захлебывание водой, онемение рук и ног; шейный дренаж был прозрачным, небольшим и светло-кровавого цвета.
На 3-й день после операции шейный дренаж был удален, и он был выписан из больницы.
Показания врача.
Лечение дифференцированного рака щитовидной железы в основном хирургическое. Согласно последним международным критериям стадирования, любой человек в возрасте до 55 лет без отдаленных метастазов, независимо от размера и инвазии первичной опухоли щитовидной железы и независимо от количества метастазов в лимфатических узлах шеи, считается больным с I стадией. Это относится и к г-ну Ли.
Поэтому при I стадии существуют различные варианты хирургического лечения, начиная от односторонней лобэктомии + перешеек + иссечение лимфатических узлов в центральной области до тотальной тиреоидэктомии + двустороннее иссечение боковых шейных лимфатических узлов. Точная хирургическая процедура также будет зависеть от предоперационных исследований.
После выписки: терапия, направленная на подавление ТТГ
Г-н Ли принимает 50 мкг эвгенола (левотироксина) перорально каждое утро натощак.
Советы врача.
Основными вспомогательными методами лечения дифференцированного рака щитовидной железы после операции являются супрессивная терапия TSH (тиреотропин, тиреоидстимулирующий гормон) и терапия радиоактивным йодом (RAI).
Терапия, подавляющая ТТГ, также известная как эндокринная терапия, является «обязательной» для всех пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы и часто сохраняется пожизненно. Цель — восполнить запасы гормонов щитовидной железы и подавить уровень TSH, чтобы снизить риск рецидива. Распространенным препаратом, используемым в Китае, являются таблетки левотироксина натрия (торговые названия: Эутироксин, Райтис).
Лечение RAI показано только части пациентов, перенесших тотальную тиреоидэктомию. Послеоперационное лечение RAI обычно рекомендуется пациентам с высоким риском рецидива. Решение врача будет основано на сочетании размера опухоли, патологического подтипа, наличия мутации гена BRAF, роста опухоли и количества метастазов в лимфатических узлах.
Единственным целевым препаратом для дифференцированного рака щитовидной железы в Китае является сорафениб (торговое название: доксорубицин), который показан при местно-рецидивирующем или метастатическом, прогрессирующем раке щитовидной железы, рефрактерном к RAI. Пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы I стадии не нуждаются в целевой терапии после операции.
Связанное чтение.
Какие пациенты склонны к рецидивам после операции?
Последующие действия
Через три месяца после операции г-н Ли пришел в клинику на повторный прием. УЗИ показало, что правая часть щитовидной железы была удалена, а в левой части щитовидной железы или двусторонней шее не было никаких отклонений. Послеоперационная функция щитовидной железы была в пределах нормы.
Врач сообщил г-ну Ли, что корректировка лекарств или другое лечение не требуется, и что он будет повторно наблюдаться через 3 месяца.
Показания врача.
Последующее наблюдение особенно важно в связи с хорошим исходом дифференцированного рака щитовидной железы и длительной послеоперационной выживаемостью пациента.
Целями последующих визитов являются.
1) для поддержания стабильного уровня гормонов щитовидной железы во время проведения супрессивной терапии TSH и для обеспечения качества жизни после операции
2) Раннее выявление местных рецидивирующих метастазов в шее.
3) Раннее выявление системных метастазов.
Обычно пациенты должны проходить УЗИ шеи и тестирование функции щитовидной железы каждые 3 месяца в течение первого года после операции, а частота последующего наблюдения определяется результатами тестов. Если состояние пациента стабильно в долгосрочной перспективе, следует проводить УЗИ шеи и функциональные тесты щитовидной железы не реже одного раза в год, а рентгенографию грудной клетки — каждые 2 года.
Заключение
Прочитав случай г-на Ли, вы должны лучше понять, как лечится дифференцированный рак щитовидной железы I стадии и что думает об этом врач. Рак щитовидной железы на ранней стадии имеет хороший исход, и при активном лечении и тщательном наблюдении вы сможете жить счастливой жизнью обычного человека.
Отказ от ответственности.
Данный случай не представляет собой решение о лечении «аналогичного пациента», поскольку состояние и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть индивидуальным. Пожалуйста, обратитесь за профессиональным советом к своему врачу относительно вашего конкретного плана лечения.
Соавтор — д-р Ху Цзяцян, Онкологическая больница, Университет Фудань